張惠艷，李敏，周洪權(quán)，王志廣，董慧領(lǐng)，陳慶國，王倩

(衡水市第四人民醫(yī)院麻醉科1、普通外科2，河北衡水053000)

超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯麻醉對小兒腹部手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)與免疫功能的影響

張惠艷1，李敏1，周洪權(quán)1，王志廣2，董慧領(lǐng)1，陳慶國1，王倩1

(衡水市第四人民醫(yī)院麻醉科1、普通外科2，河北衡水053000)

目的分析超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯麻醉(TAP)對小兒腹部手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)與免疫功能的影響。方法選擇2014年10月至2016年5月在衡水市第四人民醫(yī)院擇期行腹部手術(shù)患兒60例，采用信封法隨機分為觀察組與對照組，每組各30例。觀察組患兒給予靜吸復(fù)合全身麻醉后在超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，對照組患兒僅給予靜吸復(fù)合全身麻醉不予TAP阻滯，觀察兩組患兒術(shù)中平均動脈壓(MAP)、心率(HR)變化情況、術(shù)后疼痛程度評分、不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)前及術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白水平、皮質(zhì)醇濃度、外周血免疫細(xì)胞比例變化。結(jié)果觀察組與對照組患兒在T1時點MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，對照組患兒T2、T3、T4時點MAP、HR均較觀察組有明顯增高(P＜0.05)；術(shù)后4 h、8 h、12 h，觀察組患兒疼痛評分明顯低于對照組(P＜0.05)，術(shù)后24 h兩組患兒差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患兒喉痙攣、術(shù)后躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)；觀察組患兒術(shù)后，血清C反應(yīng)蛋白水平、皮質(zhì)醇濃度低于對照組(P＜0.05)，觀察組患兒外周血CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+比值升高，CD4+ CD25+T細(xì)胞亞群比例下降，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下TAP阻滯麻醉應(yīng)用于小兒腹部手術(shù)中可以改善患兒免疫功能，可能與其減輕圍手術(shù)期疼痛和機體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

兒童；腹部手術(shù)；超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯；應(yīng)激反應(yīng)；免疫功能

腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane，TAP)是一種新的區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)，應(yīng)用于多種腹部手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛[1]。既往由于TAP阻滯主要由Petit三角盲探法穿刺完成，容易損傷周圍血管、神經(jīng)以及腹內(nèi)臟器，因此臨床應(yīng)用受限。隨著超聲影像技術(shù)的進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯因其操作過程可視化，有效避免了穿刺過程中的組織損傷；精準(zhǔn)地阻滯定位獲得了滿意的麻醉平面，提高了阻滯成功率和安全性[1-2]。此項技術(shù)以往多應(yīng)用于成年人，近年來相繼有應(yīng)用于小兒患者的報道[3-4]，但對患兒圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)與免疫功能的研究較少。本研究收集行腹部手術(shù)患兒60例，分析超聲引導(dǎo)TAP阻滯對患兒圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)與免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年10月至2016年5月衡水市第四人民醫(yī)院兒外科擇期行腹部手術(shù)患兒60例，男性35例，女性25例，年齡3～8歲，體質(zhì)量15～34 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。行腹股溝疝修補術(shù)38例，闌尾炎切除術(shù)22例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病史以及認(rèn)知功能障礙者；②嚴(yán)重肝腎功能異常者及血液系統(tǒng)異常者；③合并急性肺部感染以及腹部皮膚破損者；④闌尾根部穿孔，腹腔置管引流者。入組患兒以信封法隨機分為觀察組與對照組，每組各30例，兩組患兒性別、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時間、手術(shù)方式等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(見表1)。本研究得到醫(yī)院科研倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療獲得患兒家屬的知情同意，簽署知情同意書。

