艾國

(青海省人民醫(yī)院血液科，青海西寧810007)

兩種方案治療多發(fā)性骨髓瘤近期療效分析

艾國

(青海省人民醫(yī)院血液科，青海西寧810007)

目的對比分析PCD方案(硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松)與VAD方案(長春新堿+表阿霉素+地塞米松)治療以早期腎損傷為主的多發(fā)性骨髓瘤的近期療效，以期提供最佳治療方案。方法回顧性分析2012年12月至2016年3月于青海省人民醫(yī)院血液科初次診治為多發(fā)性骨髓瘤（以早期腎損傷為主）的180例患者的臨床資料，根據(jù)治療方案不同分為PCD組及VAD組，其中PCD組100例，VAD組80例，分析兩組患者的治療效果及毒副反應。結果PCD組GFR[(98.12±8.88)mL/min]與VAD組[(78.98±9.650)mL/min]比較明顯升高，PCD組Crcl＞50 mL/min (60.00%)與VAD組(35.00%)比較明顯增多，Crcl＜30 mL/min(5.00%)與VAD組(18.00%)比較則明顯減小，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。PCD組治療后部分反應及以上有效率(50.00%)明顯高于VAD組(12.50%)，且差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。PCD組毒性總反應率(55.00%)略高于VAD組(45.00%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但PCD組周圍神經(jīng)炎發(fā)生率(40.00%)明顯高于VAD組(15.00%)，而VAD組血細胞減少或缺乏率(30.00%)高于PCD組(5.00%)，兩者差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論PCD方案治療以早期腎損傷為主的多發(fā)性骨髓瘤的近期療效明顯優(yōu)于VAD方案，但須注意控制劑量，謹防周圍神經(jīng)毒性的發(fā)生。

多發(fā)性骨髓瘤；PCD方案；VAD方案；早期腎損傷；效果

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是骨髓內漿細胞異常增生的一種惡性腫瘤，在大多數(shù)國家其發(fā)病率占整個血液系統(tǒng)惡性疾病的10%，但我國尚無該疾病的詳細流行病學資料[1]。MM常分泌大量異常單克隆免疫球蛋白造成腎小球、腎小管等組織器官損傷，部分MM患者以早期腎臟損害為主要癥狀而被發(fā)現(xiàn)，在所有MM患者中占20%～40%，若不及時處理，將危及生命[2]。VAD(長春新堿+表阿霉素+地塞米松)是MM傳統(tǒng)的化療方案，但其緩解率相對較低，一般不超過10%；近年，以硼替佐米為主的PCD(硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松)在MM的治療中得到廣泛運用，尤其是在伴有腎損害疾病的患者應用效果佳[3-4]。本文回顧性比較分析2012年12月至2016年3月青海省人民醫(yī)院血液內科VAD方案和PCD方案治療治療以早期腎損傷為主的多發(fā)性骨髓瘤的180例患者的效果及不良反應，為該類患者今后的最佳治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年12月至2016年3月我院血液內科診治為多發(fā)性骨髓瘤(以早期腎損傷為主)的180例患者均符合國際骨髓瘤工作組(IMWG)MM診斷標準[5]，均首次診斷為多發(fā)性骨髓瘤，其分期標準遵循國際分期系統(tǒng)(ISS)分期標準[6]。所有患者因治療方案不同分為PCD組和VAD組，其中PCD組100例，VAD組80例。兩組患者在性別、年齡、分型、分期分布及腎功能[肌酐清除率(Crcl)、腎小球濾過率(GFR)]等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 化療方案PCD組：硼替佐米1.0～1.3 mg/d，第1、4、8、11天快速皮下注射環(huán)磷酰胺400 mg/(m2·d)，第1、4、8、11天靜滴地塞米松40 mg/d，3～4周為一個療程。VAD組：長春新堿0.4 mg/d和表阿霉素15 mg/(m2·d)，均在第1～5天持續(xù)靜脈泵入，地塞米松20 mg/(m2·d)在第1～4天和第9～12天口服，3～4周為一個療程。

