張 宏,潘 鑠,馮 濤,劉曉輝,康慧君、

Inter Tan系統(tǒng)與PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折效果比較

張 宏,潘 鑠,馮 濤,劉曉輝,康慧君、

目的 比較Inter Tan系統(tǒng)與PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果及安全性。方法 選擇2009年8月—2014年10月石家莊市第一醫(yī)院收治的應(yīng)用Inter Tan系統(tǒng)或PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折131例，將采用Inter Tan系統(tǒng)內(nèi)固定治療的58例作為Inter Tan組，采用PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療的73例作為PFNA-II組。觀察比較兩組手術(shù)情況及隨訪情況，并對(duì)兩組安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 Inter Tan組手術(shù)時(shí)間、X線透視時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均長(zhǎng)于PFNA-II組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Inter Tan組術(shù)中出現(xiàn)4例醫(yī)源性股骨近端外側(cè)壁骨折，而PFNA-II組術(shù)中僅出現(xiàn)1例。PFNA-II組3例因植入困難術(shù)中更換成短、細(xì)主釘，Inter Tan組無(wú)植入困難病例。結(jié)論 老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折應(yīng)用Inter Tan系統(tǒng)與PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療均可取得良好效果，但PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療手術(shù)時(shí)間、X線透視時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短，且并發(fā)癥少，能夠早期進(jìn)行功能鍛煉。

股骨骨折；老年人；骨折固定術(shù),髓內(nèi)；Inter Tan系統(tǒng)；PFNA-II系統(tǒng)

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)展，股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年增高。目前，臨床上使用髓內(nèi)釘、動(dòng)力髖及鎖定板等多種內(nèi)固定方式治療股骨粗隆間骨折均取得良好效果[1-2]。但對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，髓內(nèi)釘系統(tǒng)由于生物力學(xué)上的優(yōu)勢(shì)成為首選治療方案[3-4]。Inter Tan是Smith & Nephew公司推出的針對(duì)股骨近端骨折的新型交鎖雙釘加壓髓內(nèi)釘；PFNA-II是辛迪斯公司針對(duì)亞洲人骨骼特征改良的抗旋髓內(nèi)釘，主要應(yīng)用于骨質(zhì)疏松的老年人。2009年8月—2014年10月石家莊市第一醫(yī)院收治老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折共147例，131例獲得完整隨訪，其中采用Inter Tan系統(tǒng)內(nèi)固定58例，采用PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定73例，現(xiàn)對(duì)兩種治療方法的治療效果進(jìn)行比較分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象與分組 選擇2009年8月—2014年10月石家莊市第一醫(yī)院收治的獲得完整隨訪的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用Inter Tan系統(tǒng)或PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折131例，男43例，女88例；年齡66～87歲，平均71.3歲；骨折分型：A2.2型41例，A2.3型65例，A3型25例；均為低能量損傷。術(shù)者根據(jù)使用習(xí)慣、手術(shù)室器械準(zhǔn)備情況及內(nèi)固定系統(tǒng)備貨情況等因素綜合考慮決定131例采取何種內(nèi)固定系統(tǒng)。將采用Inter Tan系統(tǒng)內(nèi)固定治療的58例作為Inter Tan組，采用PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療的73例作為PFNA-II組。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，具有可比性。

表1 采用不同內(nèi)固定方法治療的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折兩組一般資料比較±s，例(%)]

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲，不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折隨訪時(shí)間超過(guò)12個(gè)月；排除標(biāo)準(zhǔn)：臥床、病理性骨折、有嚴(yán)重內(nèi)科疾病、麻醉耐受力(ASA)分級(jí)IV級(jí)以上及精神障礙患者。

1.3 手術(shù)方法 131例入院后均給予皮膚牽引并完善術(shù)前檢查，在確定無(wú)手術(shù)禁忌證后盡早手術(shù)。131例采用連續(xù)硬膜外麻醉或單側(cè)腰麻，并于C型臂X線透視下骨折閉合復(fù)位。

