周戩平　肖延風　葉高波　王玲　李靜

反映五年制醫(yī)學生兒科臨床實習質(zhì)量下滑的客觀現(xiàn)象，分析導致這一現(xiàn)象的可能原因并探討提高五年制醫(yī)學生兒科臨床實習質(zhì)量的措施。

臨床實習醫(yī)學生醫(yī)學教育臨床醫(yī)學教育是高等醫(yī)學教育的重要組成部分，是將具有醫(yī)學理論知識的醫(yī)學生向具備各項臨床技能的醫(yī)務(wù)工作者轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而臨床實習活動是實現(xiàn)這一目標的最基礎(chǔ)、最普遍的措施。

一、五年制醫(yī)學生臨床實習質(zhì)量下降

我國臨床醫(yī)學教育模式隨著整個社會經(jīng)濟文化的發(fā)展而正處于改革和轉(zhuǎn)型時期，但仍難以脫離沿襲上個世紀50年代蘇聯(lián)醫(yī)學教育模式的老套，造成五年制臨床醫(yī)學教育同社會需要之間的差距加大，醫(yī)學生重理論輕實踐，臨床實習走過場，許多醫(yī)學生在臨床實習期間過多考慮畢業(yè)工作分配、“考研”等，致使臨床實習成為許多學生的任務(wù)和負擔，實習過程流于形式，違反實習勞動紀律的現(xiàn)象時有發(fā)生，實習質(zhì)量嚴重下降。

二、臨床實習質(zhì)量下降的原因

導致臨床實習質(zhì)量下降的原因是多方面的，情況比較復(fù)雜，我們體會主要有如下幾條：

（一）醫(yī)學教育模式落后

目前，我國的醫(yī)學教育模式仍以20世紀初的課程體系為主，以傳授知識、教會理論為目的，課程設(shè)置缺乏整體優(yōu)化，造成教學內(nèi)容的脫節(jié)和重復(fù)，教學大綱內(nèi)容同臨床上疾病譜的實際變化有一定差異。例如，“休克”的教學內(nèi)容在內(nèi)、外、婦、兒學科都作為重點內(nèi)容反復(fù)講解，造成不必要的重復(fù)；又如，兒科教學大綱要求重點掌握的“蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良疾病”在兒科臨床中已經(jīng)非常少見，而發(fā)病越來越多的“肥胖癥”、“性早熟”等卻不在教學大綱掌握內(nèi)容之中，造成學生所學病種與臨床所遇病種不相符合，影響實習熱情。

（二）醫(yī)學生就業(yè)觀念陳舊

按照我國醫(yī)療人才的總體需要推算，五年制醫(yī)學生的就業(yè)前景仍較廣闊。導致目前五年制醫(yī)學生就業(yè)形勢嚴峻的一個重要原因在于醫(yī)學生就業(yè)觀念陳舊。許多醫(yī)學生仍沿襲力爭留在大城市大醫(yī)院的就業(yè)觀念，未就業(yè)先擇業(yè)的思想仍較頑固。而我國各大型醫(yī)院又都存在程度不等的人員富余現(xiàn)象，就業(yè)空間幾近于零。廣大基層及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)十分歡迎醫(yī)學本科畢業(yè)生，但往往只是一廂情愿。許多五年制醫(yī)學生在臨床實習時已經(jīng)人心惶惶，將大量精力耗費在“跑門路”、“拉關(guān)系”、千方百計地尋找“理想”單位上；還有許多同學自認為自己將來從事某一科室的工作，在實習過程中僅對相關(guān)科室感興趣，對其他科室實習缺乏熱情。

（三）傳統(tǒng)選才標準的影響

雙向選擇的就業(yè)和招聘模式在一定程度上限制了“高分低能”現(xiàn)象，但由于缺乏理想的標準以及用人單位各方面的考慮，學歷仍然是納才時重要的標準之一。加之不斷增加的醫(yī)學碩士及博士畢業(yè)生對五年制醫(yī)學本科生就業(yè)形成的威脅。為了能進入“理想”單位，大批醫(yī)學生忽視甚至放棄實習，紛紛轉(zhuǎn)而攻讀碩士，形成席卷全國的“考研熱”，嚴重地影響了臨床實習活動。

（四）醫(yī)患矛盾對臨床實習的沖擊

同其他各項事業(yè)的改革和發(fā)展相比，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革相對滯后，已經(jīng)同人民日益增長的醫(yī)療需要之間形成差距，加之一些新聞媒體對醫(yī)療系統(tǒng)的片面報道和負性宣傳，致使醫(yī)患矛盾突出，這些矛盾加深了醫(yī)患之間的隔閡和信任危機。教學醫(yī)院中患者拒絕醫(yī)學生實習的現(xiàn)象非常普遍；一些帶教老師為了避免沖突和“麻煩”，人為減少實習內(nèi)容，這些因素均導致醫(yī)學生實踐機會減少和實習質(zhì)量的下降。

