趙慧娟

【關(guān)鍵詞】蟬聯(lián)現(xiàn)象；右束支阻滯；室性心動過速

【中圖分類號】R541.7 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.01..02

1 病例介紹

1.1 病史

患者女性，83歲。因反復(fù)心慌、胸悶、胸痛5年，加重伴氣喘1周入院?；颊呒韧忻鞔_的房顫病史，間斷口服“地高辛0.125毫克/日”。1周前于受涼后出現(xiàn)心慌、胸悶加重，且出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，少尿，遂求治我院。入院時查體：血壓110/70 mmHg，脈搏98/分，短絀脈，呼吸22/分，顏面及雙下肢水腫，甲狀腺不大，心界向左下移位，心率108次/分，律不齊，心音強弱不等，無雜音。肝臟未觸及。心臟彩超示雙房及左室增大；節(jié)段性室壁運動異常；室間隔厚度9厘米，左室后壁10厘米，EF50%；FS23%?；炑Ｒ?guī)、血離子、血脂、血糖正常，NT-proBNP 1668pg/ml。入院心電圖（見圖1）可見R1、R4-R6可見呈右束支阻蟬聯(lián)現(xiàn)象。 24小時動態(tài)心電圖（見圖2）示異位心律，持續(xù)性房顫部分心搏伴室內(nèi)差異，右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象，偶發(fā)室早（4個），ST-T改變。

1.2 臨床診斷

冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛、慢性充血性心力衰竭III度、心功能IV級、心律失常（房顫并右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象）。

1.3 治療

入院后給予硝酸甘油擴冠、地高辛0.25毫克/日糾正心衰、速尿20毫克+喘定0.25每日2次靜推后1周左右患者病情明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查心電圖示房顫，心率82/分。出院前地高辛改為0.125毫克/日口服。

2 討 論

（1）蟬聯(lián)現(xiàn)象的定義

根據(jù)相關(guān)資料顯示，所謂蟬聯(lián)現(xiàn)象是指人體心臟內(nèi)激動沿一側(cè)徑路下傳，并向?qū)?cè)徑路發(fā)生連續(xù)隱匿性的傳導(dǎo)，使其功能性發(fā)生持續(xù)性阻滯。根據(jù)相關(guān)記載，Rosenbaum于1972年首次將這一心電現(xiàn)象正式命名為蟬聯(lián)現(xiàn)象，并得到廣泛認可。

（2）蟬聯(lián)現(xiàn)象的形成條件及發(fā)生機制

蟬聯(lián)現(xiàn)象的引起大致是由于以下原因：人體心臟內(nèi)均存在解剖或功能上的兩條傳導(dǎo)徑路，該兩條路徑不應(yīng)期及傳導(dǎo)速度有所不同。體內(nèi)基礎(chǔ)心率發(fā)生突然變化（加快或收縮）時，室上性激動提前遇到其中任意一條有效不應(yīng)期的傳導(dǎo)徑路而發(fā)生阻滯，或遇到相對不應(yīng)期而發(fā)生傳導(dǎo)延緩，導(dǎo)致徑路（如左、右束支）之間的傳導(dǎo)速度相差40ms。室上性激動在沿徑路（不應(yīng)期短的）下傳時，同時向?qū)?cè)的路徑進行隱匿性傳導(dǎo)，從而造成一側(cè)徑路連續(xù)性功能性阻滯。在較恒定的心率情況下[1]，蟬聯(lián)現(xiàn)象持續(xù)存在，但以下情況發(fā)生時，蟬聯(lián)現(xiàn)象即可終止：1）病人心率出現(xiàn)減慢，受阻滯側(cè)徑路的傳導(dǎo)性發(fā)生改善；2）心率速度的變化以及期間收縮等，使左、右兩條束支徑路的傳導(dǎo)速度或不應(yīng)期相差<40ms；3）出現(xiàn)一次或多次房室傳導(dǎo)阻滯、雙側(cè)束支傳導(dǎo)同步阻滯；4）阻滯側(cè)徑路阻滯得到改善（原因：意外傳導(dǎo)或長間歇后等），QRS波群正常。

