卜 克，劉林剛，張嬈嬈

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052)

·論著·

不同鎮(zhèn)靜程度在成人ICU機(jī)械通氣患者中的回顧性分析

卜 克，劉林剛，張嬈嬈

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052)

目的 評價(jià)不同鎮(zhèn)靜程度在機(jī)械通氣患者治療中的有效性及安全性。方法 回顧性分析我科2014年1月至2016年12月收治的405例有創(chuàng)械通氣治療大于48小時(shí)的患者的臨床資料，根據(jù)不同鎮(zhèn)靜方法分為間斷鎮(zhèn)靜組(192例)和持續(xù)鎮(zhèn)靜組(213例)，根據(jù)Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分(SAS評分)將持續(xù)鎮(zhèn)靜患者分為淺鎮(zhèn)靜組(SAS評分2～3級)和深鎮(zhèn)靜組(SAS評分4～5級)。每組均給予芬太尼持續(xù)鎮(zhèn)痛，異丙酚或咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，比較各組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間，住院病死率，并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率。結(jié)果 間斷鎮(zhèn)靜組機(jī)械通氣時(shí)間低于持續(xù)鎮(zhèn)靜組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組ICU住院時(shí)間，總住院時(shí)間及住院病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與持續(xù)淺鎮(zhèn)靜組相比，持續(xù)深鎮(zhèn)靜組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間明顯延長，持續(xù)深鎮(zhèn)靜組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率明顯增高(均P<0.05)，住院病死率，譫妄及意外拔管發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 機(jī)械通氣過程中應(yīng)用間斷鎮(zhèn)靜與持續(xù)鎮(zhèn)靜都是可行的，但持續(xù)淺鎮(zhèn)靜縮短機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間，VAP發(fā)生率明顯減少。

呼吸，人工; 清醒鎮(zhèn)靜；深度鎮(zhèn)靜；重癥監(jiān)護(hù)病房

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療已成為重癥患者整體治療的重要部分。為提高重癥患者在重癥醫(yī)療中的舒適性，保障機(jī)械通氣的有效性，是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療的目標(biāo)，也是提高重癥患者機(jī)械通氣安全性的必要措施[1]。近年來在鎮(zhèn)靜策略上研究主要針對鎮(zhèn)靜劑的種類，而對鎮(zhèn)靜劑的給藥方式研究較少，本研究通過回顧性分析比較間斷鎮(zhèn)靜與持續(xù)鎮(zhèn)靜對機(jī)械通氣患者影響及預(yù)后，來探討在ICU中有效安全的鎮(zhèn)靜方案。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2014年1月至2016年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科住院的危重患者405例， 分為兩組，間斷鎮(zhèn)靜組192例：每晚22時(shí)給予咪達(dá)唑侖或異丙酚持續(xù)注射泵泵入，維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜效果，每日晨7時(shí)停用鎮(zhèn)靜劑，觀察患者意識變化，患者出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)每次給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg靜脈緩慢推注，必要時(shí)可追加給藥次數(shù)。持續(xù)鎮(zhèn)靜組213例：每日7時(shí)停用鎮(zhèn)靜劑，由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或醫(yī)師進(jìn)行評估，患者可配合握手或點(diǎn)頭等簡單檢查或患者躁動(dòng)時(shí)，再次開始持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥物，初始速度為停藥前的1/2，調(diào)節(jié)劑量使患者達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜水平。每4小時(shí)記錄1次Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分(SAS評分)，并根據(jù)SAS評分將持續(xù)鎮(zhèn)靜患者分為輕度鎮(zhèn)靜組110例(SAS評分2～3 級)和深度鎮(zhèn)靜組103例(SAS 評分4～5 級)。每組均給予芬太尼持續(xù)鎮(zhèn)痛，異丙酚或咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。間斷鎮(zhèn)靜組與持續(xù)鎮(zhèn)靜組，淺鎮(zhèn)靜組與深鎮(zhèn)靜組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1，2。

表1 間斷鎮(zhèn)靜組與持續(xù)鎮(zhèn)靜組一般情況比較

注：APACHEⅡ評分：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ，SOFA評分：序貫器官功能衰竭評分，ARDS：急性呼吸窘迫綜合癥