三、提高臨床實習質(zhì)量的措施

針對以上存在的問題，應(yīng)該有針對性地解決，才能從根本上解決五年制醫(yī)學生臨床實習質(zhì)量下降的問題。但有些因素涉及醫(yī)學教育體制改革及觀念更新方面，難以在短期內(nèi)糾正解決。我們認為可以從實際出發(fā)，采取如下措施，可以在短期內(nèi)有效地提高五年制醫(yī)學生的臨床實習質(zhì)量。

（一）不斷深化教學改革

要明確教學的重要目標是培養(yǎng)以科學化思維、規(guī)范化操作和人文化溝通為特質(zhì)，具有較強臨床勝任力的醫(yī)學畢業(yè)生。比如，我們在兒科生產(chǎn)實習中構(gòu)建并實踐包括學習型、參與型及自主型病例討論形式的“三階梯型”病例討論模式。該模式在培養(yǎng)醫(yī)學生勤于思考和獨立思考的優(yōu)良習慣及提高醫(yī)學生獨立自主地解決臨床實際問題的能力方面具有顯著的作用。在我國醫(yī)學教育改革不斷深化的新形勢下，兒科教育工作者應(yīng)該不斷開拓創(chuàng)新、勇于實踐，將一大批具有先進教育理念和顯著教學效果的新教學體系、模式和方法用于兒科實踐教學，不斷提高兒科臨床實習質(zhì)量。

（二）超早期臨床接觸

2012年，衛(wèi)計委和教育部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》中特別強調(diào)要多接觸和早接觸臨床實踐環(huán)節(jié)，培養(yǎng)醫(yī)學生解決臨床實際問題的能力。北京、上海等地一些知名的醫(yī)學院校已經(jīng)提倡“早期接觸臨床”。我們認為臨床接觸的時間可以再向前提，如在醫(yī)學基礎(chǔ)課程學習時就應(yīng)該開展程度不等的臨床接觸。例如，在“生物化學”課程中有關(guān)肝功及酶的學習中，可以提供有關(guān)這方面問題的患者的病歷資料，加深對所學內(nèi)容的理解，可以增加學習興趣，利于培養(yǎng)理論和實踐相結(jié)合的自覺性。又如，對“病理生理學”課程中有關(guān)呼吸衰竭機理及血氣分析特點內(nèi)容的學習方式，就可以深入醫(yī)院，針對具體病例講解，這樣利于加深印象，提高教學效果，并為進一步生產(chǎn)實習奠定良好基礎(chǔ)。

（三）生產(chǎn)實習學分制

對醫(yī)學生的生產(chǎn)實習活動應(yīng)該制定明確的量化考核標準，統(tǒng)一制定醫(yī)學生在內(nèi)、外、婦、兒等各科室實習所需要完成的工作量，建立學分制，達到一定學分后方認為實習合格。對于學習完臨床基礎(chǔ)課程，尚未進入生產(chǎn)實習的醫(yī)學生，亦可以在自愿的基礎(chǔ)上開展早期實習，但在學分要求上應(yīng)該酌情增加，適當延長其實習時間，以便保證實習質(zhì)量，同時早期臨床實習又有助于臨床課程的實習。

（四）彈性實習制

在五年制醫(yī)學生完成臨床課程學習后而未進行生產(chǎn)實習前常有時間不短的假期。許多醫(yī)學生希望利用這些假期開始進行生產(chǎn)實習，學校應(yīng)針對這一需求進行引導，可以由學生根據(jù)自己興趣自主選擇實習科室的先后順序，這些措施有助于學生對時間的自主把握，可以為畢業(yè)前考研以及尋找工作節(jié)余出充足的時間，因為在生產(chǎn)實習中充分考慮到學生的自主決定權(quán)利，也可以極大的提高生產(chǎn)實習的質(zhì)量。

四、結(jié)論

針對我國臨床醫(yī)學教育中存在的諸多突出矛盾，許多教育學者已經(jīng)予以高度重視，一些涉及到舊體制方面的改革亦在不斷深入，國外先進的醫(yī)學教育模式已經(jīng)在許多醫(yī)學院校開始試行，相信這些將從總體上改善我國的臨床醫(yī)學教育現(xiàn)狀，但我們應(yīng)該從各院校的實際出發(fā)，切實抓好生產(chǎn)活動這一關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，保證醫(yī)學畢業(yè)生質(zhì)量的不斷提高。

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基金項目：2016年西安交通大學本科教學改革研究項目；2013年西安交通大學醫(yī)學院教學改革項目；2012年西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院教學改革項目。