心臟康復(fù)五張?zhí)幏饺币徊豢?/h1>
2017-09-11 03:39:58杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科主任主任醫(yī)師許軼洲
益壽寶典 2017年3期 關(guān)鍵詞：心理
文/杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科主任主任醫(yī)師 許軼洲
心臟康復(fù)五張?zhí)幏饺币徊豢?/p>
文/杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科主任主任醫(yī)師 許軼洲
在中國心臟大會“心臟康復(fù)創(chuàng)新與發(fā)展高峰論壇”上，專家指出，我國心血管病的治療水平已達(dá)國際先進(jìn)之列，但預(yù)防和康復(fù)環(huán)節(jié)卻較為落后，加速推進(jìn)心臟康復(fù)工作，藥物、營養(yǎng)、心理、戒煙、運(yùn)動這五張?zhí)幏饺币徊豢伞?/p>
那么，這五張?zhí)幏皆撊绾伍_？
藥物處方提高用藥規(guī)范性
生命挽救回來后，如何堅(jiān)持合理服藥，是所有患者首先需要面對的問題。無論是放了支架、裝了起搏器，還是做了搭橋手術(shù)，很多患者出院后的用藥規(guī)范性都有待提高。目前國內(nèi)患者對慢性心血管疾病的認(rèn)知比例偏低，藥物使用率偏低，堅(jiān)持服藥率更低，且普遍缺乏動態(tài)的藥物調(diào)整。
很多患者出院后，覺得手術(shù)都動過了，就不需要吃藥了，也有的在剛出院的一段時(shí)間內(nèi)堅(jiān)持服藥，慢慢地就不再堅(jiān)持了。譬如冠心病二級預(yù)防提倡“雙有效”，即有效藥物和有效劑量，最忌的就是“吃吃停停，停停吃吃”，必須要堅(jiān)持長期服用，比如對于裝了支架的病人，抗血小板的藥物如阿司匹林，就要終身服用。
積極規(guī)律地進(jìn)行隨訪，也是非常重要和必要的?；颊叱鲈汉?，后續(xù)藥物治療是需要經(jīng)常與醫(yī)生互動的，要在隨訪的基礎(chǔ)上，不斷調(diào)整劑量，以及調(diào)整藥物種類。如果沒有在醫(yī)生的詳細(xì)指導(dǎo)下停藥，或者改變劑量、種類，都有可能出現(xiàn)導(dǎo)致病情加重，甚至?xí)l(fā)各類副作用。
此外，提醒老年患者，切勿輕信某些“神藥”、“萬能藥”或保健品的虛假宣傳，不但于疾病無益，反而有可能增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。
營養(yǎng)處方在平衡膳食基礎(chǔ)上保持合理體重
我們說的營養(yǎng)，并不是提倡進(jìn)食多少補(bǔ)品，而是指合理膳食。對于心血管疾病患者，要格外注重平衡膳食，控制總能量的攝入，盡量保持合理體重。
心血管疾病患者宜低脂低鹽、低膽固醇飲食，要控制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，少食葷油、奶油、肥肉、動物內(nèi)臟等；要控制反式脂肪酸的攝入，少食高溫油炸的食品，少食含人造黃油的高點(diǎn)餅干、咖啡伴侶等；要控制鈉的攝入，每日食鹽攝入量不超6克，少食味精、榨菜、腐乳等鈉含量較高的食物。控制過量膽固醇的攝入，尤為重要。
血膽固醇過高是造成冠狀動脈粥樣硬化的直接原因，粥樣硬化是冠心病基本的病變，所有的心肌梗塞、心絞痛都是因?yàn)楣诿}粥樣硬化斑塊導(dǎo)致血管腔明顯狹窄，或斑塊破裂形成血栓而堵塞造成的。要根據(jù)體力運(yùn)動量來確定能量攝取量，防止能量攝取過多而又變成脂肪，增加心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。
