邱 龍，趙 松，朱登彥，趙 佳，原鋒鋒，李向楠

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

食管癌術(shù)后吻合口瘺感染患者病原菌分布及其耐藥性

邱 龍，趙 松，朱登彥，趙 佳，原鋒鋒，李向楠

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

目的了解食管癌術(shù)后吻合口瘺感染患者病原菌分布及其耐藥情況，為臨床診療提供依據(jù)。方法回顧性分析2012年1月—2015年12月某院收治的食管癌術(shù)后吻合口瘺患者的微生物培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果4年間行食管癌根治術(shù)患者1 986例，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺148例，104例微生物培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為70.27%。共分離病原菌197株，其中胸內(nèi)吻合口瘺52株(占26.40%)，頸部吻合口瘺145株(占73.60%)；革蘭陰性菌127株(占64.47%)，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主，革蘭陽(yáng)性菌62株(占31.47%)，以金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、草綠色鏈球菌為主,真菌8株(占4.06%)；混合菌感染者49例(47.12%)。革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南耐藥率在17.86%～47.62%,對(duì)多粘菌素B耐藥率為0，其中銅綠假單胞菌對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均<50%，肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林、氨曲南耐藥率均>70%，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分抗菌藥物耐藥率>50.00%;革蘭陽(yáng)性菌對(duì)克林霉素、四環(huán)素耐藥率均>50.00%，對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧耐藥率均為0，其中金黃色葡糖球菌對(duì)青霉素、苯唑西林、環(huán)丙沙星耐藥率均>60%，腸球菌屬對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普汀耐藥率為100.00%。結(jié)論食管癌術(shù)后吻合口瘺合并感染影響患者的預(yù)后，定期對(duì)病原菌分布及其耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，為最初經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)，有利于早期治療及合理應(yīng)用抗菌藥物。

食管癌； 吻合口瘺； 感染； 病原菌； 耐藥性； 抗藥性，微生物

[Chin J Infect Control，2017，16(9)：833-836]

我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，食管癌發(fā)病率居各類惡性腫瘤第5位，死亡率居各類惡性腫瘤第4位，手術(shù)是治療食管癌的主要方法[1]。吻合口瘺是食管癌根治術(shù)后最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[2]。吻合口瘺后，胃內(nèi)容物持續(xù)外滲污染和腐蝕周圍組織，感染不可避免，而感染又進(jìn)一步加重吻合口瘺，及時(shí)控制感染有利于瘺口的愈合及改善患者的預(yù)后。本文通過(guò)對(duì)我院食管癌患者術(shù)后吻合口瘺感染者的病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行分析，為臨床診療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科2012年1月—2015年12月行食管癌根治術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合吻合口瘺的診斷[3]；(2)微生物培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集食管癌術(shù)后吻合口瘺患者傷口分泌物、胸腔引流液、縱膈引流液、痰、血微生物培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，剔除已確認(rèn)為污染菌者，同一標(biāo)本培養(yǎng)出相同病原菌時(shí)，取第一次培養(yǎng)結(jié)果。

1.2.2 菌種鑒定與藥敏試驗(yàn) 菌種鑒定與藥敏試驗(yàn)均采用法國(guó)生物梅里埃公司提供的全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀VITEKⅡ，鑒定卡和藥敏卡均由法國(guó)生物梅里埃公司提供，細(xì)菌鑒定到種。質(zhì)控菌株由河南省衛(wèi)生廳臨床檢驗(yàn)中心提供。按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2015年標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 2012年1月—2015年12月行食管癌根治術(shù)患者1 986例，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺148例，吻合口瘺發(fā)生率7.45%，104例微生物培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，陽(yáng)性率70.27%。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的104例患者中，胸內(nèi)吻合口瘺28例(占26.92%)，頸部吻合口瘺76例(占73.08%)，男性83例，女性21例，年齡47～79歲，平均年齡(64.29±7.37)歲。

