夏嘉鼎，蘇 震，段立娟，張 坤，滑立偉

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北 承德 067000)

·論著·

早期液體復蘇對膿毒性休克患者左心室舒張功能的影響

夏嘉鼎，蘇 震，段立娟，張 坤，滑立偉*

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北 承德 067000)

目的觀察并探討早期液體復蘇對膿毒性休克患者左心室舒張功能的影響。方法選擇左心室舒張功能障礙的膿毒性休克患者45例，對患者進行早期液體復蘇，6 h后將達到復蘇目標[中心靜脈壓8～12 mmHg(機械通氣下12～15 mmHg)、平均動脈壓≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1、中心靜脈氧飽和度≥70%]者納入觀察組(31例)，未達標患者納入對照組(14例)。應用床邊超聲測量患者二尖瓣舒張早期峰流速與二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度比值(E/e′)作為評估左心室舒張超聲指標，同時觀察心肌損傷標記物肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)及N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平變化。結(jié)果觀察組機械通氣時間、住重癥醫(yī)學科時間均較對照組明顯縮短(P<0.05)；觀察組多器官功能障礙綜合征發(fā)生率及28 d病死率顯著降低(P<0.05)。與液體復蘇前比較，觀察組在復蘇后6 h E/e′、NT-proBNP明顯下降(P<0.05)；觀察組復蘇后E/e′、cTnI及NT-proBNP均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論膿毒性休克患者經(jīng)早期液體復蘇可顯著改善左心室舒張功能，減輕心肌損傷，改善預后。

休克，膿毒性；液體復蘇；左心室舒張功能；心肌損傷

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應綜合征，可進展為嚴重膿毒癥和膿毒性休克，盡管抗感染治療和器官功能支持技術取得長足進步，病死率有逐年降低的趨勢，但仍高達30%～70%[1]。膿毒性休克常引起組織器官功能障礙，心肌損傷導致的心臟功能障礙是其最嚴重的并發(fā)癥之一。近年來膿毒性休克導致心臟舒張功能障礙的研究受到關注。左心室舒張功能障礙是膿毒性休克患者死亡的獨立危險因素[2]，改善膿毒性休克患者左心室舒張功能，可減輕臨床癥狀并降低病死率。作為治療膿毒性休克的重要手段，早期充分的液體復蘇可降低膿毒性休克患者短期病死率，改善預后[3]。對于存在心功能障礙的膿毒性休克患者，起病早期實施充足的液體復蘇可增加患者心臟前負荷，通過左心室代償性擴張增加心排出量。近期一項針對膿毒癥患者液體反應性的研究表明，充足的液體輸注可顯著增加心肌松弛度，特別是輸注前就已經(jīng)存在心臟舒張功能障礙的患者[4]。但早期液體復蘇是否能夠影響膿毒性休克患者左心室舒張功能，減輕心肌損傷，進而改善預后，目前仍少見報道。本研究對膿毒性休克患者進行早期液體復蘇，觀察復蘇前后左心室舒張功能指標及心肌損傷標記物變化，旨在為臨床制定合理治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年10月—2016年10月我院重癥醫(yī)學科(intensivecareunit,ICU)收治的左心室舒張功能障礙的膿毒性休克患者45例。所有研究對象在進行病因處理、抗感染、留取病原學標本、監(jiān)測血流動力學變化、監(jiān)測血乳酸及中心靜脈氧飽和度等同時按照早期目標導向治療(earlygoaldirecttherapy,EGDT)策略在膿毒性休克發(fā)生6h內(nèi)給予輸注晶體液(包括生理鹽水或平衡鹽溶液)。復蘇目標參數(shù)包括：中心靜脈壓(centralvenouspressure，CVP)8～12mmHg(機械通氣下CVP12～15mmHg)；平均動脈壓(meanarterialpressure,MAP)≥65mmHg；尿量≥0.5mL·kg-1·h-1；中心靜脈氧飽和度(centralvenousoxygensaturation,ScVO2)≥70%。將達到EGDT復蘇目標患者納入觀察組(31例)，男性 16例，女性15例，年齡34～72歲，平均(58.7±10.9)歲，急性生理與慢性健康Ⅱ(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ,APACHE-Ⅱ)評分(23.5±9.5)分，序貫器官衰竭估計(sequentialorganfailureassessment,SOFA)評分(7.4±4.1)分；未達標患者納入對照組(14例)，男性7例，女性7例，年齡40～77歲，平均(61.6±10.7)歲，APACHE-Ⅱ評分(21.8±8.9)分，SOFA評分(7.8±4.9)分。2組性別、年齡、APACHE-Ⅱ評分和SOFA評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