1.2.2 針對腎損傷治療方案除此之外，針對腎臟損傷的特殊治療亦是這兩組患者治療的重點，包括水化、堿化尿液、降鈣等支持治療，必要時給予腎臟替代療法(腎透析)。

1.3 療效及毒性反應評估兩組治療一定療程后復查血常規(guī)、血清異常免疫球蛋白電泳、2-MG、腎功能、骨髓涂片、B超、CT等以對治療效果進行評估，多發(fā)性骨髓瘤的治療反應根據(jù)IMWG的反應標準[5]可分為完全緩解(CR)：免疫固定電泳檢測血清和尿中M蛋白消失，骨髓檢查示漿細胞＜5%，CrCl恢復至≥60 mL/min；非常好的部分反應(VGPR)：免疫固定電泳檢測未做或為陽性，其他達到CR標準；部分緩解(PR)：血清免疫固定電泳M蛋白減少至少50%，CrCl由＜15 mL/min恢復至30～59 mL/min；輕鏈型為尿輕鏈蛋白分泌減少90%以上；輕微治療反應(MR)：血清免疫固定電泳示M蛋白減少25%～49%，Crcl＜15 mL/min恢復至15～29 mL/min或Crcl由15～30 mL/min恢復至30～59 mL/min；治療無變化(NC)：治療既沒有輕微治療反應又沒有進展。達到PR及以上者為治療有效。毒性反應評估標準參照WHO毒副反應[7]標準，包括周圍神經(jīng)毒性、血細胞減少或缺乏、腹脹等。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher's精確概率法，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療過程比較兩組患者均給予一定療程的治療，期間均無中途退出，PCD組治療3.0～4.5個療程，平均療程數(shù)為(3.45±1.28)個，其中期間有腎透析治療史者5例；VAD組治療3.0～4.0個療程，平均療程數(shù)為(3.52±0.42)個，其中有腎透析治療史者8例。

2.2 兩組患者治療后腎功能比較治療前，兩組患者腎功能重要評價指標(Crcl和GFR)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。PCD組和VAD組治療后腎功能均明顯優(yōu)于治療前：GFR均明顯提高，Crcl＞50 mL/min者明顯增多，Crcl＜30 mL/min者則明顯減小，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后，PCD組腎功能改善情況優(yōu)于VAD組：與VAD組比較，PCD組GFR明顯升高，Crcl＞50 mL/min者明顯增多(60.00%vs 35.00%)，Crcl＜30 mL/min者(5.00%vs 22.50%)則明顯減小，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后腎功能比較[()，例（%）]

表2 兩組患者治療后腎功能比較[()，例（%）]

注：兩組治療后比較，與VAD組比較，aχ2=11.12，bχ2=12.21，ct=14.65，均P＜0.05；dχ2=1.06，P＞0.05。

PCD組100 VAD組80治療前治療后χ2/t值P值治療前治療后χ2/t值P值22(22.00) 60(60.00)a29.85＜0.05 14(17.50) 28(35.00) 6.33＜0.05 60(60.00) 35(35.00)d12.53＜0.05 58(72.50) 34(42.50) 14.73＜0.05 18(18.00) 5(5.00)b8.30＜0.05 8(10.00) 18(22.50) 4.59＜0.05 60.22±7.36 98.12±8.88c32.86＜0.05 61.11±7.12 78.98±9.65 15.61＜0.05

2.3 兩組患者近期治療效果比較PCD組患者治療后總有效率(50.00%，50/100)顯著高于VAD組(12.5%，10/80)，且差異有統(tǒng)計學意義(χ2=28.13，P＜0.05)；而兩組無效治療則主要集中在MR，見表3。

表3 兩組患者的近期治療效果比較（例）

2.4 兩組患者的毒性反應比較PCD組毒性總反應率略高于VAD組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，其中PCD組毒性反應集中在周圍神經(jīng)毒性和腹脹，且高于VAD組，周圍神經(jīng)毒性差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而VAD組毒性則集中在血細胞減少或缺乏，且差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的毒性反應比較[例（%）]

