朱家寶+沈尋+周新管+任登鵬+原睿智+梁曉波+王磊+李夢凱

【摘要】目的 通過對156例基底節(jié)區(qū)腦出血術后療效分析，探討顯微鏡下經外側裂-島葉與經顳葉皮質血腫清除術的優(yōu)缺點。方法 回顧性分析顯微鏡下經外側裂-島葉皮質血腫清除術（89例，A組）與經顳葉皮質血腫清除術（67例，B組）的患者術前GCS評分、血腫量及術后GCS評分、血腫清除率、改良Rankin量表評分，評估療效。結果 分析兩組間術前患者的GCS評分、血腫量，結果顯示兩組有良好的可比性，術后兩組患者GCS評分、血腫清除率、改良Rankin量表評分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 顯微鏡下經外側裂-島葉皮質血腫清除術組療效優(yōu)于經顳葉皮層血腫清除術組，需結合術中情況靈活選用。

【關鍵詞】基底節(jié)區(qū)腦出血；經外側裂-島葉皮質血腫清除術；經顳葉皮質血腫清除術

【中圖分類號】R651.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.01..02

基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)病率約占高血壓腦出血的70%左右[1]，是致殘率、致死率最高的疾病之一。本文回顧性分析自2010年1月1日至2016年1月1日，我院顯微鏡下經外側裂-島葉皮質血腫清除術或經顳葉皮質血腫清除術治療156例基底節(jié)區(qū)腦出血的療效，探討兩種手術方式的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

156例患者中顯微鏡下經外側裂-島葉皮質血腫清除術治療的89例（A組），經顳葉皮質血腫清除術治療的67例（B組）。其中，A組男性49人，女性40人，B組男性36人，女性31人；年齡方面，A組45～60歲55人，60～75歲34人；B組45～60歲35人，60～75歲32人。

1.2 納入標準

（1）頭顱CT掃描確診為基底節(jié)區(qū)腦出血，血腫量30～80 mL；（2）患者年齡45～75歲；（3）手術時間均為發(fā)病后4～24小時；（4）均為非自動出院，且隨訪超過6個月的病例；

1.3 排除標準

（1）創(chuàng)傷性腦出血、繼發(fā)性腫瘤卒中、顱內動靜脈畸形、顱內動脈瘤；（2）有凝血功能障礙，或者長期口服抗凝藥物；（3）復發(fā)性顱內出血；（4）合并嚴重心、肺、肝、腎疾病者；

1.4 統(tǒng)計學方法

采取SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.5 術前一般資料分析

A、B組GCS評分3～8分別為16例、11例，9～12分別為34例、27例，13～14分別為29例、21例，15分別為10例、8例，x2=0.131，P=0.988。A、B組血腫量30～40 mL分別為23例、11例，41～50 mL分別為28例、15例，51～60 mL分別為20例、18例，61～70 mL分別為11例、12例，71～80 mL分別為7例、11例，x2=6.224，P=0.183。

1.6 手術方法

兩種術式均采用額顳部弧形切口入路。

經側裂-島葉皮質入路：術前無腦疝形成的患者骨窗大小約4 cm*6 cm，若術前合并腦疝的患者骨窗大小約6 cm*8 cm。去除骨窗后咬除蝶骨嵴至中顱窩底，馬蹄形或放射狀剪開硬腦膜。在顯微鏡下，先解剖外側裂池，釋放部分腦脊液，降低顱內壓；再沿外側裂分開額顳葉，顯露深部的島葉，在島葉皮層無血管區(qū)做長約1 cm造瘺口，暴露血腫腔，沿血腫腔抽吸血腫，適當殘留與血腫腔壁粘連較緊密的血腫，徹底止血，置引流管。

經顳葉皮質入路：開顱方式、方法同經側裂-島葉入路。在血腫距皮層最淺處，于顳中回或顳上回行長2～3 cm皮質造瘺口，沿切口深入逐漸吸除部分腦組織直至暴露血腫腔，于顯微鏡下沿血腫腔抽吸血腫，適當殘留與血腫腔壁粘連較緊密的血腫，徹底止血，置引流管。

