謝宣剛，王翔翔，陳貴平

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療原發(fā)性小肝癌臨床效果觀察

謝宣剛，王翔翔，陳貴平

目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療原發(fā)性小肝癌的臨床效果。方法 將2011年1月—2013年2月達(dá)州市中心醫(yī)院普通外科收治的原發(fā)性小肝癌80例根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照兩組各40例，觀察組予超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療，對(duì)照組予手術(shù)切除治療。觀察比較兩組手術(shù)情況、治療效果、術(shù)后并發(fā)癥情況及預(yù)后情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量明顯短于或少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后觀察組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶值明顯低于對(duì)照組，白蛋白及總膽紅素值明顯高于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后病灶根除率，隨訪期間復(fù)發(fā)率，術(shù)后3、6、12、24、36個(gè)月無瘤生存率及術(shù)后6、12、24、36個(gè)月總生存率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療原發(fā)性小肝癌效果與手術(shù)治療基本相當(dāng)，但超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)對(duì)機(jī)體損傷小、并發(fā)癥少，且患者術(shù)后肝功能恢復(fù)較快。

肝腫瘤；超聲外科手術(shù)；消融技術(shù)

小肝癌又稱亞臨床肝癌或早期肝癌，是臨床上常見的惡性腫瘤之一[1]。相關(guān)資料報(bào)道，在我國肝癌的發(fā)病率與病死率分別居所有腫瘤第1位與第2位，這使肝癌成為嚴(yán)重威脅居民健康的重要公共衛(wèi)生問題[2]。肝癌發(fā)病原因：乙型肝炎病毒(HBV)感染、黃曲霉毒素感染、水污染及過度疲勞等[3-4]。小肝癌是肝癌的早期表現(xiàn)，臨床癥狀不明顯，嚴(yán)重影響患者的早期診斷及治療[5]。目前臨床上小肝癌檢查方法主要包括甲胎蛋白檢測(cè)、CT檢查和MRI檢查等[6-7]。小肝癌常用治療方法包括手術(shù)切除、射頻消融術(shù)、放射治療、經(jīng)皮選擇性肝動(dòng)脈插管灌注化學(xué)治療及栓塞治療或中藥治療等[8-10]，使用最多的治療方法是手術(shù)切除及射頻消融術(shù)。本研究選取原發(fā)性小肝癌80例作為研究對(duì)象，探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療原發(fā)性小肝癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2013年2月達(dá)州市中心醫(yī)院普通外科收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性小肝癌80例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組兩組各40例。兩組性別、年齡、腫瘤個(gè)數(shù)、腫瘤大小、乙型肝炎表面抗原陽性率及血清甲胎蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，肝功能分級(jí)及病灶位置比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性小肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；初診未接受任何抗腫瘤治療；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者知情同意并配合參與此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病患者，如其他惡性腫瘤、嚴(yán)重腎功能不全、自身免疫性疾病、嚴(yán)重腹腔積液、凝血功能障礙等；妊娠及哺乳期婦女；不配合治療患者。

表1 采用不同治療方案治療的原發(fā)性小肝癌兩組一般資料比較，例(%)]

注：觀察組為采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療的原發(fā)性小肝癌患者，對(duì)照組為采用手術(shù)治療的原發(fā)性小肝癌患者