表1 兩組患兒的一般資料比較

1.2 麻醉方法兩組患兒術(shù)前常規(guī)禁飲食，0.02 mg/kg阿托品，5 mg/kg苯巴比妥鈉術(shù)前30分鐘肌肉注射。開放靜脈通路，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等，面罩吸氧，0.06 mg/kg咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)麻醉，吸入8%的七氟醚，觀察睫毛反射消失后給予2 μg/kg芬太尼、0.1 mg/kg順式阿曲庫銨靜脈推注，擠壓斜方肌無反應(yīng)后置入合適喉罩，連接麻醉機，控制潮氣量、呼吸頻率、吸呼比滿意。術(shù)中給予0.3～0.5 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼，吸入1.5%～2.5%七氟烷維持麻醉。置入喉罩后，觀察組患兒行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯(美國GE公司SonoSite iLook便攜式超聲診斷儀，探頭頻率6～13 MHz)，實時引導(dǎo)20 G套筒式穿刺針進(jìn)入患側(cè)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間層面，注入0.25%左旋布比卡因0.5 mL/kg，以腹橫肌與腹內(nèi)斜肌層面內(nèi)見液性暗區(qū)為阻滯滿意，對照組不予TAP阻滯。TAP阻滯操作順利，無穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)分別于切皮前(T1)、切皮后(T2)、拔管時(T3)、拔管后5 min(T4)觀察兩組患兒平均動脈壓(MAP)、心率(HR)變化情況。鎮(zhèn)痛評分標(biāo)準(zhǔn)采用東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分法(CHEOPS)[5]：≤4分表示無痛，13分為最痛。記錄兩組患兒術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h疼痛程度評分；比較兩組患兒喉痙攣、術(shù)后躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率；術(shù)日晨與次日晨空腹抽取靜脈血3 mL，3 000 r/min離心15 min，靜置后沉淀，-20℃冰箱保存?zhèn)溆?。血清C反應(yīng)蛋白采用免疫比濁法，皮質(zhì)醇采用高效液相色譜電化學(xué)法，應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測外周血T細(xì)胞亞群。比較兩組患兒血清C反應(yīng)蛋白(CPR)水平、皮質(zhì)醇濃度以及CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+比值、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞亞群)比例變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組指標(biāo)比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的血流動力學(xué)比較兩組患兒在T1時點MAP、HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，對照組患兒T2、T3、T4時點MAP、HR均較觀察組有明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的血流動力學(xué)比較()

表2 兩組患兒的血流動力學(xué)比較()

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)平均動脈壓(mmHg)心率(次/min)觀察組對照組t值P值30 30 T1 82.33±9.06 83.40±8.36 0.474 0.637 T2 88.90±11.27 96.83±9.45 2.948 0.005 T3 90.11±10.38 110.14±8.84 8.044 0.000 T4 81.28±8.74 102.35±9.67 8.853 0.000 T1 96.70±10.42 95.90±9.56 0.310 0.758 T2 102.88±12.39 110.90±12.46 2.498 0.013 T3 106.72±10.76 119.64±11.37 4.521 0.000 T4 98.90±12.27 115.49±11.24 5.461 0.000

2.2 兩組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛程度評分比較術(shù)后4 h、8 h、12 h，觀察組患兒疼痛評分明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后24 h兩組患兒疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患兒CHEOPS疼痛評分比較(分，)

表3 兩組患兒CHEOPS疼痛評分比較(分，)

t值P值5.122 0.000 6.215 0.000 5.013 0.000 0.907 0.385

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)比較觀察組患兒喉痙攣、術(shù)后躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

2.4 氧化應(yīng)激反應(yīng)比較兩組患兒術(shù)前血清CPR水平、皮質(zhì)醇濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

2.5 兩組患兒免疫功能比較兩組患兒術(shù)前CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值，CD4+CD25+T細(xì)胞亞群比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后觀察組患兒較對照組外周血CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值升高，CD4+CD25+T細(xì)胞亞群比例下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)比較[例(%)]

表5 兩組患兒血清皮質(zhì)醇、CRP水平比較()

表5 兩組患兒血清皮質(zhì)醇、CRP水平比較()

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05。

觀察組對照組t值P值30 30 8.68±1.62 8.95±1.78 0.614 0.529 12.50±2.72a23.65±2.67a16.020 0.000 114.68±22.90 116.33±23.87 0.273 0.785 145.87±24.46a266.83±26.55a18.355 0.000

表6 兩組患兒免疫功能比較()

表6 兩組患兒免疫功能比較()

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)CD4+T(%)CD4+/CD8+TCD4+CD25+T(%)觀察組對照組t值P值30 30術(shù)前41.90±5.26 40.87±6.02 0.706 0.484術(shù)后40.92±6.07 34.28±4.19a4.931 0.000術(shù)前1.63±0.24 1.68±0.28 0.746 0.464術(shù)后1.60±0.21 1.42±0.35a2.416 0.016術(shù)前10.16±0.92 10.44±0.87 1.211 0.235術(shù)后10.54±0.76 13.38±0.81a11.292 0.000