研究方案經(jīng)承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選者或其代理人簽署知情同意書。

1.2 診斷標準和排除標準 膿毒性休克診斷標準參照“拯救膿毒癥運動(survivingsepsiscampaign，SSC)”：2012年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南[5]。研究對象符合郭繼鴻[6]提出的左心室舒張功能障礙的診斷標準：左心室射血分數(shù)(leftventricalejectionfraction,LVEF)>50%，二尖瓣舒張早期峰流速與二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度比值(E/e′)>15[如E/e′為8～15，還需滿足二尖瓣舒張早期充盈峰E峰流速/舒張晚期充盈峰A峰流速(E/A)<1及N末端腦鈉肽前體(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP)>220μg/L]。排除標準：年齡<18歲；惡性心律失常、先天性心臟病、重度心臟瓣膜病等可能嚴重影響心臟超聲指標準確評估的患者；嚴重心臟收縮功能障礙患者；腫瘤或自身免疫性疾病患者；嚴重肝腎功能不全患者。

1.3 心臟超聲檢查 經(jīng)同一位具有重癥超聲專業(yè)資質(zhì)的ICU醫(yī)師應用索諾聲(Sonosite)床邊超聲儀選取頻率為1.5～4MHz的相控陣探頭，于標準心尖四腔切面取二尖瓣瓣尖測血流速度頻譜，測定二尖瓣舒張早期峰流速(E)和舒張晚期峰流速(A)；在心尖四腔切面二尖瓣環(huán)室間隔和側(cè)壁啟用組織多普勒成像模式，測定二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度(e′)；計算E/e′、E/A；應用M型超聲心動圖測定LVEF。同一時間點連續(xù)測定3次數(shù)據(jù)后取平均值。

1.4 觀察指標 制定統(tǒng)一的臨床病例觀察表，記錄患者基礎疾病、感染部位、液體出入量、住ICU時間、機械通氣時間、多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)發(fā)生率及28d病死率等臨床資料；記錄APACHE-Ⅱ和SOFA評分；于液體復蘇前及復蘇后6h檢測心肌損傷標記物肌鈣蛋白I(cardiactroponinI，cTnI)、NT-proBNP水平。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 液體復蘇后目標參數(shù)比較 觀察組液體復蘇后MAP、CVP、ScVO2、6h液體輸注量、尿量均明顯高于對照組(P<0.05)，血乳酸明顯低于對照組(P<0.05)；2組體溫、呼吸、心率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)體溫(℃)呼吸(次/min)心率(次/min)MAP(mmHg)CVP(mmHg)觀察組3137.8±0.920.6±5.796.7±17.577.1±12.811.8±7.8對照組1438.0±1.223.4±5.4100.1±14.864.4±6.77.8±2.2t0.6241.5860.6373.4916.821P0.5360.1200.5280.0000.000組別例數(shù)ScVO2(%)6h液體輸注量(mL)尿量(mL·kg-1·h-1)血乳酸(mmol/L)觀察組3170.4±9.21820.5±489.90.78±0.072.5±1.4對照組1464.8±6.31141.5±311.10.55±0.164.2±1.8t2.0734.7536.5583.532P0.0440.0000.0000.000

2.2 預后指標比較 觀察組機械通氣時間、住ICU時間均較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組MODS發(fā)生率和28 d病死率較對照組顯著下降(P<0.05)。見表2。

