吳奮

摘要：直腸癌是消化系統(tǒng)中最為常見的疾病，約占全部大腸癌的1/2以上，病灶的常見部位為腹膜返折線以下的直腸壺腹部到齒狀線以上，均為直腸癌的好發(fā)部位。我國直腸癌患者的發(fā)病年齡絕大多數(shù)在45歲左右，而且年齡在呈逐漸年輕化趨勢，因而青少年發(fā)病也很常見。在直腸癌手術(shù)的外科治療上，直腸癌保肛術(shù)越來越受臨床外科手術(shù)的青睞。本文主要介紹了直腸癌保肛術(shù)，直腸癌保肛術(shù)后患者的腸道功能的恢復(fù)，直腸癌保肛術(shù)的臨床意義。

關(guān)鍵詞：直腸癌；保肛術(shù)；腸道功能

中圖分類號：R735.37 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）17-0024-03 Research Progress of Intestinal Function in Rectal Cancer Patients after Sphincter Preserving Surgery

WU Fen

（Department of General Surgery，Liuzhou Prison Hospital，the Guangxi Zhuang Autonomous Region，Liuzhou 545111，Guangxi，China）

Abstract：Rectal cancer is the most common disease in the digestive system，accounting for about 1/2 of colorectal cancer，the common site of the lesion for the retroperitoneal fold line below the rectum ampulla to the dentate line above，are the predilection site of rectal cancer.China's majority of the incidence of rectal cancer in the age of 45 years old，and the age was gradually younger trend，so the incidence of adolescents is also common.In the surgical treatment of rectal cancer，anus preserving surgery for rectal cancer is becoming more and more popular with clinical surgery.This paper mainly introduces the clinical significance of sphincter preserving surgery for rectal cancer and the recovery of intestinal function after anal sphincter preserving surgery for rectal cancer.

Key words：Rectal cancer；Sphincter preserving operation；Intestinal function

1 直腸癌概述

直腸癌是指從直腸黏膜與肛柱肛瓣交界的齒狀線以上至乙狀結(jié)腸與指腸移行處以下發(fā)生的癌變。它不僅是大腸癌中最為常見的惡性腫瘤，也是消化道中最為常見的疾病。由于存在不同部位的直腸癌，有的位置靠近皮膚，有的靠近乙狀結(jié)腸，所以可采用直腸指診或乙狀結(jié)腸鏡進行診斷。直腸癌保肛術(shù)的應(yīng)用，不僅使患者能夠擺脫疾病的困擾，而且能最大程度的保留原有肛門的排便功能，使患者能夠像正常人一樣健康的生活和工作。然而，切除部分直腸難免會影響自身腸道的功能，會造成菌群的紊亂，免疫力下降，腸道屏障功能的退化等等，這就需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下和家屬的陪同下，患者積極做好術(shù)前、術(shù)后的各項準備活動，以免造成不良后果[1]。

2 引發(fā)直腸癌的原因

2.1飲食因素

在飲食方面如果經(jīng)常食用高脂肪、高蛋白、低纖維素的食物，會使發(fā)病率大為增加。研究顯示，高蛋白、高脂肪、低纖維素的食物可以增加甲基膽蒽，這種物質(zhì)能夠引起膽汁的過度分泌，胃也會大量分泌胃酸，甲基膽蒽又會在腸道內(nèi)被分解為不飽和烴鏈，這種不飽和烴鏈可使致癌物質(zhì)增多，大大增加發(fā)病機率。同時如果食用低纖維素的食物，會使腸道蠕動減慢，使這些致癌物質(zhì)與腸結(jié)膜接觸時間增加，而導(dǎo)致癌變機會增多[2]。

2.2腺瘤疾病

腺瘤疾病也會導(dǎo)致癌變的發(fā)生，因為腺瘤息肉很有可能轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì)，從而導(dǎo)致直腸癌。