此外，要保證攝入充足的不飽和脂肪酸，盡量使用橄欖油、茶籽油、亞麻籽油進(jìn)行烹調(diào)；要保證攝入充足的維生素、微量元素，多食新鮮的蔬菜水果，尤其是綠葉菜與深色蔬果；要保證攝入充足的優(yōu)質(zhì)蛋白，每日食用適量新鮮魚類、瘦肉等；要保證食物的多樣性，多吃谷類，粗細(xì)搭配，可在早餐時(shí)進(jìn)食適量營養(yǎng)麥片。
運(yùn)動處方提防兩個(gè)極端
心血管病患者出院后，還能不能運(yùn)動，該怎么運(yùn)動？這是一個(gè)很多人都存有疑慮的問題。其實(shí)，心血管疾病患者在運(yùn)動方面，要提防兩個(gè)極端：一是完全不動；一是過于激烈地運(yùn)動。保持合適的運(yùn)動量有助于促進(jìn)身心健康，一定量的有氧運(yùn)動可促進(jìn)心肺功能的改善，但若運(yùn)動過于激烈，又會使心臟超負(fù)荷運(yùn)作而帶來不利后果。
要注意選擇合適的運(yùn)動種類，并把握好運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時(shí)間和運(yùn)動頻率?？傻接袟l件的醫(yī)院進(jìn)行心肺功能的測試，通過測定無氧代謝閾值確定運(yùn)動的安全極限，評估適宜的運(yùn)動量。
對于運(yùn)動種類的選擇，因人而異，可選擇柔和的有氧運(yùn)動，快步走或慢跑都是較合適的，也可以做做操、練練太極拳，但切記不可做競技類或爆發(fā)性運(yùn)動。運(yùn)動強(qiáng)度當(dāng)以心臟耐受為宜，不可給心臟帶來過大負(fù)擔(dān)，一般可控制在最大運(yùn)動強(qiáng)度的60%左右。單次運(yùn)動的持續(xù)時(shí)間不要太長，一般以二三十分鐘為宜，最長不要超過一小時(shí)。運(yùn)動頻率一般建議一周三五次，身體狀況較好的可每日一次，要保持一定節(jié)奏感，讓身體慢慢進(jìn)入良性循環(huán)中。
值得注意的是，不少患者在放過支架、做過搭橋手術(shù)后不敢參加體育運(yùn)動，而是整日以打牌、打麻將取而代之，覺得這樣也是運(yùn)動。這樣的行為并不可取，首先打牌、打麻將并不算運(yùn)動，一坐就是一整天，對身體各部位都無益處，且打牌、打麻將往往使人精神高度集中，對心血管疾病患者來說，額外增加了心臟負(fù)擔(dān)，很容易發(fā)生意外。
心理處方以同理心與患者溝通交流
平時(shí)感冒咳嗽，或者輕微的嗓子疼、牙疼，很多人就會心情不舒暢，更何況那些長時(shí)間受病痛摧殘的慢性病患者了，他們比常人更容易被負(fù)面情緒左右，心理也更為敏感和脆弱。
在與心血管疾病患者接觸中，我們發(fā)現(xiàn)患者情緒往往都不太穩(wěn)定，有些甚至出現(xiàn)了心理問題。有部分患者會出現(xiàn)憂慮、抑郁等癥狀，情緒低落，郁郁寡歡，缺乏恢復(fù)健康的信心，也缺乏與人交流溝通的興趣，也有部分患者從性格溫和，變得暴躁易怒，往往無緣無故地遷怒家人和醫(yī)護(hù)人員；同時(shí)存在一些患者，原本心臟的器質(zhì)性病變并不是很嚴(yán)重，但由于過重的精神負(fù)擔(dān)，而使主觀癥狀進(jìn)一步加重了。
如今，“雙心門診”逐漸普及，即心臟科與心理科一起為患者治療，一方面進(jìn)行心臟疾病的診療；一方面進(jìn)行心理疏導(dǎo)，慢性病患者的心理問題也越來越受重視了。
