陳列，朱才義，張植蘭

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？谑腥嗣襻t(yī)院超聲科，海南?？?70208)

彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流的臨床應(yīng)用

陳列，朱才義，張植蘭

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？谑腥嗣襻t(yī)院超聲科，海南?？?70208)

目的探討彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流術(shù)的成功率、安全性及臨床療效。方法回顧性分析2006年2月至2014年5月于海口市人民醫(yī)院超聲科行PTCD治療的144例梗阻性黃疸患者的膽汁引流情況，有無并發(fā)癥，以及膽紅素降低情況。結(jié)果144例患者中17例行右肝膽管置管引流，18例行左肝膽管置管引流，23例行膽總管置管引流，19例行肝總管置管引流，67例于膽囊內(nèi)置管引流。所有患者均一次性穿刺成功，142例患者術(shù)后引流通暢，術(shù)后3～5 d膽紅素明顯下降，1周后黃疸明顯減退，2例患者引流不暢；144例患者均未出現(xiàn)大出血、膽汁性腹膜炎、膽管門靜脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流術(shù)定位準(zhǔn)確、成功率高且操作簡(jiǎn)單，對(duì)梗阻性黃疸患者療效確切，是一種安全、有效的膽道減壓方法。

彩色多普勒超聲；超聲引導(dǎo)；經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流；梗阻性黃疸

彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流(percutaneous transhepatic catheterizing drainage，PTCD)是一種簡(jiǎn)便而有效的膽道持續(xù)引流減壓的方法，適用于梗阻性黃疸患者，目前已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用。?？谑腥嗣襻t(yī)院2006年2月至2014年5月采用該方法共治療了144例患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者共144例，其中男性73例，女性71例；年齡17～89歲，平均66.27歲；其中胰頭癌13例，十二指腸壺腹部腫瘤23例，膽管癌26例，膽道結(jié)石82例。所有患者均有膽管擴(kuò)張。

1.2 儀器和方法采用意大利百勝M(fèi)yLabTwice彩色多普勒超聲顯像儀CA541探頭，頻率5～12 MHz，日本CLINY經(jīng)皮肝穿刺膽道引流套件，其他常用材料(如切開包、注射器、氯化鈉注射液、利多卡因等)。術(shù)前常行肝功能、血常規(guī)及出、凝血等規(guī)查。符合穿刺條件的患者，首先在二維超聲下觀察肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張程度、膽道梗阻部位以及左右肝管是否相通等，以決定置管的位置是在膽囊(圖1)或膽管(圖2)?；颊呷⊙雠P位或左側(cè)臥位，然后用彩色多普勒超聲觀察膽管與伴行門靜脈的關(guān)系及擬穿刺路徑上的血管分布情況，盡量選擇既能清晰顯示擴(kuò)張的膽管區(qū)域，又能避開大血管的入路位置作為進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，用無菌消毒套包裹探頭。穿刺點(diǎn)行利多卡因局部麻醉直至肝包膜，然后用小尖刀切開皮膚3～5 mm切口，囑患者屏住呼吸，在超聲引導(dǎo)下迅速進(jìn)針至靶膽管，在穿刺的過程中，需用彩色多普勒實(shí)時(shí)觀測(cè)針尖位置，避免穿到血管引起出血。二維超聲上觀察穿刺針進(jìn)入靶膽管后，退出針芯，若膽道內(nèi)壓力高，此時(shí)可見膽汁涌出，可用注射器吸出部分膽汁，待膽道內(nèi)壓力降低后退針，放入導(dǎo)絲，再用擴(kuò)張管擴(kuò)張1～2次，擴(kuò)張的時(shí)候也須在二維超聲的實(shí)時(shí)觀測(cè)下，見到擴(kuò)張管到達(dá)靶膽管，以提高置管的成功率，然后直接置入外套管固定，接引流袋。若有必要，則將抽取的膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。術(shù)后患者需臥床休息24 h，每2 h監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等，注意查看引流袋中的膽汁情況，引流是否通暢，有無出血等。

圖1 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊內(nèi)置管

圖2 經(jīng)皮經(jīng)肝左肝膽管內(nèi)置管

2 結(jié)果

本組144例患者中17例行右肝膽管置管引流，18例行左肝膽管置管引流，23例行膽總管置管引流，19例行肝總管置管引流，67例于膽囊內(nèi)置管引流，均一次性置管成功，成功率達(dá)100%；2例術(shù)后引流不暢，分別于術(shù)后第2天及第3天拔管，再重新穿刺置管，然后成功引流。142例引流通暢的患者術(shù)后3～5 d血清總膽紅素均明顯下降，引流前總膽紅素138～599μmoL/L，平均為362μmoL/L，術(shù)后10 d平均為73.3μmoL/L?；颊咛弁础⒏邿岬劝Y狀明顯得到改善，陶土樣大便也逐漸轉(zhuǎn)黃。5例患者于引流膽汁中見少許血液，予對(duì)癥治療后2～3 d出血停止，8例患者術(shù)后出現(xiàn)引流部位的疼痛，未經(jīng)處理，3～5 d后自行好轉(zhuǎn)。所有患者均未出現(xiàn)大出血、膽汁性腹膜炎、膽管門靜脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

