胡艷群，張立力，鐘薇，王蛟顏，謝生轉(zhuǎn)，王蘭花，黃海云，張堃

(1.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州510515；2.海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心二區(qū)，海南?？?70311)

自適應(yīng)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者認(rèn)知能力和生活質(zhì)量的影響

胡艷群1，2，張立力1，鐘薇2，王蛟顏2，謝生轉(zhuǎn)2，王蘭花2，黃海云2，張堃2

(1.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州510515；2.海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心二區(qū)，海南?？?70311)

目的探討自適應(yīng)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)非癡呆型血管性認(rèn)知障礙(VCIND)患者認(rèn)知能力和生活質(zhì)量的影響。方法選取2013年8月至2016年8月入住海口某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院老年病科病房的VCIND患者235例，根據(jù)患者入組順序按隨機(jī)數(shù)表編號(hào)，1：1分配到兩組，觀察組118例，對(duì)照組117例，兩組患者均給予丁苯酞、多奈哌齊常規(guī)藥物基礎(chǔ)治療，觀察組接受六六腦?腦康復(fù)系統(tǒng)的自適應(yīng)認(rèn)知訓(xùn)練(包括感知覺、注意力、記憶力、靈活性、計(jì)算推理能力五項(xiàng)腦功能訓(xùn)練)，對(duì)照組只給予初級(jí)感知覺、注意力訓(xùn)練，兩組患者每日均訓(xùn)練一次，每次30 min，持續(xù)訓(xùn)練12周后(第1～2周在醫(yī)院訓(xùn)練；第3～12周在家中訓(xùn)練，由研究人員經(jīng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督)，采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCa)、歐洲五維健康量表(EQ-5D-5L)評(píng)價(jià)兩組患者的認(rèn)知能力和生活質(zhì)量并進(jìn)行比較。結(jié)果研究過程中，觀察組有14例患者退出，對(duì)照組12例患者退出，最終209例患者完成研究。治療前，兩組患者的MoCa、EQ-5D-5L評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)12周后，兩組患者的MoCA總分、視空間與執(zhí)行功能、注意力、語言、抽象、延遲記憶、定向能力評(píng)分均較治療前有不同程度的改善，且觀察組比對(duì)照組得分更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；干預(yù)12周后，兩組患者的自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛/不適、焦慮/沮喪、EQ-5D指數(shù)和自我EQ-VAS評(píng)分均較治療前有不同程度的改善，觀察組患者在自我照顧、日?；顒?dòng)和焦慮/沮喪三個(gè)維度異常報(bào)告人數(shù)的比例較對(duì)照組降低更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論基于六六腦?腦康復(fù)系統(tǒng)的自適應(yīng)認(rèn)知訓(xùn)練可以有效提高VCIND患者的認(rèn)知能力，改善患者生活質(zhì)量。

非癡呆型血管性認(rèn)知功能損害；自適應(yīng)認(rèn)知訓(xùn)練；六六腦?腦康復(fù)系統(tǒng)；認(rèn)知能力；生活質(zhì)量

近些年來老年人群中腦血管病的發(fā)病率逐年增加，由腦血管疾病和血管性危險(xiǎn)因素所引發(fā)的認(rèn)知障礙的發(fā)病率也迅速增高。目前血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)是繼阿爾茨海默病(Alzheimer's disease，AD)后引起老年癡呆的第二大病因[1]，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來了醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、護(hù)理等諸多方面的負(fù)擔(dān)和壓力。VCI可分為非癡呆型血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment，no dementia，VCIND)、血管性癡呆和伴有血管因素的阿爾茨海默病(即混合性癡呆)[2-3]。VCIND是發(fā)展為癡呆的一種高危狀態(tài)，若不及時(shí)采取干預(yù)措施，發(fā)展為癡呆的概率則會(huì)明顯增加。癡呆是認(rèn)知障礙的終末階段，通常治療效果欠佳。確診為VCIND患者5年后有46%進(jìn)展為癡呆，因此在VCIND階段對(duì)患者積極干預(yù)可能有助于防止和延緩血管性癡呆的發(fā)生[4]。