疾病不僅使患者的身體遭受摧殘，也對心理造成了不可忽視的傷害，無論是患者家屬還是醫(yī)護(hù)人員，都應(yīng)以一顆同理心，多站在患者的角度，給予理解與寬慰，多與其進(jìn)行交流溝通，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心；同時(shí)，作為患者與醫(yī)生之間的橋梁，家屬還應(yīng)客觀冷靜地協(xié)助配合醫(yī)生的治療，更好地向醫(yī)生轉(zhuǎn)達(dá)患者的想法，并消除一些不必要的醫(yī)患矛盾。
戒煙處方藥物輔助并預(yù)防復(fù)吸
吸煙導(dǎo)致肺癌，也是引發(fā)心血管疾病的一大重要危險(xiǎn)因素。吸煙使腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌增加，可導(dǎo)致心跳加快、血壓升高；同時(shí)，其有害成分損傷血管內(nèi)皮，引起心腦血管硬化，損傷腦細(xì)胞、損害記憶力，嚴(yán)重者還可引發(fā)室顫，甚至有猝死的風(fēng)險(xiǎn)?？梢哉f，戒煙是挽救生命最經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)手段，戒煙的獲益或許可等同于長期服用藥物。
戒煙處方主要包括心理干預(yù)、藥物輔助和復(fù)吸處理等。一些戒煙愿望較為強(qiáng)烈的患者，認(rèn)為自己想戒就能戒掉，其實(shí)吸煙持續(xù)一年以上，自行戒掉的成功率是很低的，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。醫(yī)生根據(jù)患者的情況，評估其尼古丁依賴程度，如果依賴程度較高，就需要借用藥物輔助治療。
患者戒煙后容易出現(xiàn)煩躁不安、情緒低落、失眠等癥狀，這些都是常見的戒斷癥狀，往往在停煙一天后出現(xiàn)，兩周內(nèi)最為強(qiáng)烈，但如果能堅(jiān)持住不吸，一般在一個(gè)月以后癥狀就會減弱。
這里要提醒的是，戒煙行動開始后，患者必須丟棄一切吸煙用具，做一些分散注意力的事情，如讀書看報(bào)、做家務(wù)、參與體育鍛煉等；同時(shí)選擇一些替代品幫助克服吸煙的習(xí)慣性動作，如嚼口香糖可替代嘴上的習(xí)慣，握筆、用勺子等可克服手上的習(xí)慣。
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在中國心臟大會“心臟康復(fù)創(chuàng)新與發(fā)展高峰論壇”上，專家指出，我國心血管病的治療水平已達(dá)國際先進(jìn)之列，但預(yù)防和康復(fù)環(huán)節(jié)卻較為落后，加速推進(jìn)心臟康復(fù)工作，藥物、營養(yǎng)、心理、戒煙、運(yùn)動這五張?zhí)幏饺币徊豢伞?/p>
那么，這五張?zhí)幏皆撊绾伍_？
藥物處方提高用藥規(guī)范性
生命挽救回來后，如何堅(jiān)持合理服藥，是所有患者首先需要面對的問題。無論是放了支架、裝了起搏器，還是做了搭橋手術(shù)，很多患者出院后的用藥規(guī)范性都有待提高。目前國內(nèi)患者對慢性心血管疾病的認(rèn)知比例偏低，藥物使用率偏低，堅(jiān)持服藥率更低，且普遍缺乏動態(tài)的藥物調(diào)整。
很多患者出院后，覺得手術(shù)都動過了，就不需要吃藥了，也有的在剛出院的一段時(shí)間內(nèi)堅(jiān)持服藥，慢慢地就不再堅(jiān)持了。譬如冠心病二級預(yù)防提倡“雙有效”，即有效藥物和有效劑量，最忌的就是“吃吃停停，停停吃吃”，必須要堅(jiān)持長期服用，比如對于裝了支架的病人，抗血小板的藥物如阿司匹林，就要終身服用。