2.2 病原菌分布 共分離病原菌197株，其中胸內(nèi)吻合口瘺分離病原菌52株(占26.40%)，頸部吻合口瘺分離病原菌145株(占73.60%)。病原菌標(biāo)本來(lái)源：傷口分泌物37株(占18.78%)，縱膈引流液63株(占31.98%)，胸腔引流液25株(占12.69%)，痰61株(占30.97%)，血11株(占5.58%)。革蘭陰性菌127株(占64.47%)，革蘭陽(yáng)性菌62株(占31.47%)，真菌8株(占4.06%)。胸內(nèi)吻合口瘺感染者以肺炎克雷伯菌最常見(jiàn)，頸部吻合口瘺感染者以銅綠假單胞菌最常見(jiàn)。見(jiàn)表1。

2.3 復(fù)數(shù)菌感染情況 104例培養(yǎng)陽(yáng)性患者中，復(fù)數(shù)菌感染49例，復(fù)數(shù)菌感染率為47.12%；其中二重感染者26例(53.06%)，三重感染者11例(22.45%)，四重感染者5例(10.20%)，五重感染者5例(10.20%)，六重感染者2例(4.08%)。二重感染中，2種革蘭陰性菌合并感染者9例，革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌合并感染者12例，革蘭陰性菌與真菌合并感染者2例，2種革蘭陽(yáng)性菌合并感染者2例，革蘭陽(yáng)性菌與真菌合并感染者1例；三重感染中，3種革蘭陰性菌合并感染者5例，2種革蘭陰性菌與1種革蘭陽(yáng)性菌合并感染者5例，1種革蘭陰性菌、1種革蘭陽(yáng)性菌與1種真菌合并感染者1例；四重感染中，3種革蘭陰性菌與1種革蘭陽(yáng)性菌合并感染者2例，2種革蘭陰性菌與2種革蘭陽(yáng)性菌合并感染者1例，1種革蘭陰性菌與3種革蘭陽(yáng)性菌合并感染者1例，2種革蘭陰性菌、1種革蘭陽(yáng)性菌與1種真菌合并感染者1例；五重感染中，4種革蘭陰性菌與1種革蘭陽(yáng)性菌合并感染者1例，3種革蘭陰性菌與2種革蘭陽(yáng)性菌合并感染者2例，3種革蘭陰性菌、1種革蘭陽(yáng)性菌與1種真菌合并感染者1例，4種革蘭陰性菌與1種真菌合并感染者1例；六重感染中，4種革蘭陰性菌、1種革蘭陽(yáng)性菌與1種真菌合并感染者1例，2種革蘭陰性菌與4種革蘭陽(yáng)性菌合并感染者1例。

表1食管癌根治術(shù)后吻合口瘺患者病原菌分布及構(gòu)成

Table1Distribution and constitute of pathogens from patients with anastomotic fistula after esophageal cancer surgery

病原菌胸內(nèi)吻合口瘺株數(shù)構(gòu)成比(%)頸部吻合口瘺株數(shù)構(gòu)成比(%)合計(jì)株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陰性菌3216．259548．2212764．47 銅綠假單胞菌63．053115．733718．78 肺炎克雷伯菌105．08189．142814．21 鮑曼不動(dòng)桿菌31．52189．142110．66 大腸埃希菌63．0563．05126．09 奇異變形桿菌10．5152．5463．05 陰溝腸桿菌31．5221．0252．54 其他革蘭陰性菌31．52157．61189．14革蘭陽(yáng)性菌2010．154221．326231．47 金黃色葡萄球菌52．54136．60189．14 腸球菌屬31．5252．5484．06 草綠色鏈球菌21．0231．5252．54 產(chǎn)色葡萄球菌10．5121．0231．52 其他革蘭陽(yáng)性菌94．56199．642814．21真菌00．0084．0684．06 白假絲酵母菌00．0073．5573．55 熱帶假絲酵母菌00．0010．5110．51合計(jì)5226．4014573．60197100．00

2.4 革蘭陰性菌的耐藥性 革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南的耐藥率在17.86%～47.62%，對(duì)多粘菌素B的耐藥率為0；其中銅綠假單胞菌耐藥性較低(<50%)，肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林、氨曲南表現(xiàn)出較高的耐藥率(>70%)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分抗菌藥物均表現(xiàn)出較高的耐藥性。見(jiàn)表2。

2.5 革蘭陽(yáng)性菌的耐藥性 金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、草綠色鏈球菌對(duì)克林霉素、四環(huán)素均表現(xiàn)出較高的耐藥性(55.56%～100.00%)，對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧的耐藥率均為0；其中金黃色葡糖球菌對(duì)青霉素、苯唑西林、環(huán)丙沙星表現(xiàn)出較高的耐藥性(>60%)，腸球菌屬對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普汀耐藥率為100.00%。