1.3.1 Inter Tan組：于患者大粗隆近端行4～6 cm切口，鈍性分離闊筋膜張肌，于大粗隆尖部?jī)?nèi)側(cè)植入導(dǎo)針，正側(cè)位X線透視位置滿意后，依次開(kāi)口、擴(kuò)髓，輕柔旋入主釘。X線透視下調(diào)整前傾角及主釘深度，在導(dǎo)向器導(dǎo)向下緊貼股骨距打入頭頸釘定位導(dǎo)針，頭頸釘分別擴(kuò)髓，擰入組合拉力螺釘對(duì)骨折斷端加壓。遠(yuǎn)端植入靜態(tài)鎖釘，放引流管。

1.3.2 PFNA-II組：于患者大粗隆近端切口，分離軟組織，X線透視下將導(dǎo)針置于大粗隆尖部，開(kāi)口擴(kuò)髓。選用合適直徑、長(zhǎng)度主釘植入髓腔，正側(cè)位C型臂X線透視主釘位置滿意后打入螺旋槳鉸刀定位針，確保正位在中下1/3，側(cè)位在中間部，距離軟骨下骨1 cm。選擇合適螺旋槳鉸刀錘擊入股骨頭內(nèi)。遠(yuǎn)端植入靜態(tài)鎖釘，放引流管。

1.4 術(shù)后處理 131例術(shù)后均給予2代頭孢類抗生素靜脈滴注2 d；術(shù)后48 h拔除引流管，并指導(dǎo)患者功能鍛煉；復(fù)查X線可見(jiàn)到骨生長(zhǎng)跡象，并且患者無(wú)明顯負(fù)重疼痛時(shí)允許患者部分負(fù)重，直至骨折完全愈合。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組手術(shù)情況及隨訪情況，并對(duì)兩組安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、X線透視時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。隨訪情況包括骨折愈合時(shí)間和術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。131例均于術(shù)后1、2、3、6及12個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查，拍攝X線片，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Harris評(píng)分并登記。Harris評(píng)分≥90分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為可，<70分為差[5-6]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 Inter Tan組手術(shù)時(shí)間及X線透視時(shí)間均長(zhǎng)于PFNA-II組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 隨訪情況比較 131例平均隨訪19.2(12～24)個(gè)月。Inter Tan組骨折愈合時(shí)間(10.4±3.9)周長(zhǎng)于PFNA-II組骨折愈合時(shí)間(8.3±2.6)周，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.685,P<0.001)。術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

2.3 安全性評(píng)價(jià) Inter Tan組術(shù)中出現(xiàn)4例醫(yī)源性股骨近端外側(cè)壁骨折；而PFNA-II組術(shù)中僅出現(xiàn)1例。術(shù)中出現(xiàn)醫(yī)源性股骨近端外側(cè)壁骨折患者均為劈裂骨折，無(wú)明顯移位，術(shù)后囑患者延長(zhǎng)臥床時(shí)間，增加隨訪次數(shù)，隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效以及骨折復(fù)位丟失等并發(fā)癥發(fā)生。PFNA-II組3例因植入困難術(shù)中更換成短、細(xì)主釘，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；而Inter Tan組無(wú)植入困難病例。131例均未出現(xiàn)頭頸釘切出以及遠(yuǎn)端骨折。

表2 采用不同內(nèi)固定方法治療的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折兩組手術(shù)情況比較±s)

表3 采用不同內(nèi)固定方法治療的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折兩組隨訪期間髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較±s，分)

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年骨折中常見(jiàn)類型之一，有較高的致殘率和病死率[7]。老年股骨粗隆間骨折患者常合并內(nèi)科疾病，難以耐受較大和較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，并且需要早期下地以避免臥床并發(fā)癥發(fā)生[8-10]。因此，微創(chuàng)、快速、能夠提供堅(jiān)固固定的手術(shù)對(duì)于此類患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。但老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率很高，如何在疏松骨質(zhì)中獲得堅(jiān)固內(nèi)固定，尤其對(duì)于不穩(wěn)定型骨折患者，這給內(nèi)固定系統(tǒng)帶來(lái)巨大考驗(yàn)。不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折有較高的內(nèi)固定失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率和致殘率[11]。以往研究表明，不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折應(yīng)用偏心型內(nèi)固定(動(dòng)力髖和釘板系統(tǒng)等)失敗率可高達(dá)30%，故中心型內(nèi)固定(髓內(nèi)釘)是最佳選擇[12]。但應(yīng)用髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折依然會(huì)出現(xiàn)骨折再移位、頭頸釘切出、醫(yī)源性骨折等并發(fā)癥。Zhang等[13]對(duì)163例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)6例發(fā)生了醫(yī)源性骨折，并且預(yù)后較差。目前不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療仍是困擾骨科醫(yī)生的一個(gè)嚴(yán)峻問(wèn)題。針對(duì)上述問(wèn)題，Smith & Nephew公司推出了Inter Tan系統(tǒng)，而辛迪斯公司推出了PFNA-II系統(tǒng)，這2種系統(tǒng)均是第3代股骨近端髓內(nèi)釘，有快速及微創(chuàng)植入的通性，還有增強(qiáng)植入物穩(wěn)定性等各自不同的設(shè)計(jì)特點(diǎn)[14-16]。