1.3 治療方法 觀察組采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療：超聲儀器使用西門子ACUSON X300 彩色超聲診斷儀，凸陣變頻探頭，頻率為2～6 MHz，使用時(shí)采用一次性無菌橡膠手套包裹，配有西門子相應(yīng)穿刺導(dǎo)向器。采用南京康有微波能應(yīng)用研究所提供的KY-2200型多功能微波治療儀，功率60～100 W。微波消融針為帶冷循環(huán)系統(tǒng)的一次性微波消融針，冷循環(huán)液體為冰凍0.9%氯化鈉注射液。局部麻醉或全身麻醉方式?；颊呷⊙雠P位，根據(jù)患者耐受度調(diào)整微波功率，在超聲引導(dǎo)下取單支微波穿刺電極選擇較適當(dāng)角度進(jìn)針，每個(gè)病灶采用單消單點(diǎn)消融，根據(jù)腫瘤大小調(diào)整消融時(shí)間，一般為3～8 min。原位加熱，至瘤體超聲回聲被強(qiáng)回聲所覆蓋時(shí)止，退針時(shí)對(duì)穿刺道給予加熱處理，避免其出血，術(shù)后加壓包扎，予預(yù)防感染、止血、保肝等藥物治療。對(duì)照組采用手術(shù)治療：所有患者均在全身麻醉下行開腹腫瘤切除術(shù)，手術(shù)切除范圍超過腫瘤邊緣2.0 cm，手術(shù)方式包括開腹肝段切除(34例)、開腹肝左葉切除(5例)及開腹半肝切除(1例)。兩組治療期間均未進(jìn)行放射治療和化學(xué)治療。觀察組術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT或MRI，檢查腫瘤是否消融完全，對(duì)腫瘤殘留患者1個(gè)月后行2次微波消融手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪記錄 觀察比較兩組手術(shù)情況、治療效果、術(shù)后并發(fā)癥情況及預(yù)后情況。手術(shù)情況包括術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間；治療效果包括術(shù)后病灶根除率、術(shù)后肝功能[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST )、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TB)、凝血酶原時(shí)間(PT)]恢復(fù)情況、術(shù)后血清甲胎蛋白恢復(fù)情況及術(shù)后住院時(shí)間；預(yù)后情況包括復(fù)發(fā)率，術(shù)后3、6、12、24、36個(gè)月時(shí)的無瘤生存率及術(shù)后6、12、24、36個(gè)月時(shí)的總生存率。所有患者均隨訪3年，要求患者術(shù)后第1年每1個(gè)月來院常規(guī)檢查并復(fù)查血清甲胎蛋白，每3～6個(gè)月來院復(fù)查CT或MRI；第2年每3個(gè)月來院常規(guī)檢查并復(fù)查血清甲胎蛋白，每6～12個(gè)月行CT或MRI檢查；第3年每6個(gè)月來院常規(guī)檢查并復(fù)查血清甲胎蛋白，每6～12個(gè)月行CT或MRI檢查。隨訪過程中若患者出現(xiàn)消融區(qū)域變大或出現(xiàn)與消融病灶分不清的新發(fā)病灶，則診斷為局部復(fù)發(fā)；若患者其他區(qū)域出現(xiàn)新發(fā)病灶則診斷為再發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量明顯短于或少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 治療效果比較 觀察組40例中44個(gè)病灶，39例43個(gè)病灶消融完全、無殘留，1例1個(gè)病灶殘留，術(shù)后病灶根除率為97.7%，其中39例為首次消融后，1例進(jìn)行2次消融；對(duì)照組40例中42個(gè)病灶，手術(shù)完全切除、無殘留，術(shù)后病灶根除率為100%，兩組術(shù)后病灶根除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.955，P=0.162)。術(shù)后觀察組ALT及AST值明顯低于對(duì)照組，ALB及TB值明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。觀察組18例術(shù)前血清甲胎蛋白<20 μg/L，術(shù)后復(fù)查無變化；22例術(shù)前血清甲胎蛋白≥20 μg/L，術(shù)后復(fù)查21例明顯下降(11例在3個(gè)月內(nèi)降至正常范圍)，1例出現(xiàn)波動(dòng)性上升，經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶消融不完全，再次行微波消融手術(shù)治療后血清甲胎蛋白降至正常。對(duì)照組21例術(shù)前血清甲胎蛋白<20 μg/L，術(shù)后復(fù)查無變化；19例術(shù)前血清甲胎蛋白≥20 μg/L，術(shù)后復(fù)查18例明顯下降(10例在3個(gè)月內(nèi)降至正常范圍)，1例出現(xiàn)波動(dòng)性上升，經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)出現(xiàn)2個(gè)再發(fā)病灶。觀察組術(shù)后住院時(shí)間(6.12±3.41)d明顯短于對(duì)照組術(shù)后住院時(shí)間(14.89±6.14)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.897，P<0.001)。

表2 采用不同治療方案治療的原發(fā)性小肝癌兩組手術(shù)情況比較±s)

注：觀察組為采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療的原發(fā)性小肝癌患者，對(duì)照組為采用手術(shù)治療的原發(fā)性小肝癌患者

表3 采用不同治療方案治療的原發(fā)性小肝癌兩組術(shù)后肝功能指標(biāo)比較±s)