積極規(guī)律地進(jìn)行隨訪，也是非常重要和必要的?；颊叱鲈汉?，后續(xù)藥物治療是需要經(jīng)常與醫(yī)生互動的，要在隨訪的基礎(chǔ)上，不斷調(diào)整劑量，以及調(diào)整藥物種類。如果沒有在醫(yī)生的詳細(xì)指導(dǎo)下停藥，或者改變劑量、種類，都有可能出現(xiàn)導(dǎo)致病情加重，甚至?xí)l(fā)各類副作用。
此外，提醒老年患者，切勿輕信某些“神藥”、“萬能藥”或保健品的虛假宣傳，不但于疾病無益，反而有可能增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。
營養(yǎng)處方在平衡膳食基礎(chǔ)上保持合理體重
我們說的營養(yǎng)，并不是提倡進(jìn)食多少補(bǔ)品，而是指合理膳食。對于心血管疾病患者，要格外注重平衡膳食，控制總能量的攝入，盡量保持合理體重。
心血管疾病患者宜低脂低鹽、低膽固醇飲食，要控制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，少食葷油、奶油、肥肉、動物內(nèi)臟等；要控制反式脂肪酸的攝入，少食高溫油炸的食品，少食含人造黃油的高點(diǎn)餅干、咖啡伴侶等；要控制鈉的攝入，每日食鹽攝入量不超6克，少食味精、榨菜、腐乳等鈉含量較高的食物。控制過量膽固醇的攝入，尤為重要。
血膽固醇過高是造成冠狀動脈粥樣硬化的直接原因，粥樣硬化是冠心病基本的病變，所有的心肌梗塞、心絞痛都是因?yàn)楣诿}粥樣硬化斑塊導(dǎo)致血管腔明顯狹窄，或斑塊破裂形成血栓而堵塞造成的。要根據(jù)體力運(yùn)動量來確定能量攝取量，防止能量攝取過多而又變成脂肪，增加心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。
此外，要保證攝入充足的不飽和脂肪酸，盡量使用橄欖油、茶籽油、亞麻籽油進(jìn)行烹調(diào)；要保證攝入充足的維生素、微量元素，多食新鮮的蔬菜水果，尤其是綠葉菜與深色蔬果；要保證攝入充足的優(yōu)質(zhì)蛋白，每日食用適量新鮮魚類、瘦肉等；要保證食物的多樣性，多吃谷類，粗細(xì)搭配，可在早餐時(shí)進(jìn)食適量營養(yǎng)麥片。
運(yùn)動處方提防兩個(gè)極端
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要注意選擇合適的運(yùn)動種類，并把握好運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時(shí)間和運(yùn)動頻率?？傻接袟l件的醫(yī)院進(jìn)行心肺功能的測試，通過測定無氧代謝閾值確定運(yùn)動的安全極限，評估適宜的運(yùn)動量。
對于運(yùn)動種類的選擇，因人而異，可選擇柔和的有氧運(yùn)動，快步走或慢跑都是較合適的，也可以做做操、練練太極拳，但切記不可做競技類或爆發(fā)性運(yùn)動。運(yùn)動強(qiáng)度當(dāng)以心臟耐受為宜，不可給心臟帶來過大負(fù)擔(dān)，一般可控制在最大運(yùn)動強(qiáng)度的60%左右。單次運(yùn)動的持續(xù)時(shí)間不要太長，一般以二三十分鐘為宜，最長不要超過一小時(shí)。運(yùn)動頻率一般建議一周三五次，身體狀況較好的可每日一次，要保持一定節(jié)奏感，讓身體慢慢進(jìn)入良性循環(huán)中。
值得注意的是，不少患者在放過支架、做過搭橋手術(shù)后不敢參加體育運(yùn)動，而是整日以打牌、打麻將取而代之，覺得這樣也是運(yùn)動。這樣的行為并不可取，首先打牌、打麻將并不算運(yùn)動，一坐就是一整天，對身體各部位都無益處，且打牌、打麻將往往使人精神高度集中，對心血管疾病患者來說，額外增加了心臟負(fù)擔(dān)，很容易發(fā)生意外。