Inter Tan系統(tǒng)主釘近端縮短，減少了由于主釘近端過(guò)長(zhǎng)刺激臀中肌引起疼痛的問(wèn)題，并且Inter Tan系統(tǒng)近端設(shè)計(jì)成前后扁、內(nèi)外弧形的形態(tài)，從而與股骨近端有更好的形合度。但由于其與股骨近端有較好的形合度，在臨床操作過(guò)程中，植入后很難通過(guò)旋轉(zhuǎn)主釘來(lái)調(diào)整頭頸釘?shù)那皟A角，只能打出主釘調(diào)整前傾角后再重新植入，這樣增加了手術(shù)時(shí)間、出血量和醫(yī)源性骨折發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示Inter Tan組手術(shù)時(shí)間、X線透視時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均長(zhǎng)于PFNA-II組；Inter Tan組術(shù)中出現(xiàn)4例醫(yī)源性股骨近端外側(cè)壁骨折，而PFNA-II組術(shù)中僅出現(xiàn)1例；PFNA-II組3例因植入困難術(shù)中更換成短、細(xì)主釘，而Inter Tan組無(wú)植入困難病例，與上述結(jié)論一致。因此，我們建議應(yīng)用Inter Tan系統(tǒng)在植入主釘前要充分考慮到前傾角角度，避免植入后再調(diào)整。Inter Tan系統(tǒng)頭頸釘是對(duì)傳統(tǒng)PFN雙釘?shù)母牧?，交鎖形式固定的雙釘不僅能夠防止“Z”字效應(yīng)出現(xiàn)，還能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)中對(duì)骨折端進(jìn)行加壓，以達(dá)到早期愈合的目的[17]。但雙釘設(shè)計(jì)對(duì)部分身材矮小患者占據(jù)了股骨頸較多空間，故在打入頭頸釘前需要反復(fù)X線透視確認(rèn)導(dǎo)針位置，避免穿出骨質(zhì)等問(wèn)題發(fā)生。本研究結(jié)果顯示Inter Tan組X線透視時(shí)間明顯長(zhǎng)于PFNA-II組。Inter Tan主釘遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)成音叉狀，目的是減少與股骨前方皮質(zhì)接觸時(shí)所產(chǎn)生的應(yīng)力，避免遠(yuǎn)端骨折和大腿中部疼痛。

