黃 楠，程小麗，李 霞

連續(xù)性腎臟替代療法治療尿毒癥腦病臨床效果觀察

黃 楠，程小麗，李 霞

目的 比較連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy， CRRT)與間歇性血液透析(intermittent hemodialysis， IHD)治療尿毒癥腦病(uremic encephalopathy， UE)的臨床效果。方法 將2013年10月—2015年12月在安康市中心醫(yī)院住院治療符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的UE 40例根據(jù)入院單雙號分為CRRT組和IHD組各20例，CRRT組給予CRRT治療，IHD組給予IHD治療。分析比較兩組治療前后收縮壓(systolic blood pressure， SBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure， MAP)、血肌酐(serum creatinmine， SCr)、血尿素(blood urea nitrogen， BUN)及治療后病情緩解率及緩解時間。結(jié)果 IHD組治療1、2、3 h及治療后15 min SBP及MAP均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CRRT組治療1、2、3 h及治療后15 min SBP及MAP均高于IHD組，其中治療后15 min SBP和MAP及治療1、2、3 h MAP兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療2周后兩組SCr及BUN均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療2周后CRRT組SCr及BUN均低于IHD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CRRT組病情緩解率及緩解時間均優(yōu)于IHD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 CRRT治療UE較IHD治療UE毒素清除效果好、病情緩解率高、能在較短時間內(nèi)緩解病情，且患者血壓較為穩(wěn)定。

尿毒癥；腦疾病；腎透析；連續(xù)性腎臟替代療法；間歇性血液透析

尿毒癥腦病(uremic encephalopathy， UE)是指尿毒癥患者表現(xiàn)為精神及神經(jīng)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面異常[1]。臨床上引起UE的原因很多，如血液高凝狀態(tài)、腎小管酸堿失衡、合并高鉀血癥及機(jī)體代謝物聚集等[2-3]。目前臨床上對UE主要以透析治療為主，包括血液透析及腹膜透析[4]。傳統(tǒng)血液透析方式為間歇性血液透析(intermittent hemodialysis， IHD)[5]。連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy， CRRT)是新興的血液透析方式，具有生物相容性高、血流動力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)及可改善微循環(huán)等優(yōu)點[6-7]。選擇合適治療方式可改善尿毒癥患者病情，提高其生活質(zhì)量，降低UE發(fā)生危險性[8]。本研究比較CRRT與IHD治療UE的臨床優(yōu)缺點，旨在為UE治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年10月—2015年12月在安康市中心醫(yī)院住院治療符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的UE 40例根據(jù)入院單雙號分為CRRT組和IHD組各20例。CRRT組男12例，女8例；年齡45～78(62.56±4.25)歲。慢性腎功能衰竭病程5個月～6年(3.21±1.45)年；包括慢性腎小球腎炎4例，慢性腎小管間質(zhì)腎炎5例，高血壓性小動脈性腎硬化6例，糖尿病腎病5例。IHD組男11例，女9例；年齡44～79(63.12±4.31)歲。慢性腎功能衰竭病程為6個月～7年(3.78±1.67)年；包括慢性腎小球腎炎5例，慢性腎小管間質(zhì)腎炎5例，高血壓性小動脈性腎硬化4例，糖尿病腎病6例。兩組性別、年齡及慢性腎功能衰竭病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的UE診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②均出現(xiàn)過神經(jīng)、精神方面臨床表現(xiàn)，如失眠、疲勞、記憶力降低、撲翼樣震顫等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究治療方法存在禁忌者；②其他原因?qū)е碌木窦膊〖澳X血管意外患者；③伴嚴(yán)重肝腎功能障礙及其他嚴(yán)重臟器功能障礙者。

1.3 治療方法 所有患者入院后均根據(jù)自身病情給予平衡電解質(zhì)、糾正貧血、降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、營養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)等對癥支持常規(guī)治療。CRRT組采用意大利Gambro Dasco公司生產(chǎn)的連續(xù)性血液凈化器進(jìn)行CRRT治療，產(chǎn)品型號為Prisma。IHD組采用德國貝朗愛敦公司生產(chǎn)的單人血液透析機(jī)進(jìn)行IHD治療，產(chǎn)品型號為TR-8000。置換液均由1.6 ml 25%硫酸鎂、250 ml 5%葡萄糖、2000 ml 0.9%氯化鈉注射液及15 ml 10%葡萄糖酸鈣等成分組成，根據(jù)患者病情及實驗室檢查指標(biāo)調(diào)整置換液鉀離子濃度。根據(jù)患者病情采取合理低分子肝素或普通肝素抗凝，低分子肝素首次用量為50 U/kg，普通肝素首次用量為0.3～0.5 mg/kg，若要追加用量均采用7～9 mg/h。患者平均血流量為145～245 ml/min，濾過速度為100～1000 ml/h。兩組共22例血管通路為頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管，18例為前臂動靜脈內(nèi)瘺。CRRT組每次給予CRRT治療7～24 h，每周行CRRT治療1～3次。IHD組每次透析時間為5 h，每周3次。兩組治療時間均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) 分析比較兩組治療前后收縮壓(systolic blood pressure， SBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure， MAP)及血肌酐(serum creatinmine， SCr)、血尿素(blood urea nitrogen， BUN)水平，觀察兩組低血壓發(fā)生情況，并比較兩組治療后病情緩解率及緩解時間。病情緩解標(biāo)準(zhǔn)：患者SCr及BUN等指標(biāo)好轉(zhuǎn)，且神經(jīng)及精神癥狀改善，未出現(xiàn)抽搐及肌震顫等臨床表現(xiàn)，意識清晰。

