羅加凱，李志紅，尹 飛，苑曉超，王 鑫

(保定市第一中心醫(yī)院 內(nèi)分泌二科，河北 保定 071000)

·論著·

糖尿病腎病的臨床特征及其危險因素研究

羅加凱，李志紅，尹 飛，苑曉超，王 鑫

(保定市第一中心醫(yī)院 內(nèi)分泌二科，河北 保定 071000)

目的 探討糖尿病腎病(DN)的臨床特征及其危險因素。方法 回顧性分析3 251例2型糖尿病患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生腎病分為兩組，比較兩組基本資料及實驗室指標(biāo)，采用多元Logistic回歸分析2型糖尿病合并腎病的危險因素。結(jié)果 DN組病程、體重指數(shù)(BMI) 、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐(Cr)、血尿酸(SUA)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、纖維蛋白原明顯高于非DN組(P<0.05)。logistic回歸結(jié)果顯示：病程、吸煙、BMI、SBP、SUA、HbA1c、TG均為2型糖尿病患者發(fā)生腎病的危險因素。結(jié)論 2型糖尿病患者發(fā)生腎病的危險因素有病程、吸煙、BMI、SBP、SUA、HbA1c、TG；建議早期對高危人群進行相關(guān)危險因素的篩查及干預(yù)。

糖尿病，2型；糖尿病腎病；危險因素

隨著城市化進程，人們生活方式改變，預(yù)期壽命延長，糖尿病腎病(DN)在人群中患病率逐漸上升。由于腎臟具有極大的代償能力，只有當(dāng)腎小球濾過率下降到 50%以下時，DN才有所表現(xiàn)，具有明顯的滯后性。本研究旨在通過回顧性病例對照研究，分析住院2型糖尿病合并腎病患者糖代謝異常情況，研究其相關(guān)危險因素及影響機制；從而為DN的臨床防治提供臨床依據(jù)及思路。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧性分析2014年1月至2016年5月就診于我科的住院2型糖尿病患者3 251例，其中DN患者1 067例，平均年齡(56.40±12.87)歲，非DN患者2 184例；平均年齡(56.35±13.38)歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病專家委員會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②一般情況良好，未合并心臟、肝臟、腎臟等臟器功能衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病；②妊娠期糖尿病；③其他特殊類型的糖尿?。核幬?，內(nèi)分泌疾病以及創(chuàng)傷、急性感染等應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致的糖代謝異常；④2型糖尿病患者合并急性并發(fā)癥(如糖尿病酮癥酸中毒，非酮癥性高滲性昏迷)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①2型糖尿病1999年WHO糖尿病專家委員會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重減輕)加上隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或者空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L，或者葡萄糖負荷后2小時靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；無糖尿病癥狀的患者需要改天重復(fù)測量。②DN診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2014年美國糖尿病協(xié)會(ADA)與全國腎臟基金會(NKF)達成共識，指糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過率(GFR)低于60 ml/(min·1.73 m2)或尿白蛋白/肌酐比值(ACR) 高于30 mg/g持續(xù)超過3個月[1]。

1.4 觀察指標(biāo) 收集患者一般資料及實驗室檢查指標(biāo)。包括性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病家族史、身高、體重、血壓、長期吸煙史(連續(xù)五年，平均每天10支及以上)，計算體重指數(shù)(BMI)=體重/身高2。住院次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血測定空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c) 、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血尿酸(SUA)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰胺轉(zhuǎn)氨酶(GGT)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及實驗室檢查 DN組病程、BMI 、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、Cr、SUA、FPG、HbA1c、纖維蛋白原明顯高于非DN組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料及實驗室檢查比較

表2 糖尿病合并腎病可能相關(guān)的危險因素賦值

2.2 logistic回歸分析 以是否發(fā)生腎病為應(yīng)變量，將年齡、性別、病程、家族史、吸煙史、SBP、DBP、FPG、HbA1c 、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BUN、Cr、SUA、BMI、纖維蛋白原作為自變量引入多元Logistic回歸方程，分析顯示：病程、吸煙、BMI、SBP、SUA、HbA1c、TG均為2型糖尿病患者合并腎病的危險因素。見表2、3。

