蔣亦 鄭穎

●臨床研究

一次性直視人流手術(shù)系統(tǒng)在流產(chǎn)不全中的應(yīng)用

蔣亦 鄭穎

目的 探討一次性直視人流手術(shù)系統(tǒng)在流產(chǎn)不全清宮術(shù)中的應(yīng)用價值。 方法 選擇流產(chǎn)不全患者206例，其中115例采用一次性直視人流手術(shù)系統(tǒng)清宮（直視手術(shù)組），另91例采用雙極電切宮腔鏡清宮（宮腔鏡手術(shù)組），比較兩組手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥、住院天數(shù)、住院費用、術(shù)后1周及轉(zhuǎn)月經(jīng)后復(fù)查B超情況。結(jié)果 直視手術(shù)組手術(shù)持續(xù)時間、住院天數(shù)及住院費用均少于宮腔鏡手術(shù)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且兩組術(shù)中均未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后1周及轉(zhuǎn)月經(jīng)后復(fù)查B超均無異常。結(jié)論 應(yīng)用一次性直視人流手術(shù)系統(tǒng)治療流產(chǎn)不全較宮腔鏡具有較多優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

流產(chǎn)不全 直視人流手術(shù)系統(tǒng) 宮腔鏡 清宮術(shù)

手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)是目前終止早期妊娠的兩種方法，部分妊娠組織殘留在宮腔內(nèi)導(dǎo)致的流產(chǎn)不全是兩者常見的并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血[1]。再次治療對患者的身體和心理都是一次新的創(chuàng)傷，因此尋找和探索一種安全有效、盡可能減少患者痛苦的治療方法，是目前計劃生育工作的重要任務(wù)之一。本研究對采用一次性直視人流手術(shù)系統(tǒng)清宮術(shù)與宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行比較，探討一次性直視人流手術(shù)系統(tǒng)在流產(chǎn)不全中的應(yīng)用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年1月至2016年9月本院收治的流產(chǎn)不全患者206例，入院時病情基本一致，根據(jù)患者入院先后順序隨機分組，同時結(jié)合患者個人意愿調(diào)整，其中115例采用一次性直視人流手術(shù)系統(tǒng) [重慶金山科技（集團(tuán)）有限公司，型號：JSX-P-1]進(jìn)行清宮（直視手術(shù)組），另91例采用雙極電切宮腔鏡（日本Olympus公司，型號：UES-40）進(jìn)行清宮（宮腔鏡手術(shù)組）。兩組患者年齡、孕次、殘留組織最大直徑等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)手術(shù)流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后；（2）陰道持續(xù)或不規(guī)則出血；（3）流產(chǎn)后10d或以上復(fù)查B超提示宮腔內(nèi)有組織物殘留。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種疾病惡性期或嚴(yán)重的全身性疾病無法耐受手術(shù)者；（2）生殖系統(tǒng)急性炎癥；（3）生殖道畸形、腫瘤。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和患者知情同意。

表1 兩組患者治療前一般情況比較

1.2 方法 所有患者均在靜脈麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1 一次性宮腔內(nèi)直視清宮術(shù)方法[2]（1）常規(guī)消毒鋪巾，探查子宮方向和宮腔深度后，用擴(kuò)宮棒將宮頸擴(kuò)至7.5號，將頂端帶有光源鏡頭的一次性無菌人流吸管（分別連接負(fù)壓吸引器和直視人流主機電腦）伸入宮底部，360°旋轉(zhuǎn)鏡頭尋找妊娠殘留物，再后退1cm，再360°旋轉(zhuǎn)尋找殘留物，依次重復(fù)，直達(dá)宮頸內(nèi)口。（2）在鏡頭直視下對殘留物附著處進(jìn)行負(fù)壓吸引。（3）殘留物清除干凈后，再次從宮底到宮頸內(nèi)口全面重復(fù)尋找，避免遺漏。（4）手術(shù)過程中可對圖像進(jìn)行采集、拍照，并存儲在電腦中。