2.3遺傳因素

遺傳因素常常出現(xiàn)在直腸癌患者的家庭中，他們一般都有消化道腫瘤的病史，腫瘤不是天生就有的，它是由正常細胞的基因在一定條件下發(fā)生突變而造成的。家族性的遺傳基因使癌癥患者體內(nèi)正常細胞對癌變產(chǎn)生了一種易感性，再加上外界的某種不利因素，使細胞轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒约毎瑦盒约毎軌虿粩嘣鲋?、不斷分化，使其?shù)量逐漸增多，最終就會發(fā)展成為直腸癌[3]。

2.4炎癥型疾病

炎癥是指如潰瘍性結(jié)腸炎及克隆病等等，由于潰瘍破壞腸道粘膜，又因為要修復(fù)已潰瘍的腸道黏膜，需要細胞不斷增成為肉芽組織，這種肉芽組織在形成過程中特別容易發(fā)生癌變，一旦基因突變就會有可能造成直腸癌[4]。除了急性炎癥以外，慢性炎癥也會造成癌變，如血吸蟲病蟲卵在直腸粘膜沉積，就極有可能引發(fā)癌變的產(chǎn)生。

3 防范直腸癌

3.1減少飲食中油脂的攝取

飲食與癌癥的關(guān)系被研究最多的是油脂，油脂包括飽和脂肪和不飽和油脂注意飲食。所以在飲食方面一定要節(jié)制，飲食一定要清淡，盡量少吃或不吃高脂肪高蛋白的食物，無論是動物性脂肪還是植物性脂肪，因為它們都會引起膽酸的過度分泌，膽酸在腸道中極易變異，從而變成致癌物質(zhì)，并且脂肪可以促進癌細胞的生長。只有少吃高脂肪、高蛋白的食物，才能從源頭上減少油脂的攝入，減輕胃腸的負擔[5]。因此，一定要少食用高蛋白高脂肪的食物，減少發(fā)病的幾率。endprint

3.2增加膳食纖維素攝入

常食用含膳食纖維素的食物能夠減小直腸癌的發(fā)病率，原因是由于膳食纖維素的作用是可以吸水，從而加大糞便的體積，有利于糞便成型，利于排便。膳食纖維可以減小致癌物質(zhì)的濃度，從而減少發(fā)生大腸癌的危險，還可以加快大腸的蠕動，使致癌物質(zhì)不易在腸道內(nèi)停留。因此，我們應(yīng)該多食用含膳食纖維多的食物，用粗糧代替細糧。

3.3多攝入維生素和微量元素

維生素和微量元素可以用來防范直腸癌的發(fā)生，所以我們應(yīng)該多吃新鮮的水果補充維生素，多吃新鮮的蔬菜來補充胡蘿卜素。除此之外，我們還要注意多吃蘑菇和魚類。只有注意飲食搭配，合理食用食物，少吃高脂肪、高蛋白的食物，多吃含膳食纖維的食物，多食用含維生素和微量元素的食物，只有這樣才能預(yù)防疾病的出現(xiàn)[6]。

4 直腸癌保肛術(shù)

直腸發(fā)生的癌變的位置處于盆腔的深部，加之解剖關(guān)系比較復(fù)雜，使手術(shù)的難度加大，而且手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高。又由于低位直腸癌靠近肛管括約肌，普通外科手術(shù)很難保留肛門，即使肛門保留手術(shù)后也很難行使正常的功能。那么如何治療較低位的直腸癌使其不易復(fù)發(fā)且能保肛一直是外科手術(shù)中不斷探討的問題。

直腸癌保肛手術(shù)是指在普通外科手術(shù)的基礎(chǔ)上，在需行直腸癌切除術(shù)的患者的病患部位，借助先進的科學(xué)技術(shù)和機械手法通過低位或超低位吻合以保留原肛門功能的一種術(shù)式。保留了肛門才能行使肛門的正常功能，使患者能夠回到正常的生活和工作中來。在根治直腸癌手術(shù)中，有的醫(yī)院采用股薄肌或臀大肌來代替肛門括約肌來代替肛門的功能，但是效果尚未確定。所以，保留原有肛門依然是比較保守的手術(shù)治療方法。