表3 2型糖尿病發(fā)生腎病相關(guān)危險因素分析

3 討 論

DN作為糖尿病嚴重的微血管并發(fā)癥之一，臨床特征主要以蛋白尿排泄異常，嚴重患者常合并腎功能衰竭，已經(jīng)成為終末期腎臟病(ESRD)的主要原因[3]。國外研究顯示，糖尿病若不加以干預(yù)，約30%的2型糖尿病患者在10～15年內(nèi)將由微量蛋白尿進展為大量蛋白尿，約20%的2型糖尿病在之后20年內(nèi)將進展為ESRD[4]。因此，早期發(fā)現(xiàn)DN臨床特征及其相關(guān)致病因素至關(guān)重要。陳立立等[5]相關(guān)研究顯示DN的發(fā)生發(fā)展與遺傳易感性、糖代謝、脂代謝、血壓異常等異常密切相關(guān)，其發(fā)病機制包括：血管內(nèi)皮細胞損傷、血液高凝狀態(tài)、局部缺血狀態(tài)、炎癥反應(yīng)、細胞因子、多元醇通路及其活性增強、晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)增加、蛋白激酶C(PKC)活性增加、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活、脂毒性和糖毒性。Duran-Salgado等[6]報道大約20%～30%的糖尿病患者合并DN，本研究結(jié)果顯示DN患病率為32.82%，這可能與患者的來源，病情的進展，就醫(yī)積極性等密切相關(guān)。

Willi等[7]于2007年開展的關(guān)于吸煙與糖尿病發(fā)病關(guān)系的25項前瞻性隊列研究顯示：輕度吸煙組(<20支/d)與未吸煙組發(fā)生糖尿病的相對危險度為1.29，重度吸煙組(>20支/d)與未吸煙組發(fā)生糖尿病的相對危險度為1.61，研究結(jié)果顯示吸煙的程度與發(fā)生糖尿病的危險性呈現(xiàn)劑量反應(yīng)關(guān)系。本研究顯示有吸煙史與無吸煙史的患者相比，發(fā)生DN的風(fēng)險增加1.289倍，說明吸煙對于糖尿病以及糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)都有極大的促進作用。

2型糖尿病患者的胰島素敏感性常與腹部脂肪的沉積呈現(xiàn)明顯的負相關(guān)關(guān)系，超重/肥胖促使胰島素抵抗的發(fā)生。在中國患者中，肥胖是識別IS-DM和IR-DM最關(guān)鍵的因素，當(dāng)BMI高于25.0 kg/m2時容易發(fā)展為IR-DM[8]。2型糖尿病患病率隨著BMI的增加而升高，BMI<18.5 kg/m2、18.5～24.9 kg/m2、25.0～29.9 kg/m2、≥30.0 kg/m2人群的2型糖尿病患病率分別為4.5%、7.6%、12.8%、18.5%[9]；而本研究顯示BMI每增加1 kg/m2，2型糖尿病患者發(fā)生腎病的風(fēng)險增加1.038倍；說明超重/肥胖一定程度上可以增加糖尿病及DN的患病率。肥胖與DN的相關(guān)機制有：AGEs、PKC、氨基己糖通路的激活、多元醇通路及其活性增強、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等[10]。

本研究揭示SUA每增加1 μmol/L，發(fā)生DN的風(fēng)險增加1.002倍，即SUA水平每升高60 μmol/L，2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險增加約12.7%；而研究顯示：SUA水平每升高60 μmol/L，2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險將增加17%，兩者之間的研究結(jié)果較為接近；而國外研究發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)在2型糖尿病中的風(fēng)險比正常人群高34%～66%[11]。SUA升高促使DN發(fā)生的機制有：SUA可以損傷血管內(nèi)皮細胞，促進腎內(nèi)炎癥反應(yīng)，增加腎小管間質(zhì)巨噬細胞的浸潤，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)從而加速腎小球病變[12]。

英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)結(jié)果顯示，控制強化血糖可以使30%的2型糖尿病患者減少微量白蛋白尿的發(fā)生。隨訪6年的Kumanoto研究發(fā)現(xiàn)，胰島素強化治療組發(fā)生DN的比例7.7%，明顯低于常規(guī)治療組的28%，提示強化血糖控制可以減少或緩解DN的發(fā)生和發(fā)展[13]。嚴格控制血糖，對控制糖尿病慢性血管并發(fā)癥至關(guān)重要，相關(guān)研究顯示：HbA1c每增加1%，心肌梗死的患病率增加14%；視網(wǎng)膜病變或腎臟病變的概率增加37%[14]。而本研究顯示：HbA1c每增加1%，發(fā)生DN的風(fēng)險增加1.113倍。高血糖對組織的糖毒性作用使腎臟肥大及基底膜增厚，加重腎臟的微血管病變，從而導(dǎo)致DN發(fā)生[15]。因此HbA1c可作為評價糖尿病患者治療效果及并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸較好的指標(biāo)。

