周 鑫周亞軍張懷波金竹青

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.美國伊利諾伊大學(xué)芝加哥分校精神病學(xué)系，酒精表觀遺傳學(xué)中心，美國 芝加哥 60612；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053）

針刺治療急性缺血性中風(fēng)的臨床實驗分析*

周 鑫1周亞軍1張懷波2金竹青3△

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.美國伊利諾伊大學(xué)芝加哥分校精神病學(xué)系，酒精表觀遺傳學(xué)中心，美國 芝加哥 60612；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053）

針刺在治療急性缺血性中風(fēng)方面具有獨特的療效與優(yōu)勢，適時使用針刺治療可挽救患者生命于頃刻之間。近年來，針刺治療缺血性中風(fēng)的機理研究主要為調(diào)整脂質(zhì)代謝、抗自由基損傷、抑制炎癥反應(yīng)、減輕腦水腫、降低內(nèi)皮素濃度、增加降鈣素基因相關(guān)肽含量、調(diào)節(jié)神經(jīng)因子等。臨床取穴多以陽明經(jīng)穴為主，頭部取穴居多，刺激手法與刺激量無明顯差異，但精準(zhǔn)取穴及機理方面缺乏深入研究。筆者通過分析臨床實驗數(shù)據(jù)與治療方案的關(guān)系，可望根據(jù)實驗指標(biāo)變化選擇最佳治療方案，優(yōu)化組合，進一步提高臨床療效，為針刺治療缺血性中風(fēng)的臨床機理研究提供思路與方法。

缺血性中風(fēng) 針刺 臨床實驗 機理 經(jīng)絡(luò)

中風(fēng)又稱卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、低治愈率等特點，目前在我國及世界范圍內(nèi)其均為嚴(yán)重危害人類身體健康的疾病之一。中風(fēng)相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性腦血管病，按病理變化可分為出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)，臨床上以缺血性中風(fēng)多見。近幾年來，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)針刺療法在中風(fēng)急性期臨床療效顯著。機理方面，目前的研究主要集中在針刺調(diào)整脂質(zhì)代謝、抗自由基損傷、抑制炎癥反應(yīng)、減輕腦水腫、降低內(nèi)皮素濃度、增加降鈣素基因相關(guān)肽含量、調(diào)節(jié)神經(jīng)因子等方面。筆者研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療方法與臨床實驗數(shù)據(jù)、臨床療效有一定關(guān)系，可通過研究進一步提高臨床療效，亦為針刺治療缺血性中風(fēng)的臨床機理研究提供思路與方法?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床實驗研究結(jié)果

1.1 影響脂質(zhì)代謝，抗自由基損傷 目前的基礎(chǔ)研究表明，自由基誘導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化可使腦缺血和缺血再灌注腦組織損傷加重，因此調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，抗自由基損傷是臨床上針刺治療缺血性中風(fēng)的重要機制之一［1］。韓雪梅等［2］發(fā)現(xiàn)針刺可明顯降低患者血總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的水平，糾正血液循環(huán)障礙，預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生以及血栓的形成和進一步的發(fā)展；臨床研究發(fā)現(xiàn)［3］，頭皮針治療可以顯著增高急性腦梗死患者血清中超氧化物歧化酶（SOD）、紅細胞過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-PX）含量，并降低脂質(zhì)過氧化終末代謝產(chǎn)物丙二醛（MDA）含量，與傳統(tǒng)針刺組比較有顯著差異，療效也優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組，能顯著地阻止腦缺血損傷，減輕急性缺血性腦卒中的神經(jīng)癥狀。

1.2 抑制缺血后腦組織炎癥反應(yīng)，減輕腦水腫 相關(guān)研究表明，腦缺血后血流的再通可導(dǎo)致缺血再灌注損傷。腦缺血再灌注時，在缺血灶局部存在大量炎癥因子產(chǎn)生炎癥級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致腦水腫，這可能是導(dǎo)致腦損傷的重要發(fā)病機制之一，因此，減輕缺血后腦組織的炎癥反應(yīng)，改變炎癥相關(guān)因子水平的異常，是臨床上治療腦卒中的重要靶點之一［4-5］。臨床研究表明，用針刺治療中風(fēng)患者，能使上述指標(biāo)顯著降低，并趨向于正常水平，如王金海等取雙側(cè)頂顳前斜線及頂顳后斜線行透穴治療急性腦梗死（ACI）患者，測定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）含量，發(fā)現(xiàn)頭針能使患者上述指標(biāo)明顯降低，臨床癥狀得到顯著改善，提示頭針是通過降低ACI患者hs-CRP水平，減少對單核細胞的刺激，降低炎性細胞因子TNF-α、IL-6、IL-1β等的表達，進而降低內(nèi)皮細胞黏附分子和單核細胞組織因子表達，降低補體活性，從而控制腦血管炎性免疫反應(yīng)［6］；孫曉偉等報道針刺可明顯降低頸動脈粥樣硬化性腦梗死患者血清PAPP-A水平，降低其腦梗死體積，提高患者日常生活BI指數(shù)，發(fā)揮其防治急性腦梗死的作用。其機制可能是針刺通過降低血清中PAPP-A水平，減少對斑塊內(nèi)細胞外基質(zhì)的降解、減輕炎癥反應(yīng)，促使斑塊由不穩(wěn)定趨于穩(wěn)定，從而減少缺血性腦卒中的發(fā)生和發(fā)展［7］。

