劉 華，程曉娥，甘 峰

(深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518101)

保守手術(shù)聯(lián)合不同藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的效果

劉 華，程曉娥，甘 峰

(深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518101)

目的 探討保守手術(shù)聯(lián)合不同藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果。方法 114例子宮內(nèi)膜異位癥患者(均經(jīng)腹腔鏡保守手術(shù)治療)，按治療方法不同分為常規(guī)組(單純手術(shù))38例、孕三烯酮組(手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮)38例和諾雷德組(術(shù)后聯(lián)合諾雷德)38例。術(shù)后聯(lián)合用藥患者治療時間均為6個月。比較3組患者治療效果、停藥后1年內(nèi)累積妊娠率及藥物不良反應(yīng)。結(jié)果 孕三烯酮和諾雷德組治療有效率明顯高于常規(guī)組(P=0.032，P=0.001)；諾雷德組復(fù)發(fā)率明顯低于常規(guī)組(P=0.000 3)，諾雷德組復(fù)發(fā)率明顯低于孕三烯酮組(P=0.038)；孕三烯酮和諾雷德組術(shù)后1年內(nèi)的妊娠率明顯高于常規(guī)組(P=0.028，P=0.012)；孕三烯酮組和諾雷德組1年內(nèi)妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.801)；孕三烯酮組藥物不良反應(yīng)明顯高于諾雷德組(P<0.05)。結(jié)論 采用保守手術(shù)聯(lián)合不同藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥，可有效改善患者的疼痛癥狀，提高患者妊娠率，術(shù)后聯(lián)合諾雷德比術(shù)后聯(lián)合孕三烯酮效果更好。

子宮內(nèi)膜異位癥； 藥物治療； 孕三烯酮； 諾雷德； 保守手術(shù)

子宮內(nèi)膜異位癥是指在宮腔以外出現(xiàn)子宮內(nèi)膜活性組織，從而造成侵襲性強、易復(fù)發(fā)的激素依賴性慢性婦科疾病[1]，是造成痛經(jīng)、盆腔不適、墜痛、不孕癥等婦科疾病的主要原因，多發(fā)于育齡婦女，其發(fā)病率為6%～15%[2]。目前子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制尚未確定，但多數(shù)學(xué)者認為子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生、發(fā)展與激素調(diào)控有關(guān)[3]，因此子宮內(nèi)膜異位癥的治療多以通過不同手段減低孕激素水平為目的，對于輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者通過藥物治療即可，但中、重度的子宮內(nèi)膜異位癥患者主要采用手術(shù)治療才能去除病灶[4-5]，大多數(shù)患者需保留生育功能，因此保守性手術(shù)方案成為首要選擇，特別是由于腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，在子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛[6]。但由于子宮內(nèi)膜異位癥具有侵襲性、種植性、復(fù)發(fā)性的特點，因而常常聯(lián)合藥物進行治療以取得更佳的療效[7]。本研究比較保守手術(shù)聯(lián)合不同藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果，旨在為臨床用藥選擇提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月至2015年8月，深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者114例作為研究對象。納入標準：1)經(jīng)手術(shù)及病理證實為子宮內(nèi)膜異位癥；2)近3個月內(nèi)未服用激素治療；3)不孕患者未采取避孕措施，丈夫精液正常且有正常性生活2年未能懷孕；4)簽署知情同意書。排除標準：1)心、肝、腎嚴重功能異常者；2)腹腔鏡手術(shù)禁忌證及對本研究藥物過敏者；3)腫瘤患者。按照治療方法不同分為常規(guī)組(單純手術(shù))38例，孕三烯酮組(手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮)38例，諾雷德組(術(shù)后聯(lián)合諾雷德)38例。3組患者的一般資料見表1。

表1 3組患者基線資料比較

1.2 治療方法及隨訪

1.2.1 術(shù)前準備

所有患者術(shù)前進行各項常規(guī)檢查及凝血功能檢查，并進行健康教育和心理疏導(dǎo)，以消除患者不良情緒。術(shù)前6 h禁食水，沖洗陰道并用碘伏溶液擦洗，術(shù)前1 d晚上和手術(shù)當天早晨各進行一次灌腸。在患者非經(jīng)期進行手術(shù)，不孕患者則在月經(jīng)干凈后3 d進行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)治療

