張潔　周典　王孟琳

摘要：藥事信息化建設(shè)項目隨著醫(yī)療信息化發(fā)展不斷豐富的同時，眾多藥事信息系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)的交互和高效率利用。以電子病歷五級評審為契機，通過綜合改造，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：藥事信息化；五級評審；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

中圖分類號：R95 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）17-0018-02

以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)已經(jīng)成為提高醫(yī)院核心競爭力的重要內(nèi)容，通過電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)，整合醫(yī)院內(nèi)現(xiàn)有的各種信息系統(tǒng)、組織機構(gòu)之間的臨床信息資源，可以最大限度的使用臨床數(shù)據(jù)和管理信息，提高醫(yī)院運營效益[1]。我院不斷加強的藥事信息化建設(shè)從加強醫(yī)療保障、提高醫(yī)療質(zhì)量兩個方面不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)水平。

1 存在的問題

眾多系統(tǒng)來自不同廠家，在建設(shè)時并未考慮綜合與醫(yī)院信息系統(tǒng)的集成及可擴展性，在滿足基本業(yè)務(wù)需要時，也形成了一個個孤立系統(tǒng)即信息孤島，不能實現(xiàn)數(shù)據(jù)的高效利用，如我院的靜脈管理系統(tǒng)，門診、住院藥房管理系統(tǒng)和合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)均由不同廠商提供，互聯(lián)互通程度不高，無法實現(xiàn)處方點評結(jié)果反饋，無法實現(xiàn)靜配準備過程中的聯(lián)機用藥核查，靜配藥品準備與發(fā)藥記錄納入全院醫(yī)療記錄體系、藥品檢查能夠利用診斷、檢驗結(jié)果，結(jié)合知識庫提供比較全面的核查與提示等多種功能。

2 功能點綜合改造實現(xiàn)藥事信息的高效利用

2.1電子病歷五級評審

衛(wèi)生部于2011年10月印發(fā)了《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準》，對已實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)進行評價。電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價標(biāo)準設(shè)置了0～7級共8個級別，標(biāo)準全面評測以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)程度，其中五級評審的要求是實現(xiàn)統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，信息高度集成，實現(xiàn)高級決策支持，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成，實現(xiàn)狀態(tài)控制、授權(quán)、隱私保護，根據(jù)知識庫能自動提醒醫(yī)師行為[2]，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一展示和利用，醫(yī)囑閉環(huán)管理。 我院根據(jù)要求，對門診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站、檢查、檢驗、移動護理、移動查房、藥品管理、處方點評等多個應(yīng)用系統(tǒng)進行全面評估。對于藥事信息化的改進可完成閉環(huán)式用藥管理。

2.2靜脈配置軟件與多信息系統(tǒng)的互聯(lián)

靜脈藥物配置中心是在符合《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP）標(biāo)準，依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下，由受過培訓(xùn)的藥護技術(shù)人員嚴格按照操作規(guī)程進行，包括全腸外營養(yǎng)液（TPN）、細胞毒性藥物和抗生素等藥物的配置[3]。我院的靜脈藥物配置中心于2010年建成并投入使用。靜脈配置管理軟件在滿足業(yè)務(wù)基本要求的同時，也暴露出了一些問題：如靜配軟件與藥房管理系統(tǒng)的接口不夠完善，導(dǎo)致發(fā)藥界面混亂，退藥信息無法全部反饋至藥房管理系統(tǒng)，病區(qū)與靜配系統(tǒng)信息共享程度低，不利于藥品管理和工作效率提高。另外住院醫(yī)生站無法讀取靜配中心審方信息，問題醫(yī)囑仍需要藥師與醫(yī)生電話溝通，靜配中心信息系統(tǒng)無法讀取患者檢驗、診斷等信息，不利于合理用藥管理工作的開展。

對于存在的問題，按照五級評審統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理的要求，主要是從病房護士醫(yī)囑執(zhí)行，病房藥品配置，電子認證與簽名等多個業(yè)務(wù)項目方面，確定改造點，并根據(jù)相關(guān)的要求實施改造。改造后，病房護士通過手持PDA掃描靜配輸液袋上的條碼，在床旁執(zhí)行醫(yī)囑，在執(zhí)行中實時產(chǎn)生記錄，并入全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容，最終實現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行閉環(huán)信息記錄。住院靜配中心增加調(diào)用美康合理用藥的功能，在發(fā)藥前有自動審方的功能；藥品檢查能夠利用診斷、檢驗結(jié)果，結(jié)合知識庫提供比較全面的核查與提示，核對藥物-給藥途徑、藥物-診斷、藥物-檢驗結(jié)果的校驗與提醒，判斷是否存在不合理用藥。在準備過程中可實現(xiàn)聯(lián)機用藥核查，靜配中心配液、發(fā)藥時調(diào)用閉環(huán)信息，藥品準備與發(fā)藥記錄納入全院醫(yī)療記錄，集中展示醫(yī)囑處理流程信息。同時輸液處方退方增加針對批次的退方，對已完成配液不允許退藥。