1.3 降低內(nèi)皮素濃度，增加降鈣素基因相關(guān)肽含量內(nèi)皮素（ET-1）和降鈣素相關(guān)肽（CGRP）分別是體內(nèi)最強的收縮血管和舒張血管多肽，廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。它們共同形成一個平衡系統(tǒng)，在正常生理情況下ET-1與CGRP保持相對平衡，在中風(fēng)急性期CGRP消耗過多或分泌不足，拮抗ET-1收縮血管的作用減弱，導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)生發(fā)展［8］。劉建浩等探尋頭針治療急性中風(fēng)病的有效部位及機制，采用病灶側(cè)百會透刺太陽穴，后發(fā)現(xiàn)觀察組患者ET水平明顯降低，CGRP含量上升，以完成對腦血管功能的調(diào)節(jié)作用［9］。神經(jīng)功能缺損程度與臨床療效明顯改善，且優(yōu)于常規(guī)頭針治療；焦俊杰眼針治療腦梗死半身不遂患者，發(fā)現(xiàn)其能有效改善神經(jīng)功能缺損程度和Barthel指數(shù)，其作用機制可能在于眼針刺激使血管內(nèi)皮細胞和神經(jīng)組織產(chǎn)生和釋放內(nèi)皮素減少，使內(nèi)皮素與受體結(jié)合減少，緩解血管痙攣，使病灶局部血液循環(huán)改善，減輕腦水腫［10］。

1.4 調(diào)節(jié)神經(jīng)因子，保護神經(jīng)元 近年來，針刺對神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)生長因子（NGF）的調(diào)控成為研究針刺治療腦缺血機制的熱點。BDNF具有保護神經(jīng)元、抵抗損傷及促進損傷神經(jīng)元修復(fù)的作用。腦缺血損傷后，缺血中心的神經(jīng)元首先形成梗死灶，周圍形成“缺血半暗帶”，BDNF能保護缺血半影區(qū)神經(jīng)元，并能抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡［11］。腦缺血發(fā)生時，腦內(nèi)興奮性氨基酸釋放增多，引起神經(jīng)元興奮性損傷，NGF具有抵消興奮性氨基酸毒性的作用。但NGF含量在腦缺血發(fā)生后較早回復(fù)正常水平，維持時間較短。通過針刺可促進神經(jīng)生長因子產(chǎn)生并延長神經(jīng)生長因子產(chǎn)生時限，這可能是針刺減輕急性腦缺血損傷并促使肢體功能恢復(fù)的機理之一［12］。梁暉等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以提高急性腦梗死患者血漿腦源性BDNF、NGF的表達，并延長其產(chǎn)生時限，使其發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，對缺血損傷的神經(jīng)元起到全面而持久的保護作用，進而促進患者神經(jīng)功能的康復(fù)，與實驗研究結(jié)果一致。提示在腦梗死發(fā)病早期即開始介入針刺治療對減少患者的病殘率有重要意義［13］。

2 分析討論

本研究總結(jié)針刺治療急性缺血性中風(fēng)的機理，并對相關(guān)臨床實驗數(shù)據(jù)進行了分析，將針刺取穴（線）、歸經(jīng)與臨床實驗指標(biāo)整理如下。見表1。

表1 納入研究文獻中取穴（線）、歸經(jīng)與臨床實驗數(shù)據(jù)分析

對于臨床機理研究方面，相關(guān)文獻報道較少，且各位學(xué)者缺乏統(tǒng)一的取穴標(biāo)準(zhǔn)、刺激手法與刺激量，統(tǒng)計結(jié)果易出現(xiàn)偏倚。本次研究雖然數(shù)據(jù)范圍不大，但所納入的研究的患者數(shù)量較多，研究質(zhì)量較高，在針刺治療缺血性中風(fēng)的臨床實驗分析是有規(guī)律可循的，具有一定的可信度。上表所列處方穴位進行歸經(jīng)整理，使用頻次最高為手陽明大腸經(jīng)與足陽明胃經(jīng)，其余經(jīng)絡(luò)亦有。據(jù)分析，總結(jié)如下：1）取穴多以陽經(jīng)為主。尤以手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)最多，符合《素問·萎論》中提出的“治萎者獨取陽明”，但是臨床具體取穴各有不同；2）頭部取穴（線）頻次較高。在頭部，一方面多選用百會、頂顳前斜線、頂顳后斜線等，這些穴（線）的位置與現(xiàn)代頭針治療中風(fēng)病選用的運動區(qū)、感覺區(qū)的位置相似；另一方面，循經(jīng)辨證，根據(jù)近端取穴原則，選擇頭面部穴位口眼歪斜，舌強不語等癥狀［14］；3）刺激多用捻轉(zhuǎn)法，轉(zhuǎn)速多為200 r/min以上，留針時間為20～50 min，無明顯差異；補瀉手法多為平補平瀉，亦有補虛瀉實。因此，治療急性缺血性中風(fēng)患者，在未檢測相關(guān)臨床實驗指標(biāo)時，可考慮選用手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)等立刻行針刺預(yù)治療。