5 根治與保肛

根治和保肛有時是不能兼顧的，要根據(jù)患者的具體情況具體分析。如果直腸癌腫瘤距離肛門不足5 cm的話，不適合保肛。因此，在不同情況下的直腸癌有的并不適用保肛手術(shù)，所以是否保肛是值得大家必須注意的問題，切忌盲目求保肛。有的患者采取了直腸癌保肛術(shù)，結(jié)果術(shù)后不久很快復(fù)發(fā)并導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，更有甚者最后導(dǎo)致死亡。所以，是否保肛我們一定要根據(jù)患者的具體情況具體分析，不能盲目選擇保肛，因為有的患者腫瘤部位不是處于較低位，并不適合保肛，加之醫(yī)療條件不完善，醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)不達標，都有可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)和嚴重的并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致死亡。

6 直腸癌保肛術(shù)術(shù)后患者腸道功能的影響

直腸癌保肛術(shù)會對患者的腸道屏障功能造成一定的影響。通過對72例患直腸癌的患者行直腸癌保肛術(shù)，發(fā)現(xiàn)人體對手術(shù)會有應(yīng)激反應(yīng)，全身血流量會重新分布，為了滿足心腦供血正常，在腸道的血液就會減少[7]。所以在面對各種應(yīng)激情況時，機體的腸道會因缺血而造成缺氧，腸道容易受到損傷。尤其是腸絨毛，它對局部氧氣最為敏感，因此最容易受到傷害。

除了影響腸道的屏障功能，還會影響腸道的免疫系統(tǒng)。因為行直腸癌保肛術(shù)，加上疼痛，會使機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。會通過垂體-下丘腦-腎上腺皮質(zhì)軸大量分泌腎上腺皮質(zhì)激素，這種神經(jīng)類激素會影響人體的腸道的免疫系統(tǒng)。行直腸癌保肛術(shù)會導(dǎo)致人體腸道對食物的吸收功能造成一定的影響，會造成腸道蠕動減慢，不利于腸道內(nèi)各種菌類生存，并導(dǎo)致肉毒素和D-乳酸通過腸道屏障入血，嚴重時可危及生命。

另外，直腸癌保肛術(shù)對腸道功能的損害也體現(xiàn)在腸道菌群的紊亂。腸道菌群是指人體腸道內(nèi)寄生的十萬多億個細菌，它們能夠影響到人體的體重，如果菌群受到紊亂會造成消化能力降低，還會導(dǎo)致抵抗力、免疫力降低，同時如果腸道發(fā)生紊亂，還會影響人體對癌癥治療的藥物的反應(yīng)[8]。

常見的菌群有很多，比如雙歧桿菌，乳酸桿菌等等，它們的作用是合成多種人體生長發(fā)育必須的維生素，如B族維生素，維生素K，煙酸、泛酸等等，還能利用蛋白質(zhì)殘渣合成必需氨基酸，如天冬門氨酸、苯丙氨酸、纈氨酸和蘇氨酸等，并參與糖類和蛋白質(zhì)的代謝，同時還能促進鐵、鎂、鋅等礦物元素的吸收。這些營養(yǎng)物質(zhì)對人類的健康有著重要作用，一旦缺少會引起多種疾病。直腸切除后會對腸道菌群造成損害，嚴重時可引起嚴重的并發(fā)癥[9]。

7 術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練

直腸癌在臨床上是最為常見的大腸惡性腫瘤疾病，目前直腸切除手術(shù)仍然是解決這一臨床疾病的重要手段。隨著人們生活水平的不斷提高和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，直腸癌保肛術(shù)在在臨床手術(shù)中占的比例越來越大。盡管國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療器械達到國際先進水平，但是手術(shù)仍會對肛門周圍肌肉組織、神經(jīng)組織造成了破壞和損傷，再加上直腸肛管的容量的減少，難免會對腸道功能造成傷害，同時影響正常的排便功能。所以，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練顯得尤為重要。