2.3合理用藥監(jiān)測與多信息系統(tǒng)的互聯(lián)

我院合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)使用四川美康公司的產(chǎn)品，在醫(yī)院病區(qū)、門診醫(yī)生工作站以嵌入方式加入了藥物相互作用、藥物過敏史、國內(nèi)注射劑配伍、國外注射劑配伍、老年人用藥警告、兒童用藥警告、妊娠期用藥警告、哺乳期用藥警告、禁忌癥、副作用、重復(fù)用藥、給藥途徑、藥物劑量等項目的自動審查功能。此外，臨床醫(yī)生還可使用MCDEX合理用藥信息支持系統(tǒng)進行藥品信息的查詢。該系統(tǒng)收載了臨床用藥所需的各類信息，如藥物專論、藥品說明書、藥物相互作用等，全面收載國內(nèi)外權(quán)威資料的藥物-藥物、藥物-食物相互作用信息，可實現(xiàn)近100萬對藥物之間的審查。

合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)在使用過程中基本實現(xiàn)對醫(yī)院用藥情況的實時監(jiān)測并通過合理用藥支持系統(tǒng)進行知識庫查詢。然而由于合理用藥系統(tǒng)、住院藥房系統(tǒng)、門診藥房系統(tǒng)及醫(yī)生工作站中的部分信息不流通，無法互通互享產(chǎn)生信息孤島。例如門診藥房在發(fā)藥前沒有通過合理用藥審方接口對藥物-藥物、藥物-診斷、藥物-性別、藥物-年齡進行合理性判斷與提醒；醫(yī)生在門診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站中無法查詢本醫(yī)生處方點評結(jié)果，無處方點評的反饋，也無法體現(xiàn)對點評結(jié)果的確認。

根據(jù)電子病歷五級評審的要求，從醫(yī)囑下達時合理性檢查，醫(yī)囑閉環(huán)等多方面進行接口改造，改造后可實現(xiàn)：①醫(yī)囑下達時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查。在超劑量提醒時，當(dāng)不選擇劑量單位時，合理用藥可按照單位自動計算后提醒；②下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項內(nèi)容進行自動檢查并給出提示；③能夠接收到處方點評的反饋，處方點評系統(tǒng)提供點評結(jié)果查詢接口，住院醫(yī)生站、門診醫(yī)生站醫(yī)生登陸后可查詢自己所開處方被點評的結(jié)果信息；④具有針對患者診斷、性別、歷史處方、過敏史等進行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能并給出提示；⑤有完善的藥品使用核查處理功能，藥品知識庫能夠全面對藥品使用進行檢查與提示，準備過程中有聯(lián)機用藥核查，藥品檢查能夠利用診斷、檢驗結(jié)果，結(jié)合知識庫提供比較全面的核查與提示。

藥品信息化管理與合理用藥監(jiān)督系統(tǒng)結(jié)合，從而對醫(yī)院用藥情況采取實時監(jiān)測，對醫(yī)師醫(yī)囑作快速合理性評價，系統(tǒng)會自動統(tǒng)計所得結(jié)果，隨后自動分析，所得的分析結(jié)果也可以及時、準確的向醫(yī)師傳達，避免錯誤用藥、超劑量用藥、抗生素濫用等情況，杜絕臨床不合理用藥發(fā)生[4]，臨床用藥的合理性顯著提升，減少因用藥缺乏合理性而出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

藥事信息化是醫(yī)療信息化的重要組成內(nèi)容，眾多的藥事管理系統(tǒng)在滿足臨床業(yè)務(wù)需求的同時，存在信息不能互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)無法高效率利用的問題，結(jié)合電子病歷五級評審的要求，打通各個信息流通節(jié)點，實現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理和藥品閉環(huán)管理，利用臨床知識庫系統(tǒng)監(jiān)測醫(yī)囑、處方與合理用藥等關(guān)鍵診療信息、提高診療質(zhì)量和服務(wù)、規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療決策合理性，強化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，及時預(yù)警醫(yī)療失誤，降低醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

參考文獻：

[1]馬錫坤.電子病歷系統(tǒng)的集成和建設(shè)[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2012，27（1）：59-60.

[2]吳曉澄，龔海，許強.基于5級電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2014，28（6）：656-658.

[3]雷海紅.靜脈配置中心常見的差錯分析及防范措施[J].臨床醫(yī)藥實踐，2011，20（12）：937-939.

[4]居益君，倪培耘.運用信息化手段促進抗菌藥物合理使用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2012，7（11）：21-23.編輯/王海靜endprint