（3）蟬聯(lián)現(xiàn)象的分類

蟬聯(lián)現(xiàn)象可見于心室內(nèi)束支間的蟬聯(lián)現(xiàn)象、預(yù)激綜合征正道和旁道間的蟬聯(lián)現(xiàn)象、房室結(jié)慢快徑路間的蟬聯(lián)現(xiàn)象。心房內(nèi)傳導(dǎo)束間的蟬聯(lián)現(xiàn)象偶有報道。蟬聯(lián)現(xiàn)象多見于房撲、房顫，少見于竇性心動過速、房性心動過速等。在束支見蟬聯(lián)現(xiàn)象中大致分為左束支下傳型蟬聯(lián)與右束支下傳型蟬聯(lián)兩種現(xiàn)象，其中以做左束支下傳型蟬聯(lián)現(xiàn)象最為常見，大概占總體的70%左右，然而，右束支下傳型蟬聯(lián)現(xiàn)象比較少見。此病例為左右束支間的蟬聯(lián)現(xiàn)象，為左束支下傳型蟬聯(lián)現(xiàn)象。

（4）臨床意義

在對房顫伴發(fā)的束支蟬聯(lián)現(xiàn)象進行診斷時，應(yīng)當(dāng)將其與聯(lián)發(fā)的室早或室性心動過速進行本質(zhì)上的區(qū)別，這不僅僅是與專業(yè)診斷有關(guān)，在一定程度上影響著治療的方式以及對治療后的預(yù)估判斷。在本次案例中，心電圖形態(tài)為多個寬大畸形呈右束支阻滯圖形的QRS波，與室速相似，需從以下幾點鑒別[2-3]：1）束支阻滯圖形的QRS波在出現(xiàn)長短周期時，其大致符合Ashman現(xiàn)象（差異性傳導(dǎo)）；2）本次案例中的QRS波雖然呈現(xiàn)出束支阻滯圖形，但在其初始向量的觀察中發(fā)現(xiàn)，與正常室內(nèi)所傳到的QRS波相一致；在V1導(dǎo)聯(lián)中QRS波群70%顯示三相波，僅30%顯示為單相或雙相波；而連發(fā)的QRS波群其初始向量與房室結(jié)正常下傳的QRS波群有所不同，在V1導(dǎo)聯(lián)上94%以上呈單相（R）或雙相（qR、RS、QR）；3）連發(fā)的室早或室速后有類代償間歇期，有室性融合波等；4）室早多在心率慢時出現(xiàn)，而差傳或蟬聯(lián)現(xiàn)象多在心率快時出現(xiàn)；5）應(yīng)用24小時動態(tài)心電圖鑒別：（見圖3）長時間記錄動態(tài)心電圖，能夠有效觀察到QRS波發(fā)生畸形前后的具體情況、以及心率的快慢與反復(fù)出現(xiàn)的心電規(guī)律等，與常規(guī)心電圖相比較更加容易鑒別。5）在以上的鑒別方法之外，還可結(jié)合房顫心衰病人的臨床表現(xiàn)，因洋地黃過量（連發(fā)的室早或室速）或不足（室內(nèi)差傳或蟬聯(lián)）所發(fā)生的現(xiàn)象。

（5）此患者因冠心病合并心衰，治療上難度較大，不適合應(yīng)用普羅帕、維拉帕米等藥物，所以從病因及結(jié)合臨床表現(xiàn)、心電圖考慮（右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象與洋地黃應(yīng)用不足有關(guān)）考慮，聯(lián)合應(yīng)用洋地黃、速尿、硝酸甘油、曲美他嗪等藥物后效果良好，出院前心電圖未再出現(xiàn)右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象。本病例提示：臨床上應(yīng)注意心電圖寬大畸形QRS波出現(xiàn)的鑒別診斷，在特定的條件下正確鑒別房顫蟬聯(lián)現(xiàn)象尤其重要，例如：服用洋地黃。牢記良好的診斷基礎(chǔ)決定治療的效果，從而影響病人的預(yù)后。

參考文獻

[1] 郭繼鴻，主編。新概念心電圖，第2版.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002，153-161.

[2] 黃 宛，主編.臨床心電圖學(xué)，第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，364-375.

[3] 郭航遠，編著.簡明臨床心電圖手冊，第1版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2002，86-87.

本文編輯：李 豆endprint