所有患者采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，并建立人工氣腹，將氣壓維持在12 mmHg(1.596 kPa)，在患者臍周圍設(shè)觀察孔并置入腔鏡后，分別于左右下腹各穿入直徑5 mm的套管針。腹腔鏡探查盆腹腔情況，使用超聲刀將盆腔臟器及腸管之間的粘連帶進行有效分離，并將卵巢分離出來充分暴露于盆腔手術(shù)視野，將吸引器刺進囊腫的囊壁內(nèi)，開始抽吸囊液，盡量避免囊液外流，基本抽吸干凈后，再進行囊腔沖洗(沖洗液清亮為止)，破口撕開卵巢壁，采用左彎鉗卷夾將囊腫壁從卵巢上進行完整的剝離取出，用單極電凝止血，最后將輸卵管和卵巢恢復(fù)正常解剖位置。

1.2.3 術(shù)后藥物治療

孕三烯酮組患者，手術(shù)后月經(jīng)來潮第1周開始口服孕三烯酮(華潤紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：H19980020)，2.5 mg·次-1，2次·周-1。諾雷德組患者，術(shù)后月經(jīng)來潮的第一天注射諾雷德針(AstraZeneca UK Limited生產(chǎn)，批號：X19990231)，劑量：3.6 mg·次-1，4周1次。2組患者治療時間均為6個月。不孕癥患者藥物治療結(jié)束月經(jīng)恢復(fù)時，進行促排卵治療并指導(dǎo)其受孕。

1.2.4 隨訪

對所有患者隨訪12個月，觀察其用藥情況、不良反應(yīng)、閉經(jīng)時間及月經(jīng)復(fù)潮時間，患者按時到門診復(fù)查進行雌激素水平、肝功能及B超檢查。

1.3 觀察指標及評價標準

1)比較2組患者的治療效果。緩解：疼痛癥狀緩解，盆腔觸痛結(jié)節(jié)消失，未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊；改善：原有癥狀減輕，無陽性體征，未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊；復(fù)發(fā)：癥狀緩解3個月后B超發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)出現(xiàn)異常囊腫或原有癥狀復(fù)發(fā)或者加重。有效=緩解+改善。

2)比較2組藥物治療患者的不良反應(yīng)，包括陰道出血、體質(zhì)量增加、轉(zhuǎn)氨酶升高、痤瘡和潮熱；比較3組患者停藥后1年內(nèi)累積妊娠率情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療6個月后療效比較

孕三烯酮和諾雷德組治療有效率明顯高于常規(guī)組(χ2=4.578、12.398，P=0.032、0.001)；諾雷德組復(fù)發(fā)率明顯低于常規(guī)組(χ2=12.896，P=0.000 3)，諾雷德組復(fù)發(fā)率明顯低于孕三烯酮組(χ2=4.290，P=0.038)。見表2。

表2 3組患者療效及復(fù)發(fā)率比較

2.2 3組不孕患者術(shù)后1年內(nèi)妊娠率比較

術(shù)后1年內(nèi)常規(guī)組妊娠率最低，顯著低于孕三烯酮和諾雷德組的妊娠率(χ2=4.822，P=0.028；χ2=6.242，P=0.012)；孕三烯酮組和諾雷德組1年內(nèi)妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.063，P=0.801)。見表3。

表3 3組不孕患者1年內(nèi)妊娠率比較

2.3 孕三烯酮組和諾雷德組不良反應(yīng)比較

孕三烯酮組患者用藥后陰道出血率和轉(zhuǎn)氨酶升高率明顯高于諾雷德組(P<0.01)，2組體質(zhì)量增加、痤瘡和潮熱發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者藥物治療不良反應(yīng)率比較

3 討論

目前采用腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥，是首選的手術(shù)方式。通過手術(shù)盡可能減少或清除病灶，因子宮內(nèi)膜異位癥患者育齡期婦女較多，所以不能進行根治手術(shù)，需保守治療，所以細小異位病灶不容易清除干凈，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。據(jù)相關(guān)報道[8]顯示，保守性手術(shù)3年內(nèi)復(fù)發(fā)率為50%左右。本研究單純手術(shù)組治療有效率為52.63%，有18例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為47.36%，與文獻[8]結(jié)果一致。因此術(shù)后聯(lián)合藥物治療十分必要。