近期的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，目前常用的認(rèn)知增強(qiáng)藥物，如多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏或美金剛并不能改善輕度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能。同時(shí)，因?yàn)槲改c道損害事件的增加導(dǎo)致VCIND患者的服藥依從率較差[5]。一些非藥物治療的干預(yù)手段，如視覺藝術(shù)、音樂、體育運(yùn)動(dòng)和電磁刺激等，反而顯現(xiàn)出其重要的補(bǔ)充替代治療作用[6]，值得進(jìn)一步探討和研究。

六六腦?腦康復(fù)系統(tǒng)是首個(gè)中文界面的自適應(yīng)認(rèn)知訓(xùn)練軟件，可根據(jù)患者年齡、病史、診斷、認(rèn)知功能量表測(cè)評(píng)結(jié)果、訓(xùn)練進(jìn)度等多維度對(duì)患者進(jìn)行自適應(yīng)認(rèn)知訓(xùn)練，患者每日有五項(xiàng)訓(xùn)練任務(wù)，包括感知覺、注意力、記憶力、靈活性、計(jì)算推理能力五項(xiàng)訓(xùn)練任務(wù)，每項(xiàng)訓(xùn)練任務(wù)有不同難度等級(jí)，患者在每項(xiàng)認(rèn)知訓(xùn)練中精準(zhǔn)度需達(dá)到80%以上才能進(jìn)入下一個(gè)訓(xùn)練難度等級(jí)，因此訓(xùn)練難度自適應(yīng)患者的當(dāng)前認(rèn)知水平。本研究在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，對(duì)VCIND患者進(jìn)行為期12周的六六腦?腦康復(fù)系統(tǒng)自適應(yīng)認(rèn)知訓(xùn)練，觀察患者治療前后認(rèn)知水平及生活質(zhì)量變化，從而為VCIND患者提供較為優(yōu)異的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年8月至2016年8月?？谀橙?jí)甲等綜合醫(yī)院老年病科收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的VCIND患者235例。本研究是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，參與本研究的醫(yī)生及護(hù)士負(fù)責(zé)納入患者，由不參與本研究的第三方根據(jù)患者入組順序按隨機(jī)數(shù)字表編號(hào)，1：1分配到兩組，即觀察組118例和對(duì)照組117例。該研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的倫理審核。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合VCIND診斷標(biāo)準(zhǔn)。②MRI表現(xiàn)：至少三處幕上皮質(zhì)下小梗塞(直徑3～20 mm)，可伴或不伴任何程度腦白質(zhì)病變；或中-重度腦白質(zhì)病變(Fazekas量表[7]≥2分)，可伴或不伴小梗塞。③年齡50～70歲，母語為漢語，有長(zhǎng)期照料的看護(hù)人員，本市常住人口，完成初中教育，家中有可上網(wǎng)的電腦。④持續(xù)認(rèn)知障礙超過3個(gè)月。⑤根據(jù)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)標(biāo)準(zhǔn)即非正常也非癡呆狀態(tài)[8]：即臨床癡呆評(píng)定量表(Clinical Dementia Rating，CDR)[9]至少有一個(gè)領(lǐng)域≥0.5分而總評(píng)分≤0.5分；日常活動(dòng)能力正?；蜉p微受損：即CDR中社會(huì)事務(wù)、家庭生活業(yè)余愛好、個(gè)人照料三個(gè)領(lǐng)域總分≤1.5分。⑥簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①抑郁(HAMD＞17)及其他精神疾病；②過去3個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中；③合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④合并遺傳或炎性小血管疾??；⑤合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；⑥合并惡性腫瘤，酗酒，藥物成癮，殘疾；⑦任何由于其他原因不適合參加。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 培訓(xùn)課題研究人員該課題負(fù)責(zé)人獲中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)護(hù)理心理專委會(huì)頒發(fā)的認(rèn)知訓(xùn)練師培訓(xùn)證書，干預(yù)前由認(rèn)知訓(xùn)練師對(duì)4名課題研究人員進(jìn)行為期1周的培訓(xùn)，每天培訓(xùn)1 h。培訓(xùn)內(nèi)容包括：最新的認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)康復(fù)護(hù)理專業(yè)知識(shí)、六六腦?腦康復(fù)系統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練技術(shù)與方法等。培訓(xùn)結(jié)束后，4名研究人員均參加相關(guān)培訓(xùn)知識(shí)筆試及六六腦?腦康復(fù)系統(tǒng)軟件現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用考核，確保每名研究人員均能熟練掌握并運(yùn)用培訓(xùn)內(nèi)容。