注：觀察組為采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療的原發(fā)性小肝癌患者，對(duì)照組為采用手術(shù)治療的原發(fā)性小肝癌患者

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 術(shù)后觀察組出現(xiàn)胸腔積液2例、肺炎1例、切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率10.0%；對(duì)照組出現(xiàn)胸腔積液4例、肺炎3例、切口感染3例、膽瘺2例，并發(fā)癥發(fā)生率30.0%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.000，P=0.025)。

2.4 預(yù)后情況比較 所有患者均隨訪3年。隨訪期間觀察組復(fù)發(fā)15例，復(fù)發(fā)率為37.5%；對(duì)照組復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為22.5%，兩組隨訪期間復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.143，P=0.143)。

隨訪結(jié)束時(shí)，觀察組2例死亡，34例無瘤生存，4例帶瘤生存；對(duì)照組3例死亡，31例無瘤生存，6例帶瘤生存。兩組術(shù)后3、6、12、24、36個(gè)月無瘤生存率及術(shù)后6、12、24、36個(gè)月總生存率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 采用不同治療方案治療的原發(fā)性小肝癌兩組無瘤生存及總生存情況比較[例(%)]

注：觀察組為采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療的原發(fā)性小肝癌患者，對(duì)照組為采用手術(shù)治療的原發(fā)性小肝癌患者

3 討論

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)是臨床上惡性程度較高且較常見的腫瘤之一，發(fā)病率及病死率極高，且不同地域存在差異，發(fā)病原因也不相同。相關(guān)研究表明，每年全球新增的肝癌患者中，我國患者約占一半，我國是乙型肝炎高發(fā)國家，增加了肝癌的發(fā)病率[12]。近年全球肝癌總發(fā)病率在下降，但我國仍是肝癌高發(fā)區(qū)，并且肝癌發(fā)病率從全球排名第3上升到第2[13]，嚴(yán)重威脅人們生命安全。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為腫瘤越早確診和治療，治療效果越好。小肝癌多數(shù)有纖維包膜，細(xì)胞分化較好。一般來說，腫瘤越小，分化越高。小肝癌細(xì)胞以兩倍體為主，生長(zhǎng)相對(duì)較慢，侵犯血管并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的概率較低，易做到根治性切除。我國多數(shù)小肝癌患者是在慢性肝病的基礎(chǔ)上發(fā)生，臨床表現(xiàn)不典型，如未進(jìn)行早期治療病情會(huì)快速發(fā)展。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，近年臨床治療小肝癌的方法層出不窮，但目前臨床上根治小肝癌的常用方法包括手術(shù)治療和局部消融治療。

手術(shù)是目前臨床治療原發(fā)性小肝癌效果較好的方法之一，是原發(fā)性小肝癌患者達(dá)到長(zhǎng)期生存的重要治療方法[14]。在20世紀(jì)70年代以前醫(yī)學(xué)界對(duì)小肝癌患者多采用規(guī)律性肝切除，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，不規(guī)則性肝切除逐漸增多。以往原發(fā)性小肝癌手術(shù)切除治療方案存在很多不足，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率高，患者存活時(shí)間短。解剖性肝切除術(shù)較原來規(guī)律性肝切除術(shù)大大提高了手術(shù)安全性、腫瘤切除徹底性，并且解剖性肝切除術(shù)后能保證剩余的肝臟足夠患者使用。手術(shù)治療聯(lián)合125I粒子植入治療原發(fā)性小肝癌能幫助患者更好地恢復(fù)[15-16]。手術(shù)治療雖然能延長(zhǎng)小肝癌患者生存時(shí)間，但手術(shù)治療也會(huì)增加小肝癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，如出血過多等[17-18]。雖然近年臨床不斷改進(jìn)了原發(fā)性小肝癌手術(shù)治療的方式，但其手術(shù)治療仍存在創(chuàng)面大、術(shù)后并發(fā)癥較多，且醫(yī)藥費(fèi)昂貴等缺點(diǎn)。

