王莉

摘要：目的 觀察低分子肝素治療原發(fā)性腎病綜合癥的臨床效果。方法 隨機(jī)選擇2015年1月～2016年5月我院腎病科76例腎病綜合癥患者，隨機(jī)分為兩組，對照組采用強(qiáng)的松等常規(guī)治療，治療組在強(qiáng)的松等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素，兩組治療前后分別檢測24 h尿蛋白、血漿白蛋白、總膽固醇、血纖維蛋白原、凝血酶原時間、部分凝血酶時間、血小板計數(shù)，并觀察臨床癥狀改善情況及有無出血傾向。結(jié)果 治療4 w后，與對照組相比較，治療組24 h尿蛋白定量明顯降低，血漿白蛋白明顯升高，血漿纖維蛋白原明顯降低（P<0.05）。結(jié)論 低分子肝素能減少原發(fā)性腎病綜合癥患者尿蛋白，升高血漿白蛋白，緩解高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成，并有很好的安全性。

關(guān)鍵詞：低分子肝素；原發(fā)性腎病綜合癥；24 h尿蛋白；血纖維蛋白原

中圖分類號：R692 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）17-0047-03 Clinical Observation of Low Molecular Weight Heparin in the Treatment of Primary Nephrotic Syndrome

WANG Li

（Department of Nephrology，Lianyungang Chinese Medicine Hospital，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Lianyungang 222000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To observe the clinical effect of low molecular weight heparin in the treatment of primary nephrotic syndrome.Methods Randomly selected January 2015 to May 2016，in our hospital department of nephropathy，76 cases of nephrotic syndrome were randomly divided into two groups，the control group was given prednisone and other conventional treatment，the treatment group with low molecular weight heparin on the basis of prednisone and other conventional treatment，24h urinary protein，serum albumin，total cholesterol，fibrinogen，prothrombin time，partial thromboplastin time and platelet count were detected before and after treatment in two groups，and observe the improvement of clinical symptoms and bleeding tendency.Results After 4 w treatment，compared with the control group，the treatment group 24 h urinary protein significantly decreased，serum albumin significantly increased，plasma fibrinogen decreased significantly（P<0.05）.Conclusion Low molecular weight heparin can reduce primary nephrotic syndrome patients with urinary protein，increase plasma albumin，alleviate hypercoagulable state.The prevention of thrombosis，and has good security.

Key words：Low molecular weight heparin；Primary nephrotic syndrome；24 h urine protein；Fibrinogen

腎變病綜合征是指由多種病因引起的，以腎小球基膜通透性增加伴腎小球?yàn)V過率降低等腎小球病變?yōu)橹鞯囊唤M綜合征。腎病綜合癥典型表現(xiàn)為大量蛋白尿、水腫伴或不伴有高脂血癥[1]。腎病綜合癥狀態(tài)下，伴隨大量尿蛋白導(dǎo)致的抗凝因子丟失，以及低蛋白血癥刺激肝臟凝血因子增多，都將加重凝血--纖溶平衡紊亂，產(chǎn)生凝血亢進(jìn)狀態(tài)，因此原發(fā)性腎病綜合癥患者常處于高凝狀態(tài)，血栓栓塞并發(fā)癥高達(dá)10%～40%，其中以腎靜脈血栓最為常見[2]。血栓形成會加重腎小球的損傷，加速腎小球疾病的發(fā)展，嚴(yán)重影響原發(fā)性腎病綜合癥的療效和預(yù)后?？鼓委熞殉蔀槟I小球疾病、尤其是腎病綜合癥存在高凝狀態(tài)的常用手段?，F(xiàn)以我院76例腎病綜合癥伴高凝狀態(tài)患者為研究對象，使用激素等聯(lián)合低分子肝素進(jìn)行治療，觀察其治療效果及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院腎病科2015年1月～2016年5月腎病綜合癥患者76例，全部病例經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，均符合原發(fā)性腎病綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除了繼發(fā)性腎病綜合癥，如糖尿病腎病，狼瘡性腎炎及乙肝病毒相關(guān)性腎炎，同時無出血性疾病，腎功能正常。76例患者隨機(jī)分為兩組，每組38例，其中治療組組男25例，女13例，年齡16～78歲，平均年齡（38±6.74）歲，病程4個月～3年，對照組男27例，女11例，年齡15～76歲，平均年齡（37±7.01）歲，病程5個月～3年，兩組患者在平均年齡、性別組成、病程等基本資料無差異，具有可比性（P>0.05）。endprint