為了避免術(shù)后患者出現(xiàn)暫時性大便失禁的現(xiàn)象，在醫(yī)生的建議下專門為患者進行了盆底肌肉鍛煉，并取得了良好的效果，有效減輕了患者大便失禁的現(xiàn)象?；颊咴谶M行盆底肌肉鍛煉前，首先要由醫(yī)生告知患者盆底肌肉的作用及位置、鍛煉盆底肌肉的原因、正確鍛煉肌肉的方法以及在鍛煉過程中我們需要注意的問題和事項，以免在鍛煉過程中收到不必要的傷害。最重要的是能夠讓患者積極主動的配合醫(yī)生，樂觀對待遇到的各種困難。盆底肌肉的鍛練方法是先讓患者在排尿時嘗試中斷排尿，讓其感受到盆底肌肉的具體位置和盆底肌肉的收縮功能。同時可以采用由醫(yī)生向患者播放鍛煉盆底肌肉的視頻，使患者能夠更加直觀地、形象地了解全過程。還可以通過由醫(yī)生示范盆底肌肉的鍛煉方法，將視頻發(fā)放到每個人手中，讓患者能夠隨時隨地學(xué)習(xí)觀看視頻內(nèi)容，最終熟練地掌握鍛煉盆底肌肉的各個細節(jié)[10]。

患者進行盆底肌肉鍛煉時可采用仰臥位、站立位或坐位，由醫(yī)生囑托患者注意將大腿、腹部和臀部的肌肉慢慢放松，然后將肛門和尿道同時向內(nèi)收縮，使盆底肌肉向內(nèi)收縮，比動作持續(xù)緩慢進行5～10 s后，使肛門和尿道同時放松10 s，這是一套完整的盆底肌肉鍛煉的全過程，我們把10套動作稱為1組，規(guī)定患者每天必須做到5組以上，也就是50套動作。并告知患者在鍛煉過程中一定要保證正常呼吸在鍛煉過程中，患者要注意保持正常呼吸，不要有意屏氣，一定要保持放松，不能刻意去完成整套動作[11]。endprint

通過不斷研究發(fā)現(xiàn)，這種鍛煉盆底肌肉的方法有利于恢復(fù)肛門的正常功能，有利于鍛煉肛門括約肌的舒張和收縮，防止因手術(shù)導(dǎo)致排便的異常，減輕患者的病痛。只有在醫(yī)護工作者的科學(xué)指導(dǎo)之下，患者掌握正確的方法進行鍛煉，并將之堅持下來，才能達到預(yù)想的效果，幫助患者消除病痛，恢復(fù)健康[12]。

8 直腸癌保肛術(shù)的意義和作用

直腸癌已嚴重威脅和影響著人類的健康。在所有消化道癌瘤中，結(jié)直腸癌是最常見的疾病之一，并且直腸癌的發(fā)病率和死亡率在不斷上升。因此，直腸癌手術(shù)顯得十分重要。隨著人們生活水平的不斷提高，人們對生活質(zhì)量又提出了新的要求[13]。為了盡可能滿足患者的需求，使患者能夠回到正常的生活和工作中來，直腸癌保肛術(shù)越來越在臨床手術(shù)中應(yīng)用和推廣。因為這種手術(shù)方法不僅可以治愈病痛，還盡可能的保留病發(fā)周圍部位的正常功能[14-16]。

直腸癌保肛術(shù)的應(yīng)用使患者擺脫了病痛的折磨，使其能夠重新回到正常的學(xué)習(xí)和生活中來[17-19]。術(shù)前做好各種準備措施、應(yīng)急措施，詳細了解手術(shù)可能引起的并發(fā)癥和不良反應(yīng)以及注意事項，如術(shù)前不宜飲水、吃東西等等[20]。術(shù)后在醫(yī)療工作者的指導(dǎo)下，由患者和家屬共同做好術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。最終使患者從疾病中擺脫出來，成為一個健康的人。