1.2.2 宮腔鏡手術(shù)方法 膨?qū)m液為0.9%氯化鈉溶液，膨?qū)m壓力為100～120mmHg。具體操作過程：（1）常規(guī)消毒鋪巾，探查子宮方向和宮腔深度后，用擴(kuò)宮棒將宮頸擴(kuò)至9.5～10號，置入宮腔鏡，觀察宮底、兩側(cè)宮角及輸卵管開口、宮腔前后左右壁情況，尋找妊娠殘留物，邊觀察邊后退，最后檢查宮頸內(nèi)口和宮頸管。（2）退出宮腔鏡后根據(jù)殘留組織情況采用取物鉗鉗夾；若組織粘連致密，則行宮腔鏡下電切環(huán)或電切針電切。（3）再次置入宮腔鏡觀察病灶清除情況及宮腔內(nèi)出血情況，必要時予電凝止血。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中情況：包括手術(shù)持續(xù)時間（從擴(kuò)宮開始至手術(shù)器械退出宮腔的持續(xù)時間）、術(shù)中出血量（直視手術(shù)組根據(jù)負(fù)壓瓶收集的血量計算；宮腔鏡手術(shù)組按面積法計算：宮頸外口放置小紗布吸血，按紗布血濕面積及塊數(shù)粗略估計）。（2）術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）住院天數(shù)、住院費用。（4）術(shù)后1周及轉(zhuǎn)月經(jīng)后復(fù)查B超情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 直視手術(shù)組手術(shù)持續(xù)時間少于宮腔鏡手術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前一般情況比較

2.2 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征、子宮穿孔、大出血、休克等并發(fā)癥。

2.3 兩組患者住院天數(shù)、住院費用比較 直視手術(shù)組住院天數(shù)和住院費用均少于宮腔鏡手術(shù)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者住院天數(shù)、住院費用比較

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)查B超情況比較 兩組患者術(shù)后1周及轉(zhuǎn)月經(jīng)后復(fù)查B超均未見明顯異常。

3 討論

流產(chǎn)不全是手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)的常見并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報道，手術(shù)流產(chǎn)中流產(chǎn)不全的發(fā)生率達(dá)0.60%～1.69%[3-4]，而藥物流產(chǎn)中流產(chǎn)不全的發(fā)生率可達(dá)3.55%～8.76%[5]。目前對流產(chǎn)不全的治療方法較多，包括藥物保守治療、傳統(tǒng)清宮術(shù)、B超引導(dǎo)下清宮術(shù)、一次性宮腔內(nèi)直視清宮術(shù)和宮腔鏡手術(shù)等[6-9]。其中手術(shù)清宮較藥物保守治療更快速有效，而清宮術(shù)中的一次性宮腔內(nèi)直視清宮術(shù)和宮腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)清宮術(shù)、B超引導(dǎo)下清宮術(shù)更直接，安全性更高，因此本研究選用此兩種方式進(jìn)行比較，以期尋找一種較為安全合理的治療方式。

一次性直視人流手術(shù)系統(tǒng)屬于內(nèi)窺式人工流產(chǎn)的應(yīng)用設(shè)備，其負(fù)壓吸引管頭部內(nèi)置有超微型高分辨率攝像頭，在實施手術(shù)時可全面觀察宮腔內(nèi)情況，既減少了宮腔內(nèi)殘留和子宮穿孔的危險，也避免了普通盲刮對子宮的損傷，實現(xiàn)了宮腔內(nèi)實時、同步、全程觀察，真正做到了“定點清除、安全直視”。近年來，不少臨床報道也已證實一次性直視人流手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于妊娠終止、流產(chǎn)不全手術(shù)中可取得較好的臨床療效。吳彩娟等[10]采用一次性直視人流手術(shù)系統(tǒng)終止早期妊娠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)負(fù)壓吸宮術(shù)相比，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)前后血壓波動幅度等均少于對照組，術(shù)中疼痛程度也輕于對照組。呂雯[2]治療藥物流產(chǎn)不全時，將直視清宮術(shù)和普通刮宮術(shù)比較，結(jié)果顯示直視清宮術(shù)可減少對子宮壁的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥。

本次研究通過一次性直視人流手術(shù)系統(tǒng)與宮腔鏡比較，也證實將直視人流手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于流產(chǎn)不全清宮手術(shù)可取得較好的臨床結(jié)果。直視手術(shù)的術(shù)中出血量、術(shù)后療效與宮腔鏡手術(shù)組無明顯差別，但在手術(shù)時間、住院天數(shù)和住院費用方面均明顯少于宮腔鏡手術(shù)組。