2.3 左心室舒張功能和心肌標記物比較 2組液體復蘇前E/e′、cTnI和NT-proBNP差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與復蘇前比較，觀察組復蘇后6 h E/e′、NT-proBNP明顯下降(P<0.05)，對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組復蘇后E/e′、cTnI及NT-proBNP均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)機械通氣時間(x-±s,d)住ICU時間(x-±s,d)MODS發(fā)生(例數(shù),%)28d死亡(例數(shù),%)觀察組316.3±3.47.7±3.69(29.0)8(25.8)對照組149.5±4.410.5±4.67(50.0)6(42.9)t/χ22.6782.2582.6382.593P0.0120.0290.0340.037

組別例數(shù)E/e'復蘇前復蘇后cTnI(μg/L)復蘇前復蘇后NT-proBNP(μg/L)復蘇前復蘇后觀察組3110.1±2.88.2±1.8*0.76±0.710.67±0.441176.45±633.80841.39±404.75*對照組1410.7±2.79.9±2.0 0.83±0.590.98±0.481277.14±460.071307.86±530.82 t0.6622.8930.3222.1580.5333.243P0.5110.0060.7490.0370.5970.002

*P<0.05與復蘇前比較(配對t檢驗)

3 討 論

膿毒性休克以全身性感染導致器官功能障礙為特征。心臟是早期最易遭受打擊的臟器之一，心功能不全導致臨床結(jié)局更加惡化，死亡風險明顯增高。一項回顧性隊列研究顯示，在106例膿毒癥患者中，左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙及右心功能障礙所占比例分別為39例(36.8%)、29例(27.4%)和33例(31.1%)，舒張功能障礙所占比例最高[7]。左心室舒張功能障礙是指心臟舒張期時心肌松弛及左心室充盈出現(xiàn)異常，在膿毒癥起病初期即可發(fā)生，早于收縮功能受損[8]。其與膿毒癥病死率密切相關，能夠預測膿毒癥患者死亡風險，目前已受到臨床高度重視[2]。二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度可用來評估心臟的松弛程度，測定E/e′相對不受容量負荷狀態(tài)的影響，在心室充盈發(fā)生急性變化時也可較為準確地反映舒張功能[6，9]。隨著舒張功能障礙程度的加重，E/e′呈穩(wěn)定性升高。本研究中將E/e′作為評估左心室舒張功能的主要手段，一定程度上避免了左心室快速充盈、心肌松弛狀態(tài)變化及瓣膜反流等干擾因素，較傳統(tǒng)的E/A更為穩(wěn)定可靠，提高了評估的精準性。

有效循環(huán)容量不足及炎癥因子的大量釋放是膿毒性休克早期心臟舒張功能受損的重要原因，而舒張功能嚴重受損亦可影響心室的擴張以及對液體復蘇后需要上升的每搏排出量[10]。EGDT是膿毒性休克的有效治療策略，本研究在EGDT指導下對存在左心室舒張功能障礙的膿毒性休克患者進行早期液體復蘇，結(jié)果患者在復蘇后 E/e′出現(xiàn)不同程度的降低，表明左心室舒張功能障礙有所改善，觀察組表現(xiàn)更為明顯。這與Mahjoub等[4]對需要機械通氣的膿毒癥患者給予液體復蘇及器官功能支持治療后，觀察到存在心臟舒張功能障礙患者臨床癥狀明顯改善的報道結(jié)果相近。證實膿毒性休克患者左心室舒張功能障礙具有可逆性，早期實施有效液體復蘇可改善左心室舒張功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在進行充分液體復蘇后E/e′水平明顯低于對照組，表明充足液體輸注對左心室舒張功能改善更為顯著；此外，觀察組機械通氣時間、住ICU時間均較對照組縮短，MODS發(fā)生率及28 d病死率也明顯下降。有研究表明嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者液體復蘇不充分會導致心臟舒張功能障礙惡化[11]。分析原因：進行充分液體輸注使心臟負荷處于理想狀態(tài)，能夠增加心肌松弛，改善心室順應性，增加心排出量，提高組織器官灌注糾正休克狀態(tài)，從而影響臨床結(jié)局和預后。結(jié)合他人及本研究結(jié)果，有理由相信對于存在左心室舒張功能不全同時具有良好液體反應性的膿毒性休克患者，充分的液體復蘇可改善心臟舒張功能和預后，提升休克救治效果，降低病死率。