PFNA-II系統(tǒng)針對(duì)亞洲人骨骼特點(diǎn)對(duì)內(nèi)固定系統(tǒng)做了幾點(diǎn)改良：①削減主釘外側(cè)壁，減少對(duì)股骨近端外側(cè)壁撞擊，避免醫(yī)源性骨折的發(fā)生；②主釘近端直徑和頭頸釘直徑分別減少到16.5 mm和10.5 mm；③將主釘?shù)耐夥菧p小至5°[5-6]。本研究中Inter Tan組術(shù)中出現(xiàn)4例醫(yī)源性股骨近端外側(cè)壁骨折，而PFNA-II組術(shù)中僅出現(xiàn)1例。因此，臨床上對(duì)股骨近端髓腔相對(duì)狹小的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，可考慮選用PFNA-II系統(tǒng)以減少外側(cè)壁骨折的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示PFNA-II組手術(shù)時(shí)間和X線透視時(shí)間短于Inter Tan組，考慮與PFNA-II系統(tǒng)較短、較細(xì)的頭頸釘在術(shù)中容易獲得能夠接受的位置有關(guān)。對(duì)于一般情況較差需要縮短手術(shù)時(shí)間的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折病例，PFNA-II系統(tǒng)是更好的選擇。PFNA-II系統(tǒng)頭頸釘設(shè)計(jì)成螺旋槳鉸刀形式，可在疏松的骨質(zhì)中獲得較好的把持力從而抗旋轉(zhuǎn)。但對(duì)于骨質(zhì)較好的患者，將頭頸釘錘擊進(jìn)入骨折會(huì)造成骨折端的分離，從而延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間，所以植入頭頸釘前應(yīng)充分?jǐn)U髓，并在錘擊過(guò)程中反復(fù)X線透視避免骨折間隙過(guò)大。PFNA-II系統(tǒng)和Inter Tan系統(tǒng)的短釘、直釘設(shè)計(jì)允許快速、微創(chuàng)植入內(nèi)固定物，但與股骨髓腔前弓不匹配會(huì)造成植入困難以及遠(yuǎn)端骨折。本研究PFNA-II組中3例因過(guò)大股骨前弓無(wú)法插入12 mm×240 mm的主釘，從而換成10 mm×170 mm主釘。因此，臨床上對(duì)老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者采用PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍攝股骨近端側(cè)位X線片了解股骨前弓形態(tài)，采用手術(shù)模板評(píng)估髓內(nèi)釘與股骨髓腔匹配情況，植入髓內(nèi)釘困難時(shí)避免錘擊植入，可更換較細(xì)小主釘，從而減少或避免股骨遠(yuǎn)端醫(yī)源性骨折發(fā)生。

總之，老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折應(yīng)用Inter Tan系統(tǒng)與PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療均可取得良好效果，臨床應(yīng)根據(jù)患者一般情況、骨折類型、骨質(zhì)情況及骨骼形態(tài)等因素選用內(nèi)固定方法。我們建議對(duì)于高齡、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、身材矮小的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者選用PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療，以縮短手術(shù)時(shí)間、避免術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)骨質(zhì)相對(duì)較好、股骨前弓較大、需要用較長(zhǎng)主釘?shù)牟环€(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者選用Inter Tan系統(tǒng)內(nèi)固定治療，以避免遠(yuǎn)端撞擊，獲得良好穩(wěn)定性，從而能夠早期進(jìn)行功能鍛煉。

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Curative Effect of Inter Tan and PFNA-II System Internal Fixation in Treatment of Elderly Patients with Unstable Fracture of Femurs Haft

ZHANG Hong, PAN Shuo, FENG Tao, LIU Xiao-hui, KANG Hui-jun

(The First Department of Orthopedic Surgery, the First Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050031, China)

Objective To compare curative effect and safety between Inter Tan and PFNA-II system internal fixation in treatment of elderly patients with unstable fracture of femurs haft. Methods A total of 131 elderly patients with unstable fracture of femurs haft admitted during August 2009 and October 2014 were divided into Inter Tan group (n=58, treated with Inter Tan system internal fixation) and PFNA-II group (n=73, treated with PFNA-II system internal fixation). In two groups, surgical conditions and follow-up data were compared, and conditions of surgical safety were evaluated. Results Surgical time, fluoroscopy time and fracture healed time were significantly longer in Inter Tan group than those in PFNA-II group (P<0.05). The differences in Harris scores for hip joint function at different times of follow-up were not statistically significant (P>0.05). In Inter Tan group, 4 patients had iatrogenic lateral proximal fractures during operation during surgery, while 1 patient had iatrogenic lateral proximal fractures during operation in PFNA-II group. In PFNA-II group, 3 patients were required a shorter and smaller nail during surgery because of the implantation difficulty, while none implantation difficulty was found in Inter Tan group. Conclusion Both Inter Tan and PFNA-II system internal fixation in treatment of elderly patients with unstable fracture of femurs haft can achieve good effect. PFNA-II system internal fixation can achieve short surgical time, fluoroscopy time and fracture healed time with less incidence of complication, and physical training at early stage.

Femoral fractures; Aged； Fracture fixation, intramedullary； Inter Tan system; PFNA-II system

河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(132777256)

050031 石家莊，石家莊市第一醫(yī)院骨一科

潘鑠，電話：13833110928

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