另外通過分析手術(shù)設(shè)備及具體操作，可發(fā)現(xiàn)直視手術(shù)存在比宮腔鏡更多的優(yōu)勢：（1）直視人流手術(shù)系統(tǒng)較宮腔鏡操作簡便、易掌握。（2）直視人流手術(shù)系統(tǒng)不需要液體膨?qū)m，避免了水中毒等并發(fā)癥，也避免將胚胎及內(nèi)膜組織沖入輸卵管、盆腔造成人為的異位妊娠和子宮內(nèi)膜異位癥。（3）直視人流手術(shù)系統(tǒng)擴(kuò)張宮頸僅需到7.5號即可進(jìn)行手術(shù)，宮腔鏡手術(shù)一般需要擴(kuò)展宮頸到9.5～10號，減輕了患者術(shù)中擴(kuò)張宮頸的痛苦。（4）宮腔鏡屬于遠(yuǎn)距離和全景觀察，直視人流手術(shù)系統(tǒng)則屬于近距離和局部觀察。雖然因鏡頭像素因素，直視人流手術(shù)系統(tǒng)清晰度不如宮腔鏡，但足夠可以看清胚胎。（5）宮腔鏡要靠膨?qū)m液不斷沖洗鏡頭的血跡才能繼續(xù)手術(shù)操作，直視人流手術(shù)系統(tǒng)吸管的光源鏡頭由疏水性光學(xué)材料制成，無需沖洗，不沾血污，視野清晰[11]。（6）直視人流手術(shù)系統(tǒng)吸管為一次性使用，不重復(fù)使用，無需消毒，可防止交叉感染。（7）直視人流手術(shù)系統(tǒng)與宮腔鏡均可以術(shù)中錄像和拍照保留手術(shù)資料，但直視人流手術(shù)系統(tǒng)圖像可直接儲存在電腦上，無需外接存儲器。但一次性直視人流手術(shù)系統(tǒng)也存在一定的局限性，不能像宮腔鏡一樣術(shù)中可同時處理子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱膈、黏膜下肌瘤等合并問題，對粘連致密的組織處理也較為困難，是今后需要進(jìn)一步改進(jìn)的地方。

綜上所述，一次性直視人流手術(shù)系統(tǒng)和宮腔鏡均能達(dá)成流產(chǎn)不全二次手術(shù)的臨床目標(biāo)，但綜合各方面可發(fā)現(xiàn)一次性直視人流手術(shù)系統(tǒng)較宮腔鏡具有更多的優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Application of one-time direct-vision surgical abortion system in treatment of incomplete abortion

JIANG Yi,ZHENG Ying.Department of Gynecology,Tongde Hospital of Zhejiang Province,Hangzhou 310012,China

Incom p lete abortion Direct-vision surgicalabortion system Hysteroscopy Uterine curettage

2016-11-30）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.16.2016-2007

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（201494954）

310012 杭州，浙江省立同德醫(yī)院婦科

蔣亦，E-mail：b estjian g y i@163.com

【 Abstract】 Objective To assess the app lication of one-time direct-vision surgical abortion system in treatment of incomp lete abortion. Methods Tow hund red and six patients w ith incomp lete abortion after surgical abortion and medical abortion were enrolled in the study.In the uterine curettage,one-time direct-vision surgicalabortion system was app lied in 115 cases,and hysteroscop ic bipolar electroresection was app lied in 91 cases.The operative time,intraoperative b lood loss, intraoperative com p lications,leng th of hospitalstay,hospital costs,results of ultrasound exam ination 1 week after operation and aftermenstruation recovery were com pared between two g roups. Results The operative time and length of hosp ital stay were shortand the hosp ital costs were lower in surgicalabortion system g roup than those in hysteroscopy group(all P＜0.05).There were no significant d ifferences in intraoperative b lood loss between two groups (P＞0.05).There were no intraoperative comp lications in both g roup and the ultrasounographic exam inations were normal in both g roups 1 week after operation and after menstruation recovery. Conclusion The app lication of one-time d irec t-vision surgical abortion system has advantages over hysteroscop ic electroresection in treatmentof incom p lete abortion.