1.4.2 觀察組干預(yù)方法該組患者在接受丁苯酞、多奈哌齊常規(guī)藥物基礎(chǔ)治療上，接受六六腦?腦康復(fù)系統(tǒng)——感知覺、注意力、記憶力、靈活性、計(jì)算推理能力五項(xiàng)腦功能訓(xùn)練，每項(xiàng)訓(xùn)練任務(wù)有不同難度等級(jí)，患者在每項(xiàng)認(rèn)知訓(xùn)練中精準(zhǔn)度需達(dá)到80%以上才能進(jìn)入下一個(gè)訓(xùn)練難度等級(jí)，訓(xùn)練難度始終能智能適應(yīng)患者的當(dāng)前認(rèn)知水平?；颊叩?、2周在醫(yī)院訓(xùn)練，1次/d，每次30 min，由本課題研究人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)及監(jiān)督。第3～12周在家中訓(xùn)練，1次/d，每次30 min，由研究人員經(jīng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督。

1.4.3 對(duì)照組干預(yù)方法該組患者在接受丁苯酞、多奈哌齊常規(guī)藥物基礎(chǔ)治療上，只接受六六腦?腦康復(fù)系統(tǒng)——感知覺和注意力訓(xùn)練，難度始終固定在初級(jí)?；颊叩?、2周在醫(yī)院訓(xùn)練，1次/d，每次30 min，由本課題研究人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)及監(jiān)督。第3～12周在家中訓(xùn)練，1次/d，每次30 min，由研究人員經(jīng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督。

1.5 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

1.5.1 認(rèn)知功能評(píng)估指標(biāo)干預(yù)12周后，使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCa)評(píng)估兩組患者的認(rèn)知能力。單因素分析比較兩組間MoCa總分、視空間與執(zhí)行功能、注意力、命名、語言、延遲記憶、定向能力評(píng)分6個(gè)維度評(píng)分改善程度的差異。

1.5.2 生活質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)干預(yù)12周后，使用歐洲五維健康量表(EQ-5D-5L)評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量。單因素分析比較兩組間EQ-5D指數(shù)、EQ-VAS以及EQ-5D-5L量表中5個(gè)維度評(píng)分改善程度的差異。在EQ-5D-5L量表中，EQ-5D指數(shù)是指患者對(duì)行動(dòng)能力、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛/不適、焦慮/沮喪各維度的選擇后，利用各維度的系數(shù)和常數(shù)加權(quán)換算得到的健康效用，EQ-5D-5L量表的5個(gè)維度中任意維度報(bào)告了健康問題或異常則稱為非完好健康狀態(tài)。本研究中以行動(dòng)能力、自我照顧、日常活動(dòng)、疼痛/不適、焦慮/沮喪異常報(bào)告人數(shù)所占的比例(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布則用中位數(shù)描述，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較本組235例患者中，因部分患者個(gè)人原因?qū)е卵芯咳藛T無法監(jiān)督，致中途脫落26例，其中觀察組脫落14例，對(duì)照組脫落12例，最終觀察組104例，對(duì)照組105例，兩組患者的年齡、性別、教育程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后的MoCA評(píng)分比較治療前兩組患者的MoCA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)12周后，兩組患者的MoCA總分、視空間與執(zhí)行功能、注意力、命名語言、抽象、延遲記憶、定向能力評(píng)分均較治療前有不同程度的改善，且觀察組MoCA總分、視空間與執(zhí)行功能、注意力、語言、延遲記憶、定向能力評(píng)分較對(duì)照組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的一般資料比較[例（%）]