侯金泓等[16]的COX回歸分析顯示，與收縮壓<130 mmHg組患者相比，130～139 mmHg及≥140 mmHg患者發(fā)生ESRD事件的OR值分別為1.27、2.48。韓兵等[17]提出GFR為50 ml/(min·1.73 m2)且SBP>160 mmHg的糖尿病患者，GFR平均每年下降12～14 ml/(min·1.73 m2)，4～5年后即需腎臟替代治療。而GFR水平相似但SBP<130 mmHg的糖尿病患者，GFR平均每年僅下降2～5 ml/(min·1.73 m2)，可能在10～20年內(nèi)都不需要腎臟替代治療。本研究顯示SBP每增加10 mmHg，2型糖尿病患者發(fā)生DN的風(fēng)險增加1.181倍。高血壓促進DN形成的原因可能有高血壓可引起腎小球高灌注、高濾過狀態(tài)形成，腎小球內(nèi)壓增高，系膜細胞的增生，血管內(nèi)皮細胞受損，導(dǎo)致DN發(fā)生腎小球硬化病變，從而促進DN形成[18]。

本研究顯示，TG 每增加1 mmol/L，其發(fā)生DN的風(fēng)險增加1.330倍。脂類物質(zhì)代謝紊亂會加劇DN形成，其可能機制有：游離脂肪酸的異常升高，導(dǎo)致高活性反應(yīng)分子性氧簇和活性氮簇生成增多，激活了氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低外周組織對胰島素的敏感性，加重了胰島素的抵抗，從而加劇糖尿病及DN的形成；促炎癥因子誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞黏附因子的表達，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞功能受損，血管平滑肌增殖，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷、氧化應(yīng)激及血栓形成[19]。從而使得腎小球壓力增加，并影響血管活性物質(zhì)的代謝，腎小球處于高濾過狀態(tài)，增加尿蛋白的排泄，加重腎臟損害。

ADA研究研究結(jié)果表明：胰島素β細胞功能在糖尿病前期以每年1.7%緩慢下降，確診糖尿病后4～5年則以每年18.2%加速下降，造成血糖急劇的惡化[20]。Meier等[21]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)診斷為糖尿病前期和糖尿病時，胰島β細胞容量分別下降了21%和64%；而且糖尿病前期患者每年以5%～10%的速度惡化為糖尿病患者。本研究課題提示糖尿病病程每增加1年，患者發(fā)生DN的風(fēng)險增加1.020倍。劉雯等[12]研究顯示DM病程(<10年、11～20年、>20年)每增加1個級別，發(fā)生DN的危險性增加2.61倍。這充分說明了隨著糖尿病患者進程的進展，胰島β細胞功能的下降密切相關(guān)，胰島素抵抗日益加重，導(dǎo)致腎小球損害及DN患病率的增加。

綜上所述，DN的發(fā)生發(fā)展是持續(xù)高血糖狀態(tài)、脂代謝紊亂、血壓升高、尿酸異常、超重/肥胖等多因素共同作用的結(jié)果。早期監(jiān)測DN的相關(guān)危險因素，積極的控制好2型糖尿病患者的血糖、血壓、血脂、尿酸、體重等，對避免DN的發(fā)生、延緩DN的進程有著極大的臨床指導(dǎo)價值。

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Clinical characteristics and risk factors in type 2 diabetic nephropathy

Luo Jiakai， Li Zhihong， Yin Fei， Yuan Xiaochao， Wang Xin
DepartmentofEndocrinology，BaodingFirstCentralHospital，Baoding071000，China

LiZhihong，lizhihonglfz@126.com

Objective To investigate the clinical characteristics and risk factors in type 2 diabetic nephropathy. Methods A total of 3 251 type 2 diabetes mellitus patients were chosen to carry on a retrospective case-control study.According to nephropathy or not，the patients were divided into DN group and non-DN group，general information and laboratory examination were compared between. The related risk factors of type 2 diabetic nephropathy were analyzed by logistic regression.Results Disease course，body mass index(BMI)，systolic blood pressure(SBP)，diasstolic blood pressure(DBP)，total cholesterol(TC)， triglyceride(TG)，low density lipoprotein cholesterol(LDL-C)，creatinine(Cr)，serum uric acid(SUA)，fasting blood glucose(FPG)，hemoglobin A1c(HbA1c)， fibrinogen in DN group were significantly higher than those of non-DN group (P<0.05).Logistic regression analysis showed that disease course two groups， smoking， BMI，SBP， SUA， HbAlc and TG were risk factors of type 2 diabetic nephropathy.Conclusion The risk factors of type 2 diabetic nephropathy are disease course， smoking， BMI，SBP， SUA， HbAlc and TG， early screening for high-risk factors are recommended to reduce the occurrence of type 2 diabetic nephropathy.

diabetes mellitus，type 2; diabetic nephropathy; risk factors

河北省重點科技研究計劃(ZL20140182)

李志紅，Email：lizhihonglfz@126.com

R587.1

A

1004-583X(2017)09-0763-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.09.007

2017-03-07 編輯:王秋紅