3 討論

疝囊結(jié)扎修補術(shù)與闌尾切除術(shù)是小兒腹部外科常見手術(shù)，術(shù)后會出現(xiàn)中到重度的疼痛，影響患兒恢復(fù)并可能發(fā)展為慢性疼痛[6]，不僅給患兒造成不同程度的心理創(chuàng)傷，嚴(yán)重者可影響患兒心理成熟及身體發(fā)育，影響日后生活質(zhì)量；還可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)暫時性機體免疫功能調(diào)節(jié)失衡，表現(xiàn)為以外周血CD4+T淋巴細(xì)胞減少、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值下降，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(CD4+CD25+T細(xì)胞亞群)比例升高[7-8]。CD4+CD25+T細(xì)胞亞群為抑制性T細(xì)胞亞群，其水平升高可導(dǎo)致機體免疫功能處于抑制狀態(tài)，術(shù)后患兒繼發(fā)感染、出血、創(chuàng)面愈合延遲、刀口破裂等并發(fā)癥風(fēng)險增加。有研究顯示圍手術(shù)期疼痛可誘發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)，適度的應(yīng)激能提高機體的適應(yīng)能力，但過度應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)源性兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素和前列腺素增加，機體急時相炎癥反應(yīng)蛋白水平升高，負(fù)反饋抑制機體細(xì)胞免疫，使免疫細(xì)胞分泌炎性因子減少，機體免疫由初期的增強狀態(tài)轉(zhuǎn)為抑制狀態(tài)，完善的鎮(zhèn)痛可降低圍術(shù)期機體免疫抑制，從而降低術(shù)后感染及其它并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。另有研究顯示麻醉藥物種類不同，對于機體免疫功能影響也存在差異[11]，阿片類藥物是臨床常用的靜脈鎮(zhèn)痛藥物，廣泛應(yīng)用于術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛治療，但大劑量阿片類藥物除產(chǎn)生惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)外，還可以抑制機體單核巨噬細(xì)胞游走與趨化功能，抑制其對病原菌、病毒等抗原的吞噬作用，同時還可能通過一系列信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，下調(diào)機體B淋巴細(xì)胞與T淋巴細(xì)胞免疫應(yīng)答效應(yīng)，促發(fā)其凋亡增加，對于免疫功能具有間接抑制作用[9-10]。此外，不同的鎮(zhèn)痛方法與麻醉方式對圍手術(shù)期患者免疫功能影響也存在差異，有研究顯示局部麻醉有助于減少Th1細(xì)胞應(yīng)答效應(yīng)的干擾，所以局部麻醉與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用較單純的全麻方式可提高對機體圍術(shù)期免疫功能的保護(hù)[7]。

TAP阻滯是腹部手術(shù)局部麻醉的一種方式，解剖學(xué)基礎(chǔ)是利用支配前腹壁神經(jīng)走行于側(cè)壁腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間筋膜層，采用局部浸潤麻醉方式給予注射一定量藥物，利用彌散作用達(dá)到阻滯神經(jīng)，產(chǎn)生支配區(qū)域組織止痛目的。因小兒Petit三角觸診困難，且腹壁較薄弱，容易導(dǎo)致阻滯失敗或出現(xiàn)誤損傷[1]，我們采用超聲引導(dǎo)下TAP阻滯應(yīng)用于小兒腹部手術(shù)中，所有阻滯均順利完成，無一例出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥，證明此項技術(shù)的可行性與安全性，與林勝仙等[12]的研究結(jié)果一致。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒TAP阻滯后MAP、HR較對照組有明顯的降低，術(shù)后觀察組患兒12 h內(nèi)疼痛評分低于對照組，24 h兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明TAP阻滯可顯著減輕患兒疼痛程度，避免術(shù)中及拔管前后MAP、HR的劇烈波動，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物所導(dǎo)致的惡心嘔吐、呼吸抑制、尿儲留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。術(shù)后疼痛是術(shù)后躁動的重要原因之一[12]，TAP阻滯有效的降低了患兒術(shù)后疼痛程度從而降低了術(shù)后躁動的發(fā)生；研究結(jié)果表明患兒術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白水平、皮質(zhì)醇濃度較術(shù)前均有所升高，但對照組增高幅度明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；免疫功能分析結(jié)果顯示術(shù)后觀察組患兒較術(shù)前血CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值、CD4+CD25+T細(xì)胞亞群比例無明顯變化，對照組術(shù)后外周血CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值下降，CD4+CD25+T細(xì)胞亞群比例升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，表明TAP阻滯可以減少手術(shù)造成的氧化應(yīng)激與炎性反應(yīng)，下調(diào)手術(shù)及疼痛刺激對患兒造成的免疫抑制，增強機體免疫功能。