表2 干預(yù)12周后兩組患者的MoCa評(píng)分比較(，分)

表2 干預(yù)12周后兩組患者的MoCa評(píng)分比較(，分)

注：a與對(duì)照組治療12周后比較，P＜0.05。

組別觀察組治療前12周后t值P值對(duì)照組治療前12周后t值P值例數(shù)104總分視空間與執(zhí)行注意力命名語言抽象延遲記憶定向17.26±2.88 24.84±3.95a15.839 0.000 2.33±0.52 3.92±0.45a23.644 0.000 3.07±0.98 4.62±0.82a12.405 0.000 2.14±0.45 2.26±0.52 1.783 0.038 1.92±0.43 2.67±0.41a12.906 0.000 0.65±0.25 1.63±0.54a16.809 0.000 2.54±0.76 3.30±0.78a7.133 0.000 4.53±0.87 5.54±0.93a8.106 0.000 105 17.61±2.73 21.64±3.47 9.325 0.000 2.62±0.48 3.27±0.37 10.970 0.000 2.99±0.84 3.81±0.69 70715 0.000 2.08±0.39 2.18±0.64 1.362 0.087 1.85±0.61 2.43±0.58 7.045 0.000 0.75±0.36 1.52±0.39 14.827 0.000 2.55±0.68 2.91±0.65 3.913 0.000 4.62±0.74 5.06±0.97 3.684 0.000

2.3 兩組患者干預(yù)前后的EQ-5D-5L評(píng)分比較干預(yù)12周后，兩組患者的自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛/不適、焦慮/沮喪、EQ-5D指數(shù)和自我EQ-VAS評(píng)分均較治療前有不同程度的改善，且觀察組患者在自我照顧、日?；顒?dòng)和焦慮/沮喪三個(gè)維度報(bào)告異常的比例明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 干預(yù)12周后兩組患者的EQ-5D-5L評(píng)分比較[例（%）]

3 討論

Eriksson等[10]研究表明人類大腦具有高度的可塑性，能夠產(chǎn)生新的突觸連接和神經(jīng)元，因此認(rèn)知功能可以獲得重建和部分恢復(fù)。為了改善VCIND患者的認(rèn)知障礙和/或防止其進(jìn)展到癡呆的階段，在藥物治療之余，心理社會(huì)干預(yù)和計(jì)算機(jī)訓(xùn)練等新形式已經(jīng)穩(wěn)步發(fā)展，被廣泛接受并視為是對(duì)癡呆、認(rèn)知障礙等相關(guān)疾病的有效補(bǔ)充干預(yù)策略[11]。本研究為從自適應(yīng)認(rèn)知訓(xùn)練角度對(duì)非癡呆型血管性認(rèn)知障礙(VCIND)患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，以便提供了一個(gè)可靠的證據(jù)。本研究中，六六腦?精準(zhǔn)認(rèn)知康復(fù)系統(tǒng)在對(duì)VCIND患者的認(rèn)知、言語、運(yùn)動(dòng)及情緒等功能進(jìn)行全面評(píng)估后，基于測(cè)評(píng)和醫(yī)生診斷結(jié)果、年齡、教育背景、病史等多重算法，為患者制定精準(zhǔn)的個(gè)性化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案，給予VCIND患者趣味豐富的光學(xué)、顏色、圖像、聲音等環(huán)境的動(dòng)態(tài)刺激，便于老年患者直觀理解和判斷，對(duì)患者感知覺、注意力、靈活性、記憶力、計(jì)算推理能力五項(xiàng)腦功能進(jìn)行訓(xùn)練，提高患者的注意力，活躍大腦中的認(rèn)知儲(chǔ)備，減緩認(rèn)知退化的進(jìn)程。由于其趣味性、科學(xué)性和易學(xué)習(xí)性，加之本研究納入的患者平均年齡偏輕，具有一定的基礎(chǔ)教育水平，因此對(duì)計(jì)算機(jī)情景模擬和互動(dòng)訓(xùn)練的趣味性較高，依從性較好。此外，本研究主要依靠計(jì)算機(jī)進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，在醫(yī)院內(nèi)和患者家中均可進(jìn)行訓(xùn)練，認(rèn)知訓(xùn)練師可遠(yuǎn)程查看患者訓(xùn)練狀態(tài)，設(shè)置、管理患者訓(xùn)練方案，追蹤患者訓(xùn)練情況，極大地提高了患者的依從性，因此患者訓(xùn)練后認(rèn)知水平也獲得了較滿意的提升，尤其是視空間與執(zhí)行功能、注意力、延遲記憶、定向能力方面有較顯著的提高。