本研究還對患者心肌損傷標記物進行了觀察。膿毒癥患者起病初期即存在心肌損傷，進而出現(xiàn)心肌抑制并發(fā)展為心功能不全[12]。cTnI在膿毒癥早期普遍升高，是影響危重患者死亡的獨立危險因素[13]。其升高水平與心臟舒張功能障礙呈正相關[14]。機制可能與膿毒癥導致血流動力學不穩(wěn)定、心肌細胞氧供需失衡及左心室充盈壓增高有關[15]。NT-proBNP分泌受心臟前后負荷影響，當心肌損傷及心肌抑制發(fā)生后，左心室充盈壓及室壁張力增高，NT-proBNP合成及釋放迅速增加[16]。循環(huán)中NT-proBNP與左心室舒張功能密切相關，左心室舒張功能受損越嚴重，其升高越明顯[17]。有文獻報道膿毒性休克患者經(jīng)EGDT策略治療后cTnI及NT-proBNP顯著降低，表明液體復蘇對心肌損傷有保護作用[18]。本研究觀察組經(jīng)液體復蘇后E/e′下降，cTnI及NT-proBNP水平也較復蘇前降低，證實心肌損傷標記物水平與左心室舒張功能存在一定程度的相關性；且觀察組復蘇后cTnI及NT-proBNP顯著低于對照組，提示充分液體復蘇能夠減輕心肌損傷，改善心肌抑制。

綜上所述，針對心臟舒張功能受損的膿毒性休克患者采取早期充分液體復蘇，可以改善左心室舒張功能，減輕心肌損傷，改善臨床狀況和預后。

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(本文編輯：許卓文)

Effects of early fluid resuscitation on left ventricular diastolic function in patients with septic shock

XIA Jia-ding, SU Zhen, DUAN Li-juan, ZHANG Kun, HUA Li-wei*

(DepartmentofIntensiveCareUnit,AffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiProvince,Chengde067000,China)

ObjectiveToobserveandtoexploreeffectsofearlyfluidresuscitationonleftventriculardiastolicfunctioninpatientswithsepticshock.MethodsForty-fivesepticshockpatientswithleftventriculardiastolicdysfunctionwerechosen.Patientswhoachievedtheresuscitationgoals(centralvenouspressure8-12mmHg,or12-15mmHgduringmechanicalventilation,meanarterialpressure≥65mmHg,urinevolume≥0.5mL·kg-1·h-1,centralvenousoxygensaturation≥70%after6hourstreatmentofearlyfluidresuscitation)wereassignedintoobservationgroup(31cases).Patientswhodidnotachievetheresuscitationgoalswereassignedintocontrolgroup(14cases).Astheevaluationindexofleftventriculardiastolicfunction,theratioofearlydiastolicmitralinflowvelocitytoearlydiastolicmitralannulusvelocity(E/e′)wasobservedbybedsideultrasound.Meanwhile,themyocardialinjurymarkersincludingcardiactroponinI(cTnI)andN-terminalpro-brainnatriureticpeptide(NT-proBNP)wereobserved.ResultsThedurationofmechanicalventilationandlengthofstayinintensivecareunitweresignificantlyshorterinobservationgroupcomparedwithcontrolgroup,meanwhiletheincidenceofmultipleorgandysfunctionsyndromeand28day-mortalityweredecreasedsignificantly(P<0.05).E/e′andNT-proBNPinobservationgroupweredecreasedremarkablyafterfluidresuscitation(P<0.05).E/e′,cTnIandNT-proBNPweresignificantlylowerinobservationgroupcomparedwithcontrolgroup(P<0.05).ConclusionLeftventriculardiastolicdysfunctioncouldbeimprovedevidentlythroughearlyfluidresuscitation.Effectofmyocardialinjurywasrelievedandprognosiswasimprovedinpatientswithsepticshock.

shock,septic;fluidresuscitation;leftventriculardiastolicfunction;myocardialinjury

2017-01-16；

2017-02-14

河北省科技支撐計劃項目(152777205)

夏嘉鼎(1983-)，男，河北承德人，承德醫(yī)學院附屬

R631.4

A

1007-3205(2017)09-1015-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.006

醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事重癥醫(yī)學研究。

*通訊作者。E-mial:hualw@sohu.com