1.2方法

對照組采用潑尼松、白蛋白、降血脂藥物、利尿劑等常規(guī)藥物，實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上給予低分子肝素治療，劑量為120～150 IU/（kg·d），1 次/d，皮下注射。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前和治療后4 w的24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、膽固醇、甘油三酯、血小板、部分凝血酶時間（APTT）、及凝血酶原時間（PT）及血漿纖維蛋白原，分析患者治療前后的療效及副作用。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，檢驗(yàn)統(tǒng)計量，及其對應(yīng)的P值，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05無統(tǒng)計學(xué)意義。所有計量資料用（x±s）來表示，數(shù)值比較，如數(shù)據(jù)成正態(tài)分布，則用配對t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

經(jīng)過4 w的治療，兩組患者的水腫均有明顯消退，其他臨床癥狀亦有明顯改善。另外兩組患者中未出現(xiàn)有出血傾向的患者。兩組患者治療前后的尿蛋白、血漿白蛋白、血脂、凝血指標(biāo)及血小板計數(shù)的變化，見表1～表2。

表1中兩組患者治療前的24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、甘油三酯、膽固醇經(jīng)檢驗(yàn)均P>0.05，無明顯差異，兩組患者治療前的病情輕重程度無差異，兩組患者具有可比性。同治療前相比，兩組患者治療后的各個觀察指標(biāo)都明顯改善，P<0.05，其中24 h尿蛋白定量、甘油三酯、膽固醇均明顯降低，血漿白蛋白明顯升高。治療后兩組患者相比較，尿蛋白定量、血漿白蛋白均有差異（P<0.05），而且治療后對治療組的尿蛋白平均含量為1.72 g/L，明顯低于對照組，可見治療組的尿蛋白改善優(yōu)于對照組；治療后治療組血漿白蛋白的平均含量為35.69 g/L，明顯高于對照組，治療組血漿白蛋白的升高亦優(yōu)于對照組。但是治療后兩組患者的膽固醇和甘油三酯相比無差異（P>0.05）。

表2中兩組患者治療前血小板、PT、APPT及血漿纖維蛋白原的值經(jīng)檢驗(yàn)均P>0.05，無明顯差異，兩組患者治療前的血小板、PT、APPT及血漿纖維蛋白原具有可比性。同治療前相比，兩組患者治療后血小板、PT、APPT未見明顯改善，P>0.05，但是血漿纖維蛋白原明顯改善，P<0.05。治療后兩組患者的纖維蛋白原相比較，有顯著差異（P<0.05），而且治療后對治療組的血漿纖維蛋白原的平均值為3.69 g/L，明顯低于對照組的4.12 g/L，可見治療組纖維蛋白原的降低優(yōu)于對照組。

3討論

難治性腎病綜合癥以大量蛋白尿、高脂血癥、水腫為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。腎病綜合癥是全身性疾病，其臨床癥狀涉及到機(jī)體的各個系統(tǒng)，在血液系統(tǒng)則可導(dǎo)致機(jī)體呈高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成。深靜脈血栓、肺栓塞的危害嚴(yán)重，可致患者致殘或死亡，另外腎內(nèi)微血栓還能夠加重腎小球的病例損害，嚴(yán)重影響腎病綜合癥患者的預(yù)后。

腎病綜合癥患者高凝狀態(tài)的主要原因有：①繼發(fā)性肝臟合成增加，致纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ在血漿中濃度增加，而抗凝因子如凝血酶Ⅲ等因分子量小從尿中丟失超過肝臟合成，致血漿濃度下降，對纖維酶的抑制作用減弱[3]；②腎病綜合癥時因大量蛋白尿，血漿白蛋白降低，血液中的水份進(jìn)入組織、細(xì)胞間或漿膜腔內(nèi)，使血容量減少，血液濃縮，加重高凝狀態(tài)[4]，另外由于高脂血癥，血液粘度增加，加重高凝狀態(tài)；③腎病綜合癥時血液濃縮，致血小板數(shù)量增加，導(dǎo)致粘附、聚集功能增強(qiáng)，導(dǎo)致高凝狀態(tài)；④使用利尿劑時使血液濃縮，增加高凝；⑤使用激素治療時，能夠?qū)е卵?、血脂升高，加重高凝狀態(tài)。