綜上所述，基于六六腦?腦康復(fù)系統(tǒng)的自適應(yīng)認(rèn)知訓(xùn)練可以有效提高非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者視空間與執(zhí)行功能、注意力、延遲記憶、定向能力，改善患者的生活質(zhì)量。后續(xù)研究應(yīng)該彌補(bǔ)本研究樣本量較小，干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短、入組病例較年輕、且認(rèn)知障礙類型單一等不足，開展大樣本、多中心研究，并納入較年老的患者，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，同時(shí)納入其他類型的認(rèn)知障礙患者，以進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果，并觀察自適應(yīng)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能障礙患者的長(zhǎng)期影響。

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Effect of adaptive cognitive training on the cognitive level and quality of life in patients with vascular cognitive impairment-no dementia.

HU Yan-qun1,2,ZHANG Li-li1,ZHONG Wei2,WANG Jiao-yan2,XIE Sheng-zhuan2,WANG Lan-hua2,HUANG Hai-yun2,ZHANG Kun2.1.School of Nursing,Southern Medical University,Guangzhou 510515, Guangdong,CHINA;2.Health Care Center,Hainan General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the effect of adaptive cognitive training on the cognitive function and quality of life in patients with vascular cognitive impairment-no dementia(VCIND).MethodsFrom August 2013 to August 2016,a total of 235 patients with VCIND,who admitted to Department of Geriatrics a three-level general hospital in Haikou,were enrolled and randomly divided into the observation group(118 cases)and control group(117 cases)accord-ing to random number table method.Both of the two groups were given butylphthalide and donepezil as routine treatment.The observation group

adaptive cognitive training based on 66nao brain training system(including perception,attention,memory,flexibility and computational reasoning capability),while the control group was conducted primary perception and attention training.Both of the two groups were trained once a day for 30 minutes,with continuous training after 12 weeks(the first 1～2 weeks in hospital;the following 3～12 week at home supervised by the researchers through the network).The Montreal cognitive assessment scale(MoCa)and EuroQol(EQ-5D-5L)were performed to evaluate the patients'cognitive level and quality of life.ResultsDuring the course of the study,14 cases were removed from the observation group and 12 cases from the control group,and 209 cases were finally completed.There was no significant difference in general conditions(e.g.age,gender,education),MoCa and EQ-5D-5L scores between the two groups before treatment(P＞0.05).After 12 weeks'training,the scores of MoCA,visual space,executive function,attention,language,abstraction,delayed memory and orientation ability of the two groups were improved in different degrees than before treatment,and the scores of the observation group was higher than those of the control group(P＜0.05).The self-care,daily activities,pain/discomfort,anxiety/depression,EQ-5D index and self-EQ-VAS score of the two groups were improved in different degrees than before treatment,and the proportion of abnormal reports in the three groups of self-care,daily activities and anxiety/depression in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).ConclusionThe adaptive cognitive training based on 66nao brain training system can improve the cognitive level and the quality of life of VCIND patients effectively.

Vascular cognitive impairment-no dementia(VCI);Adaptive cognitive training;66nao brain training system;Cognitive level;Quality of life

R543

A

1003—6350（2017）16—2624—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.014

2017-01-18)

張立力。E-mail：zhanglili_gz@126.com