各種原因引起的膽道梗阻在臨床上最常見的表現(xiàn)為顯著的黃疸，常伴有感染和肝功能損害，可引起全身性的病理生理學(xué)改變，包括內(nèi)毒素血癥、免疫功能降低、腸道菌群失調(diào)等[1]。由于患者肝功能損害嚴(yán)重，無法承受根治性手術(shù)，若手術(shù)往往也只能是置管引流，不僅手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷亦較大，而且患者需承受再次甚至多次手術(shù)的痛苦[2]。PTCD的出現(xiàn)，為臨床解決了這一難題，PTCD是降低膽道壓力的一種有效方法，將大量含有內(nèi)毒素的膽汁引流出體外，可以不同程度的減少患者發(fā)生致死性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。但以往醫(yī)生們多在X線監(jiān)視下，根據(jù)人體體表標(biāo)志定位來進(jìn)行膽管穿刺，帶有一定的盲目性，且并發(fā)癥較多。而PTCD術(shù)，可以一次性穿刺成功，可有效減少膽汁漏及出血等相關(guān)并發(fā)癥。彩色多普勒超聲引導(dǎo)下的PTCD術(shù)應(yīng)用于臨床后更是大大減少了穿刺的盲目性，能清晰直觀的顯示肝內(nèi)膽管走向，正確選擇穿刺路徑，避開肝內(nèi)大血管等，明顯提高了穿刺的成功率。已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下PTCD術(shù)是一種安全、簡(jiǎn)便、有效的治療梗阻性黃疸的方法[3-4]。

通過對(duì)144例患者的徒手穿刺，筆者有如下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)盡量選擇距離體表較近，管徑較粗(＞4 mm)，迂曲較少的膽管，其走形方向與穿刺線之間的角度越小越好，另外盡量選擇左肝膽管及其分支，因其距體表較近且不容易刺入胸腔，造成不必要的損傷；(2)術(shù)前與患者交代手術(shù)過程，減輕患者的緊張情緒，并訓(xùn)練患者屏氣，以防穿刺中因呼吸而造成偏離及損傷；(3)術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)針尖的位置，若穿刺針偏離靶膽管，應(yīng)及時(shí)調(diào)整角度回到穿刺路線上來，同時(shí)以彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)觀察，避免損傷血管，必要時(shí)應(yīng)將穿刺針退至肝包膜下重新調(diào)整角度后再行穿刺；(4)對(duì)于膽道內(nèi)壓力較大的患者，穿刺成功后應(yīng)先用注射器適量抽出部分膽汁，以減小壓力，防止擴(kuò)管后膽汁滲漏，引起患者疼痛甚至是引發(fā)膽汁性腹膜炎。

彩色多普勒超聲引導(dǎo)下PTCD術(shù)可有效降低膽道壓力，其適用于以下幾種患者：(1)急性重癥膽囊炎患者，特別是老年患者，有文獻(xiàn)報(bào)道，老年急性重癥膽囊炎患者開腹手術(shù)死亡率高達(dá)6%～20%[5]；(2)重癥胰腺炎或外傷性胰腺炎并發(fā)的胰周積液甚至胰周膿腫者；(3)膽源性胰腺炎患者；(4)晚期腫瘤失去手術(shù)指征的患者等[6]。

綜上所述，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下PTCD術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、有效的治療梗阻性黃疸的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Nagashima I,Takada T,Shiratori M,et al.Percutaneous transhepatic papillary balloon dilation as a therapeutic option for choledocholithiasis[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2004,11(4):252-254.

[2]李乃卿.西醫(yī)外科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版杜,2003:538-539.

[3]楊娜,馮蕾,孫琰,等.彩超引導(dǎo)下應(yīng)用PTCD治療阻塞性黃疸的體會(huì)[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012(4):128-129.

[4]董艷平,劉偉.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管術(shù)治療阻塞性黃疸的研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011,13(4):267-268.

[5]Tazawa J,Sanada K,Sakai Y,et al.Gallbladder aspiration for acute cholecystitis in average-surgical-risk patients[J].Int J Clin Pract, 2005,59(1):21-24.

[6]唐寒秋,陳新,宋博.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(4):103-104.

R445.1

B

1003—6350（2017）16—2695—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.038

2017-02-24)

朱才義。E-mail：zhucaiyi56@163.com