20世紀80年代孕三烯酮就被廣泛用來治療子宮內(nèi)膜異位癥，患者服用后血清中的游離睪酮濃度會上升，促黃體生成素下降，同時對垂體功能產(chǎn)生抑制作用，從而雌激素水平下降，導(dǎo)致異位病灶發(fā)生退化、萎縮和吸收，并出現(xiàn)閉經(jīng)現(xiàn)象，因此又稱假絕經(jīng)療法，并可直接作用于病灶，誘導(dǎo)異位內(nèi)膜細胞發(fā)生凋亡[9]。本研究中，術(shù)后服用孕三烯酮治療有效率為71.05%，復(fù)發(fā)率為28.94%；治療6個月后，不孕患者9例妊娠成功，妊娠率為75.00%，明顯高于單純手術(shù)治療患者；服用孕三烯酮患者的不良反應(yīng)以陰道出血、體質(zhì)量增加、肝功損傷及痤瘡為主，但并不影響正常治療。

諾雷德是一種促性腺激素釋放激素類藥物，通過對促性腺激素的分泌進行有效抑制，使患者體內(nèi)的雌激素水平處在較低的水平(接近絕經(jīng)期的水平)，并維持較久的時間，從而消除對病灶支持的作用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生退化和萎縮，達到阻止病灶繼續(xù)發(fā)展的目的。有報道[10]顯示，單用諾雷德治療6個月，患者癥狀緩解率在90%以上，是治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的藥物。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后聯(lián)合諾雷德治療有效率為92.11%，與文獻[10]結(jié)果一致，且療效明顯高于單純手術(shù)治療和術(shù)后聯(lián)合孕三烯酮治療，復(fù)發(fā)率明顯低于單純手術(shù)治療。患者在停服諾雷德后，其卵巢可立即恢復(fù)排卵。本研究結(jié)果顯示，有11例治療前不孕患者在1年內(nèi)成功懷孕，妊娠率為78.57%，明顯高于單純手術(shù)組。術(shù)后聯(lián)合諾雷德不良反應(yīng)較低，陰道出血率和轉(zhuǎn)氨酶升高率明顯低于術(shù)后聯(lián)合孕三烯酮患者，其不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為痤瘡和潮熱，不良反應(yīng)發(fā)生率與術(shù)后聯(lián)合孕三烯酮患者的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，對于子宮內(nèi)膜異位癥患者保守手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮和諾雷德治療，可明顯改善其臨床癥狀，并降低復(fù)發(fā)率，提高妊娠率。本研究受樣本數(shù)量和時間限制，仍需對患者妊娠時間及妊娠方式進一步研究。

[1] 張唯一.瘦素、瘦素受體及其調(diào)控因子與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性的實驗研究[D].北京：中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院,2014.[2] Hickey M,Ballard K,Farquhar C.Endometriosis[J].BMJ,2014,348: g1752.

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

Efficacies of Conservative Surgery Combined with Different Drugs in Endometriosis

LIU Hua，CHENG Xiao-e，GAN Feng

DepartmentofObstetricsandGynecology,FuyongPeople’sHospitalofBaoanDistrictofShenzhen,Shenzhen518101,China)

Objective To investigate the clinical efficacies of conservative surgery combined with different drugs in the treatment of endometriosis.Methods A total of 114 patients with endometriosis were treated with laparoscopic conservative surgery alone(routine group,n=38) or in combination with gestrinone(gestrinone group,n=38) or zoladex(zoladex group,n=38).The treatment efficacies were observed after treatment for 6 months.The cumulative pregnancy rate and adverse drug reactions were recorded within 1 year after drug withdrawal.Results Compared with routine group,the effective rate and pregnancy rate increased in both gestrinone group(P=0.032 andP=0.028,respectively) and zoladex group(P=0.001 andP=0.012,respectively),and the recurrence rate decreased in zoladex group(P=0.000 3).Compared with gestrinone group,zoladex treatment decreased the recurrence rate(P=0.038) and reduced the adverse drug reactions(P<0.05).There was no significant difference in pregnancy rate between the two groups(P=0.801).Conclusion Conservative surgery combined with gestrinone or zoladex can improve pain symptoms and increase pregnancy rate in patients with endometriosis.Furthermore,zoladex is superior to gestrinone for treating endometriosis.

endometriosis; drug therapy; gestrinone; zoladex; conservative surgery

2017-01-16

劉華(1979—)，女，本科，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科學(xué)的研究。

R711.71

A

1009-8194(2017)07-0051-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.07.020