經(jīng)皮微波消融術(shù)治療是一種簡(jiǎn)單、精準(zhǔn)、有效的微創(chuàng)治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷面積小及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是局部根治常用方法之一[19]。微波治療腫瘤的原理：在微波作用下，機(jī)體組織內(nèi)水分子產(chǎn)生高溫，從而殺死腫瘤細(xì)胞并且使腫瘤組織發(fā)生凝固壞死，達(dá)到局部根治或在原處殺死腫瘤細(xì)胞的目的，還能預(yù)防腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移及浸潤[20]。本研究將超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)及手術(shù)切除治療原發(fā)性小肝癌的效果進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量明顯短于或少于對(duì)照組，術(shù)后ALT及AST值明顯低于對(duì)照組，術(shù)后ALB及TB值高于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后病灶根除率，隨訪期間復(fù)發(fā)率，術(shù)后3、6、12、24、36個(gè)月無瘤生存率及術(shù)后6、12、24、36個(gè)月總生存率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療原發(fā)性小肝癌效果與手術(shù)治療基本相當(dāng)，但該治療方式對(duì)機(jī)體損傷小、并發(fā)癥少，且患者術(shù)后肝功能恢復(fù)較快。眾多研究對(duì)肝癌早期微波消融術(shù)與手術(shù)治療效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)微波消融術(shù)與手術(shù)治療的效果相當(dāng)，并且并發(fā)癥發(fā)生率較手術(shù)治療少[21-23]，此類研究結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。于曉輝等[24]對(duì)微波消融術(shù)治療小肝癌效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在腫瘤直徑<3 cm的情況下采用微波消融術(shù)治療的效果會(huì)更好?，F(xiàn)臨床上使用微波消融術(shù)治療小肝癌已是常用手段之一。微波消融術(shù)除可治療小肝癌外，還能用于肝癌合并其他疾病的治療。楊藩等[25]比較使用微波消融術(shù)與手術(shù)治療單發(fā)小肝癌合并肝硬化的效果，結(jié)果顯示微波消融術(shù)治療效果更好。另外，需注意的是，微波消融術(shù)治療原發(fā)性小肝癌也有不足之處：在較大血管中的癌細(xì)胞不易清除，并且位于肝臟表面的腫瘤消融后易引起出血等情況[26]。

總之，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療原發(fā)性小肝癌效果與手術(shù)治療基本相當(dāng)，但超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)對(duì)機(jī)體損傷小、并發(fā)癥少，且患者術(shù)后肝功能恢復(fù)較快[27-28]，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical Effect of Ultrasound-guided Percutaneous Microwave Ablation in Treatment of Primary Small Hepatocellular Carcinoma

XIE Xuan-ganga， WANG Xiang-xianga， CHEN Gui-pingb

(a. Department of General Surgery, b. Department of Ultrasound, Central Hospital of Dazhou, Dazhou, Sichuan 635000, China)

Objective To investigate clinical effect of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation in treatment of primary small hepatocellular carcinoma. Methods A total of 80 patients with small hepatocellular carcinoma admitted during January 2011 and February 2013 were divided into observation (n=40) and control group (n=40) according to random number table method. Observation group was treated with ultrasound-guided percutaneous microwave ablation, while control group was treated with surgical resection. The operative condition, therapeutic effect, complications and prognosis were observed and compared between the two groups. Results Values of operative time, intraoperative blood loss and blood transfusion volumes were significantly lower than those in control group (P<0.05). In observation group, postoperative alanine transarninase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) values were significantly lower, while albumin (ALB) and total bilirubin (TB) values were significantly, and postoperative hospitalization time was significantly shorter, while postoperative complication rate was significantly lower than those in control group (P<0.05). There were no significant differences in eradication rate of lesions, recurrence rate during follow - up, disease free survival rates in postoperative 3rd, 6th, 12th, 24thand 36thmonths and the total survival rates in postoperative 6th, 12th, 24thand 36thmonths between two groups (P>0.05). Conclusion Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation in treatment of primary small hepatocellular carcinoma can achieve similar effect of by surgical treatment. However, percutaneous microwave ablation has less damage and complication with quicker recovery of liver function.

Liver neoplasms； Ultrasonic surgical procedures; Ablation techniques

四川省衛(wèi)計(jì)委科研課題(130476)

635000 四川 達(dá)州，達(dá)州市中心醫(yī)院普通外科(謝宣剛、王翔翔)，超聲科(陳貴平)

R616.1;R735.7

A

1002-3429(2017)08-0100-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.030

2017-05-08 修回時(shí)間：2017-06-06)