表2 淺鎮(zhèn)靜組與深鎮(zhèn)靜組一般情況比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 接受氣管插管機(jī)械通氣大于48小時(shí)；年齡≥18歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分≥15分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性肝功能衰竭、癡呆及心理疾?。蝗焉?、晚期惡性腫瘤及心肺復(fù)蘇術(shù)后；腦血管意外，顱腦損傷及代謝性腦病等存在意識障礙的患者。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄各組患者的年齡，性別，入院24小時(shí)APACHEⅡ評分，序貫器官功能衰竭評分(SOFA評分)。記錄研究期間機(jī)械通氣開始后48小時(shí)至機(jī)械通氣停止后48小時(shí)期間的并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，譫妄及意外拔管(氣管插管，動(dòng)靜脈置管，胃管，導(dǎo)尿管及各種引流管)發(fā)生例數(shù)。記錄機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間(指從開始用藥到離開ICU病房的天數(shù))、總住院時(shí)間，住院病死率。

2 結(jié) 果

2.1 間斷鎮(zhèn)靜組與持續(xù)鎮(zhèn)靜組的比較 間斷鎮(zhèn)靜組機(jī)械通氣時(shí)間較持續(xù)鎮(zhèn)靜組顯著縮短(P<0.05)，兩組ICU住院時(shí)間，總住院時(shí)間及住院病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 間斷鎮(zhèn)靜組和持續(xù)鎮(zhèn)靜組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院病死率比較

2.2 持續(xù)鎮(zhèn)靜組中淺鎮(zhèn)靜組與深鎮(zhèn)靜組的比較 持續(xù)深鎮(zhèn)靜組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間及VAP發(fā)生率較持續(xù)淺鎮(zhèn)靜組明顯延長(均P<0.05)，住院病死率，譫妄及意外拔管發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 淺鎮(zhèn)靜組和深鎮(zhèn)靜組相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

ICU機(jī)械通氣的患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中，受到自身疾病、心理和環(huán)境等不良因素的影響，會使患者感到“無助”，并出現(xiàn)煩躁、焦慮等情況，甚至拔出各類導(dǎo)管，影響治療危及生命。為了避免這些情況，我們需要對機(jī)械通氣患者采取有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，減輕痛苦、減少躁動(dòng)，使治療和監(jiān)測順利進(jìn)行，提高患者對各種刺激和侵入性操作的耐受性，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[2-3]，因此鎮(zhèn)靜治療是必需的。在重癥監(jiān)護(hù)室，鎮(zhèn)靜適應(yīng)證包括控制疼痛，減少和控制躁動(dòng)，使患者能夜間睡眠并誘導(dǎo)遺忘。目前趨于提倡淺鎮(zhèn)靜，只有少數(shù)的患者需要持續(xù)深鎮(zhèn)靜，根據(jù)臨床情況和治療要求，最佳鎮(zhèn)靜水平在患者之間有很大的差別[4]。

在鎮(zhèn)靜過程中，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，合理的鎮(zhèn)痛可以發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用，減輕躁動(dòng)，還能縮短蘇醒時(shí)間和治療時(shí)間[5]，而鎮(zhèn)靜策略也顯得格外重要，鎮(zhèn)靜劑的選擇與組合、適應(yīng)人群、方案的實(shí)施以及鎮(zhèn)靜效果的評估等需要我們更加關(guān)注。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜策略可以使患者受益更多。本研究表明，在持續(xù)充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上給予間斷鎮(zhèn)靜與持續(xù)鎮(zhèn)靜在鎮(zhèn)靜效果及安全性上沒有明顯區(qū)別。Strom等[6]在研究中發(fā)現(xiàn)，給予足夠的鎮(zhèn)痛，而僅在患者煩躁時(shí)給予間斷鎮(zhèn)靜，此措施避免了過度鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)，同時(shí)有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間以及降低病死率。夜間計(jì)劃鎮(zhèn)靜方案可降低肺不張發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間[7]。以上研究表明間斷鎮(zhèn)靜策略在機(jī)械通氣患者中的實(shí)施是有效可行的。