3 發(fā)展的趨勢與展望

臨床實驗數(shù)據(jù)表明，針刺治療急性缺血性中風(fēng)療效確切，同時可調(diào)整脂質(zhì)代謝、抗自由基損傷、抑制炎癥反應(yīng)、減輕腦水腫、降低內(nèi)皮素濃度、增加降鈣素基因相關(guān)肽含量、調(diào)節(jié)神經(jīng)因子等。而基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中發(fā)生時，上述指標(biāo)也發(fā)生了改變［15-17］，這可能是臨床上針刺治療急性缺血性中風(fēng)的機制。為此項研究工作更好開展，筆者有如下建議。

3.1 臨床基礎(chǔ)相結(jié)合，優(yōu)化取穴方案 今后從事此項研究時，應(yīng)更系統(tǒng)地總結(jié)分析特殊病例、專家經(jīng)驗，在較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)下研究臨床實驗數(shù)據(jù)，揭示臨床取穴（線）、歸經(jīng)與臨床實驗指標(biāo)的關(guān)系。在基礎(chǔ)研究中，獲得最佳的取穴（線）、歸經(jīng)的實驗數(shù)據(jù)，將基礎(chǔ)實驗成果運用于臨床，優(yōu)化組合，提高臨床療效。隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展和臨床實驗數(shù)據(jù)的采集分析速度的不斷提升，當(dāng)患者出現(xiàn)急性缺血性中風(fēng)時，可立即檢測上述指標(biāo)的變化，根據(jù)檢驗結(jié)果，精確地選擇合適的穴位，以最快速度為患者提供個性化針刺治療奠定基礎(chǔ)，延緩癥狀的進一步加重。

3.2 對“治痿獨取陽明”展開進一步研究 目前多數(shù)學(xué)者對于針刺治療中風(fēng)取陽明經(jīng)的原因多停留在中醫(yī)理論探討階段，鮮有開展進一步實驗研究。筆者認(rèn)為可以通過動物實驗比較研究針刺陽明經(jīng)穴是否能取得最佳療效，為“治痿獨取陽明”奠定實驗基礎(chǔ)。

3.3 深入研究刺激手法、刺激量與臨床實驗數(shù)據(jù)的關(guān)系 目前，臨床對于針刺治療急性缺血性中風(fēng)的刺激手法、刺激量研究較少，且臨床報道無明顯差異。今后可進行動物實驗研究，獲取最佳的針刺刺激手法、刺激量與相關(guān)實驗指標(biāo)的關(guān)系，應(yīng)用于臨床，選擇最佳刺激方案，提高臨床療效。

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The Experimental Analysis of Acupuncture on Acute Ischemic Stroke

ZHOU Xin，ZHOU Yajun，ZHANG Huaibo，et al. The First Clinical Medical College，Zhejiang Chinese Medical University，Zhejiang，University Hangzhou 310053，China.

Acupuncture has unique efficacy and advantages in the treatment of acute ischemic stroke and the timely use of acupuncture can save the patient′s life instantly.In recent years，researches on the mechanism of acupuncture treatment of ischemic stroke may mainly regulate lipid metabolism，protect against free radical damage，inhibit the inflammatory reaction，reduce brain edema，reduce the concentration of endothelin，increase the content of calcitonin gene related peptide，regulate nerve factor etc.The acupoints were mostly located in Yangming Meridian and more in the head.However，there was no obvious difference between the stimulus and the stimulation，but the exact point selection and the mechanism were not further studied.Through the analysis of clinical experimental data and treatment plan，according to the changes of the experimental indexes，the author is expected to select the best treatment plan to optimize the combination，further improve the clinical efficacy，and provide ideas and methods for the study of the clinical mechanism of acupuncture treatment of ischemic stroke.

Ischemic stroke；Acupuncture；Clinical trials；Mechanism；Meridians

R246

A

1004-745X（2017）08-1358-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.013

2017-05-06）

浙江省自然科學(xué)基金項目（LY14H270013）

△通信作者（電子郵箱：jinzq@hotmail.com）