2 結 果

術后進行GCS評分及血腫清除率的比較，并采用改良Rankin量表對患者的神經功能、生存質量進行評分，見表1。

術后A組患者中因再出血且患者家屬拒絕二次手術死亡1例；合并重癥肺部感染、腎功能障礙死亡1例。B組患者中因顱內感染死亡1例；合并肝腎功能衰竭死亡1例。

A、B組GCS評分3～8均為0例，9～12分別為6例、9例，13～14分別為15例、20例，15分別為66例、36例，x2=7.102，P=0.029。A、B組血腫清除率≥90%分別為39例、22例，70%～90%分別為33例、18例，50%～70%分別為11例、17例，≤50%分別為6例、10例，x2=8.502，P=0.037。

可見，經外側裂-島葉皮質血腫清除術組（A組），在患者GCS評分、血腫清除率、改良Rankin量表評分上均優(yōu)于經顳葉皮層血腫清除術組（B組）。

3 討 論

手術是治療高血壓腦出血的有效方法之一，手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓（而不是破壞）的神經元有恢復的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)[2]。其手術方式主要有開顱血腫清除術、穿刺血腫引流術、神經內鏡下血腫清除術、腦室穿刺血腫引流術等，各有優(yōu)缺點與適應癥。其中，開顱血腫清除術仍是主要的手術方式，具體手術方法主要為經顳葉皮質血腫清除或經外側裂-島葉皮質血腫清除顯微外科血腫清除術，前者為經典術式；后者于1972 年由Suzuki等[3]首先提出，隨后該術式在國內外得到逐步推廣應用。

在手術時機的選擇上，盡量選擇在發(fā)病4小時后、24小時內，爭取獲得良好的臨床療效。這是因為腦出血一般30分鐘形成血腫，6～7小時血腫周圍腦組織由于凝血酶、血清蛋白等的毒性作用出現水腫。

在手術方式上采取經外側裂-島葉皮質血腫清除手術入路，可充分利用外側裂為顱腦的自然解剖間隙，并且多數情況下島葉皮質與血腫腔的距離較顳葉與血腫腔的距離更近，經島葉皮質造瘺進行血腫清除，腦組織損傷更小[4]，術后或者恢復較快。

在解剖分離外側裂的過程中，一般解剖外側裂的前升支和后支，長約3～5 cm，便可暴露島葉的一部分，大部分情況下，于島葉造瘺約1 cm，便可見血腫涌出。用雙極和吸引器相配合，伴隨著腦組織的波動，以及周圍腦組織對血腫腔的擠壓，從該造瘺口緩慢吸出血腫后，再逐步深入血腫腔內尋找責任血管，出血點常位于造瘺口下方附近。在處理血腫腔內部時，要防止吸引器或腦壓板造成的二次損傷，處于水腫狀態(tài)下的血腫壁止血困難，易引起醫(yī)源性損傷，甚至誘發(fā)術后再出血。

在解剖外側裂時，對于單干型的外側裂靜脈，由于額側靜脈條數較多，易約束手術野，因此應從側裂的顳側解剖。對于雙干、三干型外側裂靜脈，可在外側裂靜脈之間分離外側裂，因術中發(fā)現該類型外側裂區(qū)淺靜脈的各干之間不存在吻合靜脈，且此處蛛網膜脆弱，容易分離，也不易損傷外側裂靜脈的屬支。對于血腫量較多的患者，腦組織腫脹明顯，可先行顳中回穿刺釋放部分血腫，待顱內壓部分下降，再逐步分離外側裂，打開島葉，進入血腫腔。

從入選的病例分析，顯微鏡下經外側裂-島葉皮質血腫清除術組療效優(yōu)于經顳葉皮質血腫清除術組，但需結合手術中的具體情況靈活選用，其目的在于以最小的創(chuàng)傷獲得最優(yōu)的臨床療效，盡力挽救患者生命，改善患者預后，提高患者生存質量。

參考文獻

[1] 游 潮，李 浩.進一步重視和規(guī)范高血壓腦出血的外科治療[J].中華神經外科雜志，2011，27（8）：757-758.

[2] 王忠誠，主編.王忠誠神經外科學.武漢：湖北科學技術出版社，2005：866.

[3] Suzuki J，Sato S.The new transinsular approach to the hypertensive intracerebral heamatoma[J].Jpn J Surg，1972，2（6）：47-52.

[4] 萬曉強，鄭念東.側裂入路顯微手術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效觀察[J].四川醫(yī)學，2013，34（3）：410-411.

本文編輯：劉帥帥endprint