持續(xù)鎮(zhèn)靜并每日喚醒策略安全有效，能明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間[8]，目前在ICU中得到廣泛接受和應(yīng)用[9]。本研究中，持續(xù)鎮(zhèn)靜患者每日早晨均中斷鎮(zhèn)靜，觀察患者意識狀態(tài)，盡可能避免過度鎮(zhèn)靜。但在ICU鎮(zhèn)靜患者中仍有過度鎮(zhèn)靜情況的發(fā)生，有研究表明機(jī)械通氣早期有高達(dá)68%的患者發(fā)生過度鎮(zhèn)靜[10]，機(jī)械通氣患者長時(shí)間鎮(zhèn)靜抑制了其生理保護(hù)反射，影響氣道分泌物清除和呼吸功能恢復(fù)，增加返流、誤吸、氣道阻塞和肺部感染[11]。故本研究把持續(xù)鎮(zhèn)靜組分為持續(xù)淺鎮(zhèn)靜與持續(xù)深鎮(zhèn)靜兩個(gè)亞組，結(jié)果顯示持續(xù)深鎮(zhèn)靜組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間及譫妄發(fā)生率較持續(xù)淺鎮(zhèn)靜組明顯延長。分析原因可能因深鎮(zhèn)靜可以減少和降低不良刺激對機(jī)體的傷害，同時(shí)抑制氣道保護(hù)反應(yīng)，使患者咳嗽，咳痰反應(yīng)減少，增加獲得呼吸機(jī)相關(guān)肺炎風(fēng)險(xiǎn)，并可能出現(xiàn)循環(huán)波動(dòng)及胃腸麻痹[12]，導(dǎo)致拔除氣管插管時(shí)間延長，從而增加ICU住院時(shí)間。早期深度鎮(zhèn)靜與ICU機(jī)械通氣患者預(yù)后不良相關(guān)[13]，深度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致患者病死率增高的原因可能有：深度鎮(zhèn)靜后患者膈肌功能減弱；膈肌活動(dòng)減少，以致患者的膈肌在能量代謝過程中的酶作用底物供大于求，可能在膈肌功能障礙的進(jìn)程中發(fā)揮了重要的作用；對免疫功能的影響。Hughes等[14]發(fā)現(xiàn)輕度鎮(zhèn)靜患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間較常規(guī)鎮(zhèn)靜患者明顯降低，但意外拔管及ICU病死率與常規(guī)鎮(zhèn)靜患者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Tanaka等[15]的一項(xiàng)回顧性臨床研究結(jié)果顯示早期淺鎮(zhèn)靜較深鎮(zhèn)靜能降低呼吸機(jī)依耐性、不良事件發(fā)生率及病死率。最近國內(nèi)研究表明，輕度持續(xù)鎮(zhèn)靜可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間，并不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)減輕炎癥因子的生成[16]。本研究結(jié)果與國內(nèi)外研究結(jié)果相吻合。2013年美國重癥醫(yī)學(xué)會發(fā)布的“ICU成人患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄的管理臨床實(shí)踐指南”對淺鎮(zhèn)靜給予了強(qiáng)力推薦[17]。恰當(dāng)淺鎮(zhèn)靜能有效避免過度鎮(zhèn)靜的危害，提高患者的舒適性和安全性，然而淺鎮(zhèn)靜的實(shí)施較為困難，容易發(fā)生過淺鎮(zhèn)靜，與過度鎮(zhèn)靜一樣對機(jī)體產(chǎn)生不良影響[18-19]。需要易于實(shí)施的淺鎮(zhèn)靜方案，來指導(dǎo)在ICU中的工作，最近，Shehabi等[20]提出的以早期淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)為導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜方案，可以為淺鎮(zhèn)靜的實(shí)施帶來幫助。

綜上所述，機(jī)械通氣過程中以充分鎮(zhèn)痛為前提，應(yīng)用間斷鎮(zhèn)靜與持續(xù)鎮(zhèn)靜都是可行的，但深度鎮(zhèn)靜延長機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)，持續(xù)淺鎮(zhèn)靜可以有效避免鎮(zhèn)靜劑的副作用，同時(shí)減少機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，降低VAP發(fā)生率。

[1] 劉京濤，馬朋林.重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的安全性[J].中華內(nèi)科雜志，2011，50(10)：812-814.

[2] Jakob SM，Lubszky S，F(xiàn)riolat R，et al.Sedation and weaning from mechanical ventilaion:effects of process optimization outside a clinical trial[J].J Crit Care，2007，22(3):219-228.

[3] Dale CR，Kannas DA，F(xiàn)an VS，et al.Improved analgesia，sedation，and delirium protocol associated with decreased duration of delirium and mechanical ventilation[J].Ann Am Thorac Soc，2014，11(3):367-374.

[4] Cruickshank M，Henderson L，MacLennan G，et al.Alpha-2 agonists for sedation of mechanically ventilateed adults in intensive care units:a systematic review[J].Health Technol Assess.2016，20(25):1-118.

[5] 陳冬梅，田慶玲，張雙，等。兩種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略輔助治療重癥手足口病機(jī)械通氣患兒的效果[J].臨床薈萃，2016，31(5)：554-558.

[6] Strom T，Martinnssen T，Toft P.A protocol of no-sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation:a randomised trial[J].Lancet，2010，375(9713):475-480.

[7] 徐剛，王益群，倪笑媚，等.夜間計(jì)劃鎮(zhèn)靜對慢性阻塞性肺疾病急性加重機(jī)械通氣患者撤機(jī)的影響[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2015，35(11)：996-998.

[8] 袁文勝，孫潔民，羅光偉.右美托咪定結(jié)合每日喚醒鎮(zhèn)靜在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33(12)：1085-1087.