心理處方以同理心與患者溝通交流
平時(shí)感冒咳嗽，或者輕微的嗓子疼、牙疼，很多人就會心情不舒暢，更何況那些長時(shí)間受病痛摧殘的慢性病患者了，他們比常人更容易被負(fù)面情緒左右，心理也更為敏感和脆弱。
在與心血管疾病患者接觸中，我們發(fā)現(xiàn)患者情緒往往都不太穩(wěn)定，有些甚至出現(xiàn)了心理問題。有部分患者會出現(xiàn)憂慮、抑郁等癥狀，情緒低落，郁郁寡歡，缺乏恢復(fù)健康的信心，也缺乏與人交流溝通的興趣，也有部分患者從性格溫和，變得暴躁易怒，往往無緣無故地遷怒家人和醫(yī)護(hù)人員；同時(shí)存在一些患者，原本心臟的器質(zhì)性病變并不是很嚴(yán)重，但由于過重的精神負(fù)擔(dān)，而使主觀癥狀進(jìn)一步加重了。
如今，“雙心門診”逐漸普及，即心臟科與心理科一起為患者治療，一方面進(jìn)行心臟疾病的診療；一方面進(jìn)行心理疏導(dǎo)，慢性病患者的心理問題也越來越受重視了。
疾病不僅使患者的身體遭受摧殘，也對心理造成了不可忽視的傷害，無論是患者家屬還是醫(yī)護(hù)人員，都應(yīng)以一顆同理心，多站在患者的角度，給予理解與寬慰，多與其進(jìn)行交流溝通，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心；同時(shí)，作為患者與醫(yī)生之間的橋梁，家屬還應(yīng)客觀冷靜地協(xié)助配合醫(yī)生的治療，更好地向醫(yī)生轉(zhuǎn)達(dá)患者的想法，并消除一些不必要的醫(yī)患矛盾。
戒煙處方藥物輔助并預(yù)防復(fù)吸
吸煙導(dǎo)致肺癌，也是引發(fā)心血管疾病的一大重要危險(xiǎn)因素。吸煙使腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌增加，可導(dǎo)致心跳加快、血壓升高；同時(shí)，其有害成分損傷血管內(nèi)皮，引起心腦血管硬化，損傷腦細(xì)胞、損害記憶力，嚴(yán)重者還可引發(fā)室顫，甚至有猝死的風(fēng)險(xiǎn)?？梢哉f，戒煙是挽救生命最經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)手段，戒煙的獲益或許可等同于長期服用藥物。
戒煙處方主要包括心理干預(yù)、藥物輔助和復(fù)吸處理等。一些戒煙愿望較為強(qiáng)烈的患者，認(rèn)為自己想戒就能戒掉，其實(shí)吸煙持續(xù)一年以上，自行戒掉的成功率是很低的，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。醫(yī)生根據(jù)患者的情況，評估其尼古丁依賴程度，如果依賴程度較高，就需要借用藥物輔助治療。
患者戒煙后容易出現(xiàn)煩躁不安、情緒低落、失眠等癥狀，這些都是常見的戒斷癥狀，往往在停煙一天后出現(xiàn)，兩周內(nèi)最為強(qiáng)烈，但如果能堅(jiān)持住不吸，一般在一個(gè)月以后癥狀就會減弱。
這里要提醒的是，戒煙行動開始后，患者必須丟棄一切吸煙用具，做一些分散注意力的事情，如讀書看報(bào)、做家務(wù)、參與體育鍛煉等；同時(shí)選擇一些替代品幫助克服吸煙的習(xí)慣性動作，如嚼口香糖可替代嘴上的習(xí)慣，握筆、用勺子等可克服手上的習(xí)慣。
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