表2主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

Table2Antimicrobial resistance of the main gram-negative bacteria

抗菌藥物銅綠假單胞菌(n=37)株數(shù)耐藥率(%)肺炎克雷伯菌(n=28)株數(shù)耐藥率(%)鮑曼不動(dòng)桿菌(n=21)株數(shù)耐藥率(%)哌拉西林1437．842692．861676．19哌拉西林/他唑巴坦1027．03932．141257．14頭孢他啶1129．731035．711676．19頭孢曲松--2175．00--頭孢吡肟821．62621．431257．14頭孢哌酮/舒巴坦821．62517．861047．62氨曲南1745．952071．43--亞胺培南821．62517．861047．62阿米卡星821．62621．43942．86慶大霉素1232．431035．711361．90左氧氟沙星1437．84932．141047．62環(huán)丙沙星1232．431242．861885．71多粘菌素B00．0000．0000．00

-：為天然耐藥

3 討論

食管癌是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)是食管癌發(fā)病率和病死率最高的國(guó)家[4]。手術(shù)切除仍然是目前食管癌的首選治療方法，由于食管解剖位置的特殊性，食管癌切除手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高[5]。吻合口瘺是食管癌根治術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是手術(shù)死亡的主要原因[6]。吻合口瘺后，胃內(nèi)容物持續(xù)外滲污染和腐蝕周圍組織，極易合并感染，感染亦會(huì)加重吻合口瘺，二者相互作用，使患者的住院天數(shù)延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，影響疾病的預(yù)后。早診斷、早治療是提高治愈成功率的關(guān)鍵，因此了解感染患者的病原菌分布及其耐藥性特點(diǎn)具有重要的臨床意義。

隨著外科診療技術(shù)的進(jìn)步和吻合技術(shù)的改進(jìn)，吻合口瘺的發(fā)生率明顯下降，但仍在3%～5%，而病死率可高達(dá)40%[7]。本研究結(jié)果顯示，吻合口瘺發(fā)生率為7.45%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與近年來(lái)我科多采用頸部吻合有關(guān)。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，食管癌術(shù)后感染病原菌以革蘭陰性菌為主，與本研究結(jié)果一致。197株病原菌中革蘭陰性菌占64.47%，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌為主，與趙光磊等[9]的研究基本一致；胸內(nèi)吻合口瘺感染的病原菌分布有所不同，以肺炎克雷伯菌最常見(jiàn)，與胸內(nèi)吻合口瘺多合并嚴(yán)重肺部感染有關(guān)；革蘭陽(yáng)性菌占31.47%，以金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、草綠色鏈球菌為主；真菌檢出率最低，占4.06%。在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，我們要首選針對(duì)革蘭陰性菌的抗菌藥物，治療效果欠佳時(shí)，再考慮選用抗革蘭陽(yáng)性菌的抗菌藥物。

本研究104例患者共培養(yǎng)病原菌197株，復(fù)數(shù)菌感染率為47.12%，與王文生等[10]的報(bào)道一致，其中以合并革蘭陰性菌的復(fù)數(shù)菌感染模式最多見(jiàn)。吻合口瘺后，患者不能正常進(jìn)食，腸道正常菌群失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)狀況差、抵抗力明顯下降，導(dǎo)致條件性感染大大增加；廣譜抗菌藥物或多種抗生素的聯(lián)合使用導(dǎo)致二重感染率明顯增加。術(shù)后早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，降低使用抗菌藥物的級(jí)別，縮短藥物的使用時(shí)間，是減少?gòu)?fù)數(shù)菌感染的有效措施。本研究微生物培養(yǎng)陽(yáng)性率為70.27%，陽(yáng)性率相對(duì)較低，與培養(yǎng)不及時(shí)，培養(yǎng)次數(shù)少有關(guān)?？v膈引流液和痰標(biāo)本的陽(yáng)性檢出率較高，出現(xiàn)吻合口瘺后應(yīng)作為首選培養(yǎng)標(biāo)本。