[9] 賴巍，康焰.鎮(zhèn)靜中的每日喚醒[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52(4)：289-291.

[10] Shehabi Y，Bellomo R，Reade MC，et al.Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients[J].Am J Respir Crit Care Med，2012，186(8):724-731.

[11] Igatello LM，Stelfox HT，Bem L，et al.Outcome of ptients undergoing prolonged mechanical ventilation after critical illness[J].Crit Care Med，2007，35(11):2491-2497.

[12] Shehabi Y，Chan L，Kadiman S，et al.Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critially ill adults:a prospective longitudinal multicentre cohort study[J].Intensive Care Med，2013，39(5):910-918.

[13] 翁云龍.機(jī)械通氣患者過度鎮(zhèn)靜與臨床預(yù)后關(guān)系的回顧性隊(duì)列研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2015 ，22(5)：508-512.

[14] Hughes CG，Girard TD，Pandharipande PP.Daily sedation interruption versus targeted light sedation strategies in ICU patients[J].Crit Care Med，2013，41(9 Suppl 1):S39-S45.

[15] Tanaka LM，Azevedo LC，Park M，et al.early sedation and clinical outcomes of mechanically ventilated patients:aprospective multicenter cohort study[J].Crit Care，2014，18(4):R156.

[16] 蔡燕，李勇，金兆辰，等.輕度持續(xù)鎮(zhèn)靜對重癥機(jī)械通氣患者預(yù)后和炎癥水平的影響[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37(11)：820-823.

[17] Barr J，F(xiàn)raser GL，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2013，41(1):263-306.

[18] 馬朋林.正確理解與合理實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2014，34(2)：97-99.

[19] 秦北寧，宋永輝，孫永利，等.慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣優(yōu)化鎮(zhèn)靜策略[J].臨床薈萃，2014，29(11)：1279-1280.

[20] Shehbi Y，Bellomo R，Reade MC，et al.Early goal-directed sedation versus standard sedation in mechanically ventilated critically ill patients：a pilot study[J].Crit Care Med，2013，41(8):1983-1991.

更 正

趙翊迪等撰寫的論文《嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的研究進(jìn)展》發(fā)表在《臨床薈萃》2017年第32卷第8期第733頁，作者單位應(yīng)為“大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院”，通信作者應(yīng)為“馮曉瑩”。

特此更正。

《臨床薈萃》編輯部

Retrospectively analysis of different degree of sedation in patients with mechanical ventilation in adult ICU

Bu Ke， Liu Lingang， Zhang Raorao
DepartmentofCriticalCareMedicine，theFifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China

Objective To evaluate the efficacy and safety of different degree of sedation in the treatment of patients with mechanical ventilation. Methods 405 patients who

mechanical ventilation over 48 hour from January 2014 to December 2016 in ICU of the hospital were enrolled. According to different methods of sedation， the patients were divided into intermittent sedation group (192 patients) and continuous sedation group (213 patients). The patients with continuous sedation were divided into light sedation group (SAS score 2-3) and deep sedation group (SAS score 4-5) according to the SAS scores. Each group was given fentanyl for analgesia and propofol or midazolam for sedation. Duration of mechanical ventilation， ICU hospitalization time， total hospitalization time， hospitalization fatality rate and incidence of complications and adverse events were recorded.Results Compared with the continuous sedation group，the duration of mechanical ventilation were significantly shorter than the intermittent sedation group(P<0.05). ICU hospitalization time， total hospitalization time， hospitalization fatality rate showed no significant differences between two groups(P>0.05). In the continuous sedation group， with continuous light sedation group compared to continuous deep sedation group， mechanical ventilation time， ICU hospitalization time and total hospitalization time were significantly longer and the incidence of VAP was significantly higher in continuous deep sedation group (allP<0.05).Compared with the last light sedation group for deep sedation group，the mechanical ventilation time and ICU length of hospital stay， the total length of hospital stay and the incidence of VAP were significantly longer in the continuous light sedation group (allP<0.05).Hospital mortality， the incidence of delirium and accidental extubation of two groups had no statistical significance (P>0.05). Conclusion Intermittent sedation and continuous sedation were feasible during mechanical ventilation， but the incidence of VAP was significantly reduced by continued shallow sedation， shortened mechanical ventilation and ICU hospitalization time.

respiration， artificial； conscious sedation；deep sedation；intensive care units

卜克，Email: fenglang1240@163.com

R605.793

A

1004-583X(2017)09-0778-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.09.011

2017-05-31 編輯:張衛(wèi)國

Correspondingauther:BuKe，Email:fenglang1240@163.com