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤的治療由單純化療發(fā)展到以化療為主，可配合有新藥或骨髓干細胞移植，其治療目標及效果也由以前的盡量不是疾病進展到現(xiàn)在的最大程度地達到部分緩解甚至完全緩解，以保證患者的生存時間及質量[8]。VAD方案作為我國多發(fā)性骨髓瘤傳統(tǒng)的治療方案，仍具有其自身的優(yōu)勢：起效快、價格低廉、腎功能不全者亦可使用且用量適當，未退出歷史舞臺，但對于其緩解率較低這一缺點也無可否認[9]。而PCD方案中最大的特點是硼替佐米，它作為蛋白酶體抑制劑出世，具有顯著的抗腫瘤作用，是目前多發(fā)性骨髓瘤患者的首選藥物，尤其適用于以早期腎損害為主要癥狀的多發(fā)性骨髓瘤患者的使用，這是因為它不由腎臟代謝，且可保護腎臟細胞，同時抑制炎癥反應和纖維變性，有臨床實驗數(shù)據(jù)顯示即使對于伴有腎功能Ⅱ或Ⅲ期的MM患者，硼替佐米的有效劑量也是安全的[10]。盡管有如此多的優(yōu)點，其周圍神經(jīng)毒性的發(fā)生率是其最大的缺點，是有效劑量的關鍵制約因素，但具體機制有待研究[11]。

本研究中PCD組總有效率(50.00%)明顯高于VAD組(12.50%)，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，這與李青等[12]關于該兩種方案緩解率的研究結果完全一致。本研究中另外一個閃光點是PCD組對于腎臟的保護作用要優(yōu)于VAD組：PCD組治療后的腎小球濾過率(GFR)高于VAD組(P＜0.05)，且十分接近正常腎臟的GFR，這與徐燕等[13]的研究結果基本一致，進一步補充了PCD組中硼替佐米保護腎臟的臨床數(shù)據(jù)。盡管優(yōu)勢如此明顯，缺點亦不可忽略，本研究結果顯示PCD組毒性反應略高于VAD組(P＞0.05)，但PCD組的周圍神經(jīng)的毒性作用(高達40.00%)顯著高于VAD組(15.00%)(P＜0.05)，VAD組的血細胞減少或缺乏毒性高于PCD組，這與大部分學者關于該方案的不良反應基本一致。周圍神經(jīng)毒性損傷嚴重影響患者的生活質量，但其機制仍不明確，須進行進一步研究。

總之，PCD治療以早期腎損傷為主的多發(fā)性骨髓瘤的近期療效明顯優(yōu)于VAD，但須注意控制劑量，謹防周圍神經(jīng)毒性的發(fā)生。

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Comparative analysis of short-term clinical effects of PCD and VAD for multiple myeloma with early kidney injury.

AI Guo.Department of Hematology,Qinghai People's Hospital,Xining 810007,Qinghai,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical effects and side effects of PCD scheme(Bortezomib/Cyclophosphamide/Dexamethasone)and VAD scheme(Vincristine/Epirubicin/Dexamethasone)for multiple myeloma with early kidney injury,and provide better treatments for them.MethodsA total of 180 cases of multiple myeloma with early kidney injury first diagnosed in our hospital's Department of Hematology from December 2012 to March 2016 were divided into PCD group(n=100)and VAD group(n=80)according to the treatment plan.Analysis of two groups on change of therapeutic effects and side effects were explored.ResultsChanges in renal function in the PCD group were significantly improved than those in the VAD group:when compared with VAD group,the PCD treated patients showed significant increases in glomerular filtration rate(GFR)with(98.12±8.88)mL/min vs(78.98±9.65)mL/min,increases in creatinine clearance(Crcl)＞50 mL/min group(60.00%vs 35.00%),and decreases in Crcl(＜30 mL/min)group(5.00%vs 18.00%);all the differences had statistically significant(P＜0.05).Comparison of the clinical effects on different treatment showed overall response rate(PR+VGPR+CR)with PCD was higher than that with VAD,and the difference was statistically significant(50.00%vs 12.50%,P＜0.05).Analysis of side effects showed total toxicity rate was not significantly higher in PCD group than VAD group(P＞0.05),but the incidence of peripheral neuritis in PCD group(40.00%) was significantly higher than that in VAD group(15.00%),and the RBC reduction or absence rate in VAD group (30.00%)was significantly higher than in PCD group(5.00%,P＜0.05.ConclusionThe short-term clinical effects of PCD treating multiple myeloma with early renal damage is significantly better than that of VAD,but attention must be paid to control the dosage to prevent the occurrence of peripheral neurotoxicity.

Multiple myeloma;PCD scheme;VAD scheme;Early kidney injury;Effect

R733.3

A

1003—6350（2017）16—2612—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.010

2017-01-17)

青海省衛(wèi)生和計劃生育委員會基金(編號：2016-wjzdx-16)

艾國。E-mail：3487718631@qq.com