綜上所述，直腸癌是消化管道中最為常見的惡性腫瘤之一，它的發(fā)生率和死亡率逐漸呈上升趨勢。直腸癌保肛術(shù)在臨床上最常被應(yīng)用到，既可以治愈疾病，又可以保留肛門的正常功能。但是由于手術(shù)會對機體的腸道功能造成影響，如腸道屏障功能降低、免疫系統(tǒng)破壞、腸道菌群的紊亂、腸道吸收功能下降等等。為了解決手術(shù)帶來的各種問題，需要我們不斷努力。

參考文獻：

[1]侯曉婷，龐冬，路潛，等.腸道功能問卷中文版在直腸癌保肛術(shù)后患者中的信效度研究[J].中華護理雜志，2014，49（12）：1453-1458.

[2]侯曉婷，龐冬，路潛，等.直腸癌保肛術(shù)后患者腸道功能的研究進展[J].中華護理雜志，2014，49（9）：1116-1120.

[3]張國云，潘中平，葛寧，等.不同腸道重建方式對低位直腸癌保肛術(shù)后肛門功能的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（14）：68-70.

[4]柳曉泳.40例腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術(shù)臨床療效觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥，2013，22（18）：62-63.

[5]韋瑞麗，董雪云，韋健賢，等.腹腔鏡下低位直腸癌全直腸系膜切除保肛術(shù)圍手術(shù)期的護理[J].護理實踐與研究，2010，07（19）：40-42.

[6]黃順榮，馮澤榮，秦千子，等.完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助直腸癌保肛手術(shù)近期療效比較的研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，26（1）：113-115.

[7]江文華，胡潔，曹烽，等.腹腔鏡下中低位直腸癌保肛手術(shù)33例臨床觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥，2016，25（11）：94.

[8]侯曉婷，龐冬，路潛，等.直腸癌保肛術(shù)后患者腸道功能的現(xiàn)況調(diào)查[J].中華護理雜志，2015，50（12）：1438-1443.

[9]茆家定，吳佩，楊光，等.超低位直腸癌保肛術(shù)的臨床應(yīng)用價值[J].中華消化外科雜志，2015，14（6）：461-465.

[10]王小娟，魏海利.腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)圍手術(shù)期護理[J].實用醫(yī)藥雜志，2013，30（4）：355-356.

[11]李龍振，齊紅海.腹腔鏡輔助直腸癌保肛手術(shù)治療的臨床研究[J].中國普通外科雜志，2014，23（3）：398-400.

[12]董智強，朱潔紅，魏福慶，等.直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口漏的臨床研究[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（29）：52-53.

[13]李靖，周勇，彭世軍，等.腹腔鏡下中低位直腸癌保肛術(shù)技巧探討[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（4）：751-753.

[14]丁星，梁偉.低位直腸癌保肛手術(shù)的研究進展[J].山東醫(yī)藥，2013，53（18）：93-95.

[15]邵樂寨，孫吉冰，張懷華，等.腹腔鏡低位保肛術(shù)治療早期直腸癌的臨床效果觀察[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2016，19（2）：138-140.

[16]鄧新生，楊興東，劉增亮，等.應(yīng)用PPH器械完成超低位直腸癌保肛術(shù)研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（8）：26-27.

[17]Attenberger UI，Pilz LR，Morelli JN，et al.Multi-parametric MRI of rectal cancer-Do quantitative functional MR measurements correlate with radiologic and pathologic tumor stages[J]. European Journal of Radiology，2014，83（7）：1036-1043.

[18]Yeo SG，Kim DY，Park JW，et al.Stage-to-stage comparison of preoperative and postoperative chemoradiotherapy for T3 mid or distal rectal cancer[J].International Journal of Radiation Oncology Biology Physics，2012，82（2）：856-862.

編輯/張建婷endprint