因此，治療腎病綜合癥時把抗凝作為治療措施，對改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。目前抗凝治療的藥物較多，傳統(tǒng)肝素治療腎病綜合癥具有一定的臨床療效，但是其副作用較多，容易引起出血，需要檢測凝血酶原時間，長期使用可出現(xiàn)肝素耐受、血小板減少、脫發(fā)、骨質(zhì)疏松等副作用。而低分子肝素是肝素鈉通過化學(xué)解聚或酶解聚生成的肝素片段，其半衰期為普通肝素的2～4倍，另外低分子肝素抗凝血因子Ⅹa活性強(qiáng)，生物利用度高達(dá)98%，能夠選擇性抗凝血，不會對凝血酶及其他凝血因子產(chǎn)生較大影響，使得在有效抗血栓的同時，降低了出血風(fēng)險[5]。同時，低分子肝素可以抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，延緩腎小球增殖硬化[6-9]，修復(fù)腎小球基底膜電荷屏障，使尿蛋白顯著減少，加之其藥物半衰期較長，能有效改善腎功能，臨床治療腎病綜合癥效果顯著[7]。另外，低分子肝素鈣能儲存于內(nèi)皮細(xì)胞與血管內(nèi)膜結(jié)合，可抑制細(xì)胞外基質(zhì)的合成，抑制系膜細(xì)胞增殖，促進(jìn)系膜細(xì)胞釋放組織因子途徑抑制物，抑制各種凝血因子的活性，促進(jìn)血源性氨基多糖釋放，發(fā)揮強(qiáng)大的抗凝作用，減輕血液高凝狀態(tài)，達(dá)到防治腎小球內(nèi)凝血的目的[8，10-12]。它同時還具有抗纖溶作用，通過增強(qiáng)纖溶酶原激活劑活性，發(fā)揮明顯的溶栓作用，能防止血栓栓塞所致的缺血性腎損傷，也可阻斷凝血酶和纖維蛋白直接介導(dǎo)的細(xì)胞增殖，以及活化所致的直接腎損傷，從而起到保護(hù)腎臟作用[13-15]。本次臨床觀察中，最能體現(xiàn)血液呈高凝狀態(tài)的纖維蛋白原治療前后有明顯改善，且治療組的改善情況明顯優(yōu)于對照組，而且治療組的其他癥狀的改善也優(yōu)于對照組。

綜上所述，對原發(fā)性腎病綜合癥患者在基礎(chǔ)療的基礎(chǔ)上，加用低分子肝素能改善患者高凝狀態(tài)，降低血粘度，減輕蛋白尿，明顯改善患者癥狀，而且使用方便，出血危險性小，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]閆靈芝.腎病綜合征治療中應(yīng)用低分子肝素的療效分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016（4）：168-169.

[2]沈慧，劉正榮.低分子肝素治療52例原發(fā)腎病綜合征的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009， 47（31）：54-55.

[3]龔鴻霞，曹曉亮，陳雯艾.替羅非班聯(lián)合低分子肝素治療急性冠狀動脈綜合征臨床療效觀察[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（2）：147-149.

[4]張道友，陳忠輝，吳仁勝，等.低分子肝素對腎病綜合征大鼠血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)的影響[J].中國病理生理雜志，2008，24（7）：1439-1444.

[5]徐建鋒，肖玉鳳，劉軍.玉屏風(fēng)聯(lián)合低分子肝素對小兒原發(fā)性腎病綜合征t-PA和PAI-1的影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014（7）：943-944.

[6]余華.低分子肝素聯(lián)合卡托普利治療腎病綜合征的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療， 2013，24（4）：869-870.

[7]趙紅霞，張印婕，趙秀娟.低分子肝素治療原發(fā)性腎病綜合征的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2015（14）：66-67.

[8]馬秋玲.低分子肝素治療兒童原發(fā)性腎病綜合征療效觀察[J].中國新藥與臨床雜志， 2011（8）：597-599.

[9]龔紅蕾，黃鋒，陳尚明，等.低分子肝素聯(lián)合貝那普利治療兒童腎病綜合征臨床觀察[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2010，31（5）：578-579.

[10]星學(xué)花.黃葵膠囊聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素治療兒童原發(fā)性腎病綜合癥的臨床療效分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40（5）：842-845.

[11]但剛，劉媛，江忠勇，等.低分子肝素治療腎病綜合征患者高凝狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015（14）：1916-1917.

[12]武建文，王曉琳，李輝.低分子肝素治療兒童原發(fā)性腎病綜合征高凝狀態(tài)療效觀察[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2010，17（1）：65-66.

[13]黃惠梅，王焱，李飛，等.低分子肝素用于小兒原發(fā)性腎病綜合征的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（8）：1380-1381.

[14]廖冰，楊帆，蔣東波，等.甲強(qiáng)龍聯(lián)合低分子肝素治療原發(fā)性腎病綜合征臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué)， 2014（9）：1168-1170.

[15]廖家賢，韋秋敏，盧榮羨，等.燈盞細(xì)辛聯(lián)合低分子肝素治療腎病綜合征的臨床療效觀察[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012， 33（9）：63-65.編輯/成森endprint