左旋布比卡因?qū)儆陂L效酰胺類局部麻醉藥，是消旋布比卡因的對映體，具有麻醉維持時間長、用量小、心臟毒性和中樞神經(jīng)毒性小等優(yōu)點[13]，廣泛應(yīng)用于腰硬聯(lián)合麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉。張梅英[14]研究發(fā)現(xiàn)，左旋布比卡因與羅哌卡因比較麻醉起效時間更短、麻醉維持時間更長，應(yīng)用于下腹部手術(shù)中麻醉效果更好。超聲引導(dǎo)下TAP阻滯的優(yōu)勢就是以更低濃度、更小劑量的麻醉藥能夠達(dá)到相同的阻滯效果[15]，我們研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用0.25%左旋布比卡因0.5 mL/kg行TAP阻滯就能達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛，且鎮(zhèn)痛時間達(dá)到12 h以上，避免了應(yīng)用高濃度高劑量的局麻藥產(chǎn)生的毒副作用。TAP阻滯通過一次注藥完善術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛時間長于外周神經(jīng)阻滯時間，如臂叢神經(jīng)阻滯麻醉等，可能是潛在的筋膜腔隙延緩了局麻藥的吸收、代謝，起到了藥物容器的作用[16]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)TAP阻滯麻醉應(yīng)用于小兒腹部手術(shù)中可以顯著減輕患兒術(shù)中及術(shù)后疼痛程度，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，減少氧化應(yīng)激與炎性反應(yīng)，改善患兒免疫功能，機制可能與其減輕圍手術(shù)期疼痛和機體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

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Effects of ultrasound-guided transversus abdominis plane block on stress reaction and immune function in pediatric patients undergoing abdominal surgery.

ZHANG Hui-yan1,LI Min1,ZHOU Hong-quan1,WANG Zhi-guang2,DONG Hui-ling1,CHEN Qing-guo1,WANG Qian1.Department of Anesthesiology1,Department of General Surgery2,Fourth People's Hospital of Hengshui City,Hengshui 053000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo analyze the effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane(TAP)block on stress response and immune function in children undergoing abdominal surgery.MethodsFrom October 2014 to May 2016,60 children undergoing abdominal operation were selected in our hospital,which were randomly divided into observation group and control group by the envelope method.The observation group(n=30)was given ultrasound-guided TAP block after general anesthesia,and the control group was given general anesthesia without TAP block.The changes of mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR),postoperative pain score,the incidence of adverse reactions,serum C-reactive protein levels,cortisol concentration and peripheral blood immune cell ratio were observed in the two groups before and after operation.ResultsThe levels of MAP,HR showed no statistically significant difference between the two groups before skin incision(T1)(P＞0.05).MAP,HR levels in the control group were significantly higher than those of the observation group after skin incision(T2),at extubation(T3),and 5 min after extubation(T4)(P＜0.05).The pain scores in the observation group were significantly lower than those of the control group 4 h,8 h,12 h after operation(P＜0.05),but the scores were similar between the two groups 24 h after operation(P＞0.05).The incidences of laryngeal spasm,postoperative agitation,nausea and vomiting,and respiratory depression were significantly higher in the observation group than the control group(P＜0.05).After operation,the levels of serum C-reactive protein and cortisol in the observation group were lower than those in the control group(P＜0.05).In the observation group,the levels of peripheral blood CD4+T lymphocytes and the ratio of CD4+/CD8+increased,and the proportion of CD4+CD25+T cells decreased,showing statistically significant difference compared with those of the control group(P＜0.05).ConclusionUltrasound-guided TAP block can enhance immune function and promote postoperative recovery effect in children undergoing abdominal surgery,which may be associated with relieving the perioperative pain and inhibiting the body's stress response.

Children;Abdominal surgery;Ultrasound-guided transversus abdominis plane block;Stress response;Immune function

R726

A

1003—6350（2017）16—2635—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.017

2016-12-27)

張惠艷。E-mail：zhanghuiyan1996@163.com