2 結(jié)果

2.1 治療前后SBP及MAP比較 CRRT組治療1、2、3 h及治療后15 min SBP及MAP與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(SBP：t=0.147、P=0.884，t<0.01、P=1.00，t<0.01、P=1.00，t<0.01、P=1.00；MAP:t<0.01、P=1.00，t<0.01、P=1.00，t<0.01、P=1.00，t<0.01、P=1.00),治療期間無一例發(fā)生低血壓，說明CRRT組治療期間血壓較平穩(wěn)。IHD組治療1、2、3 h及治療后15 min SBP及MAP均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(SBP：t=3.347、P=0.043，t=4.125、P=0.038，t=5.535、P=0.021，t=4.214、P=0.032；MAP:t=4.475、P=0.025，t=5.273、P=0.018，t=5.679、P=0.009，t=5.203、P=0.021)，治療期間5例發(fā)生較明顯低血壓，低血壓發(fā)生率為25%，治療結(jié)束后血壓逐漸回升。兩組治療前SBP及MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CRRT組治療1、2、3 h及治療后15 min SBP及MAP均高于IHD組，其中治療后15 min SBP和MAP及治療1、2、3 h MAP兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 采用不同方法治療的尿毒癥腦病兩組治療前后收縮壓及平均動脈壓比較±s)

注：CRRT組為采用連續(xù)性腎臟替代療法治療的尿毒癥腦病患者，IHD組為采用間歇性血液透析治療的尿毒癥腦病患者；與本組治療前同一指標(biāo)比較，aP<0.05

2.2 治療前后SCr及BUN比較 治療2周后兩組SCr及BUN均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(CRRT組：t=78.585、P<0.001，t=12.472、P<0.001；IHD組：t=56.661、P<0.001，t=8.875、P<0.001)。兩組治療前SCr及BUN比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后CRRT組SCr及BUN均低于IHD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 采用不同方法治療的尿毒癥腦病兩組治療前后血肌酐及血尿素水平比較±s)

注：CRRT組為采用連續(xù)性腎臟替代療法治療的尿毒癥腦病患者，IHD組為采用間歇性血液透析治療的尿毒癥腦病患者；與本組治療前同一指標(biāo)比較，aP<0.05

2.3 病情緩解率及緩解時間比較 CRRT組治療7 d內(nèi)病情均較治療前明顯緩解，病情緩解率為100%，病情緩解時間(1.35±0.78)d，治療期間未發(fā)生因透析導(dǎo)致的病情加重及透析失衡。IHD組治療14 d后18例病情較治療前明顯緩解，病情緩解率為90%，病情緩解時間(8.56±3.19)d，治療期間2例出現(xiàn)透析失衡。兩組病情緩解率及緩解時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.235、P=0.046；t=7.524、P=0.012)。

3 討論

尿毒癥患者中14%～85%可發(fā)生UE，UE急性發(fā)病時臨床需對癥支持治療，平穩(wěn)期治療措施包括控制鈉離子、高蛋白飲食、休息、移除病因(如尿路梗阻)、腎移植等[10]。盡管目前臨床上UE的防治措施較為完善，但UE的病死率仍較高[11]。UE臨床表現(xiàn)多樣，早期可出現(xiàn)失眠、疲勞、記憶力下降等癥狀，晚期可出現(xiàn)抽搐、撲翼樣震顫、肌肉痙攣、昏迷等[12]。撲翼樣震顫是UE的特異性表現(xiàn)，一般同時表現(xiàn)為意識障礙[13]。本研究納入的40例UE臨床出現(xiàn)的精神及神經(jīng)方面癥狀與以往文獻(xiàn)報道相符[14]。目前臨床上UE治療以血液透析為主，而血液透析治療過程中最常見的急性并發(fā)癥為低血壓，研究表明其低血壓發(fā)生率為15%～35%[15]。透析性低血壓情況輕者可表現(xiàn)為手腳冰冷、乏力、頭暈、眼花等，也可能無任何表現(xiàn)[16]；情況重者可發(fā)生心律失常、四肢痙攣，甚至發(fā)生意識障礙及危及生命等。臨床上導(dǎo)致透析性低血壓的因素很多且較復(fù)雜，可因患者自身血管順應(yīng)性低、透析前口服降壓藥、血管應(yīng)激性擴(kuò)張、自主神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙、合并心功能不全等導(dǎo)致機(jī)體有效循環(huán)血量下降，從而造成低血壓。透析性低血壓還和透析膜的生物相容性及置換液的成分等有關(guān)[17]。UE患者發(fā)生透析性低血壓時會對透析治療效果造成影響，還可引發(fā)心血管意外及血管內(nèi)瘺功能障礙。