本研究中肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢曲松的耐藥率高于郭世輝等[11]的報(bào)道結(jié)果。銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為21.62%、17.86%、47.62%，高于陳肖華等[12]的報(bào)道，應(yīng)引起重視。在藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告出來(lái)之前，可經(jīng)驗(yàn)性使用耐藥率較低的藥物。銅綠假單胞菌對(duì)大多抗菌藥物的耐藥率均較低，肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林、氨曲南表現(xiàn)出較高的耐藥率，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗菌藥物表現(xiàn)出較高耐藥率，臨床應(yīng)根據(jù)不同病原菌的特點(diǎn)選擇不同的抗菌藥物。目前，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)多粘菌素B耐藥的革蘭陰性菌，與賀毅等[13]報(bào)道一致。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、苯唑西林、環(huán)丙沙星、克林霉素、四環(huán)素均表現(xiàn)出較高的耐藥率，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的耐藥率為0，與謝朝云等[14]的調(diào)查結(jié)果一致。腸球菌屬及草綠色鏈球菌對(duì)青霉素表現(xiàn)出較低的耐藥性，治療時(shí)可作為首選用藥。

綜上所述，食管癌術(shù)后吻合口瘺合并感染會(huì)使治療變得困難，患者住院天數(shù)延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，同時(shí)也會(huì)增加患者的痛苦及影響預(yù)后。早期應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查進(jìn)行診斷和治療，然后通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥；定期對(duì)病原菌分布及其耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可為最初經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物提供依據(jù)，能有效提高感染初期的控制率，防止感染擴(kuò)散，同時(shí)保障合理用藥，有利于減少耐菌的產(chǎn)生。

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(本文編輯：左雙燕)

Distributionanddrugresistanceofpathogensfrompatientswithanastomoticfistulainfectionafteresophagealcancersurgery

QIULong,ZHAOSong,ZHUDeng-yan,ZHAOJia,YUANFeng-feng,LIXiang-nan

(TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

ObjectiveTo understand the distribution and drug resistance of pathogens from patients with anastomotic fistula infection after esophageal cancer surgery, and provide basis for clinical diagnosis and treatment.MethodsPatients were admitted to a hospital due to anastomotic fistula after esophageal cancer surgery between January 2012 and December 2015, microbial culture and antimicrobial susceptibility testing results of patients were retrospectively analyzed.Results1 986 patients underwent radical resection of esophageal cancer within 4 years, 148 of whom developed anastomotic fistula, 104 (70.27%) were with positive microbial culture. A total of 197 pathogenic strains were isolated, 52(26.40%)and 145 (73.60%)strains were isolated from intrathoracic anastomotic fistula and cervical anastomotic fistula respectively；127 (64.47%)strains were gram-negative bacteria, the major werePseudomonasaeruginosa,Klebsiellapneumoniae, andAcinetobacterbaumannii, 62(31.47%) strains were gram-positive bacteria, the major wereStaphylococcusaureus,Enterococcusspp., andStreptococcusviridans, 8 strains (4.06%) were fungi. 49(47.12%) cases were with mixed pathogenic infection. The resistance rates of gram-negative bacteria to imipenem were 17.86%-47.62%, to polymyxin B was 0, resistance rates ofPseudomonasaeruginosato other antimicrobial agents were all<50%,Klebsiellapneumoniaeto piperacillin and aztreonam were both>70%,Acinetobacterbaumanniito most antimicrobial agents were all>50.00%; resistance rates of gram-positive bacteria to clindamycin and tetracycline were both>50.00%, to linezolid, vancomycin, and teicoplanin were all 0, resistance rates ofStaphylococcusaureusto penicillin, oxacillin, and ciprofloxacin were all>60%，resistance rate ofEnterococcusspp.to quinupristin/dalfopristin was 100.00%.ConclusionPostoperative anastomotic fistula combined with infection can affect the prognosis of patients after esophageal cancer surgery, regular monitoring on distribution and drug resistance of pathogens can provide the basis for initial empirical treatment, and is conducive to the early treatment and rational use of antimicrobial agents.

esophageal cancer; anastomotic fistula; infection; pathogen; drug resistance，microbial

2016-07-28

邱龍(1990-)，男(漢族)，湖北省隨州市人，碩士研究生，主要從事胸外科疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。

李向楠 E-mail：lxn-2000@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.09.010

R735.1

A

1671-9638(2017)09-0833-04