本研究結(jié)果顯示，CRRT組治療1、2、3 h及治療后15 min SBP及MAP與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療期間無一例發(fā)生低血壓。說明CRRT組治療期間血壓較平穩(wěn)。IHD組治療1、2、3 h及治療后15 min SBP及MAP均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；治療期間5例發(fā)生較明顯低血壓，低血壓發(fā)生率為25%。分析其原因可能與行IHD治療時，腦組織中進(jìn)入的水分較多，進(jìn)而引起血容量及血流動力學(xué)改變大。UE患者治療前期較易出現(xiàn)透析失衡，可加重腦水腫等，甚者可發(fā)生腦疝，造成死亡[18]。CRRT治療時血漿滲透壓無明顯變化，腦組織成分較為穩(wěn)定，故發(fā)生低血壓的概率較小。尿毒癥時機(jī)體代謝毒素物質(zhì)蓄積，其中血液及腦脊液中最為常見的毒素物質(zhì)為肌酐、尿素、甲基胍等[19]。本研究結(jié)果顯示，治療2周后兩組SCr及BUN均較治療前下降，CRRT組SCr及BUN均低于IHD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。表明CRRT治療UE毒素清除效果較IHD治療UE好。本研究結(jié)果還顯示CRRT組病情緩解率為100%，病情緩解時間(1.35±0.78)d，治療期間未發(fā)生因透析導(dǎo)致的病情加重及透析失衡；IHD組病情緩解率為90%，病情緩解時間(8.56±3.19)d，治療期間2例出現(xiàn)透析失衡，兩組病情緩解率及緩解時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。說明CRRT治療UE較IHD治療UE病情緩解率高，且能在較短時間內(nèi)緩解病情。

綜上所述，CRRT治療UE較IHD治療UE毒素清除效果好、病情緩解率高、能在較短時間內(nèi)緩解病情，且患者血壓較為穩(wěn)定。

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Clinical Effect of Continuous Renal Replacement Therapy in Treatment of Uremic Encephalopathy

HUANG Nan， CHENG Xiao-li， LI Xia

(Hemodialysis Room, Central Hospital of Ankang, Ankang, Shaanxi 725000, China)

Objective To compare clinical effect between continuous renal replacement therapy (CRRT) and intermittent hemodialysis (IHD) in treatment of patients with uremic encephalopathy (UE). Methods A total of 40 UE patients admitted during October 2013 and December 2015, who had met inclusion and exclusion criteria, were divided into CRRT group (n=20) and CRRT (n=20) group according to admission number. CRRT and IHD groups were given CRRT treatment and IHD therapy respectively. Levels of systolic blood pressure (SBP), mean arterial pressure (MAP), serum creatinine (SCr) and blood urea (BUN) before and after treatment, and remission rate and remission time after treatment were compared in two groups. Results In IHD group, treatment for 1 h, 2 h and 3 h, and the 15thmin after treatment, SBP and MAP levels were significantly decreased compared with those before treatment (P<0.05). In CRRT group, treatment for 1 h, 2 h and 3 h, and the 15thmin after treatment, SBP and MAP levels were higher than those in IHD group, and the differences in SBP and MAP levels at the 15thmin after treatment and MAP levels treatment for 1 h, 2 h and 3 h were statistically significant between two groups (P<0.05). In two groups, after treatment for 2 weeks, SCr and BUN levels were significantly decreased (P<0.05). After treatment, SCr and BUN levels in CRRT group were significantly lower than those in IHD group (P<0.05). Remission rate and remission time in CRRT group were significantly better than those in IHD group (P<0.05). Conclusion The CRRT can achieve better cleaning effect and higher remission rate in treatment of patients with uremic encephalopathy compared with those by IHD therapy, and it has the ability to relieve the disease in less time and make more stable patient's blood pressure.

Uremia； Brain diseases； Renal dialysis； Continuous renal replacement therapy; Intermittent hemodialysis

陜西省衛(wèi)生廳科研資助項目(2014-D27)

725000 陜西 安康,安康市中心醫(yī)院血液透析室

R692.5；R742

A

1002-3429(2017)08-0079-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.024

2017-05-10 修回時間：2017-06-05)