張 莉，張 揚(yáng)，王云飛，王義?。?.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，南京 10011；.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南京 10011；.南京醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，南京 1009）

·藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)·

老年社區(qū)獲得性肺炎兩種藥物治療方案的最小成本分析Δ

張 莉1＊，張 揚(yáng)2，王云飛3，王義俊1#（1.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210011；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南京 210011；3.南京醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，南京 210029）

目的：對(duì)比莫西沙星單用與哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合阿奇霉素治療老年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的臨床效果、不良反應(yīng)與成本。方法：采用回顧性研究法，選取某“三甲”醫(yī)院呼吸內(nèi)科2015年10月－2016年4月收治的老年CAP住院患者60例，按給藥方案不同分為A、B組，各30例。A組患者給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液250 mL，ivgtt，qd；B組患者給予注射用乳糖酸阿奇霉素0.50 g，ivgtt，qd+注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3.375 g，ivgtt，q8 h。兩組療程均為10 d。比較兩組患者的臨床療效、細(xì)菌學(xué)療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并評(píng)價(jià)兩種藥物方案的經(jīng)濟(jì)性。結(jié)果：A、B組患者的臨床總有效率分別為90.00%、93.33%，細(xì)菌清除率分別為85.00%、86.36%，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.33%、6.67%，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。故采用最小成本分析法進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，可得A組的治療成本為16 646.51元，B組為19 605.74元，A組成本低于B組；敏感度分析支持最小成本分析結(jié)果。結(jié)論：老年CAP住院患者在使用抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，宜首選莫西沙星單用，該方案療效確切、花費(fèi)較低、安全性較高。

社區(qū)獲得性肺炎；老年患者；莫西沙星；哌拉西林他唑巴坦；阿奇霉素；最小成本分析；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是威脅人類(lèi)健康的常見(jiàn)感染性疾病之一。近年來(lái)，由于人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)重等原因，CAP的診治面臨許多新問(wèn)題。尤其是隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，老年CAP患者的數(shù)量越來(lái)越多，如何選擇合適的抗感染治療方案越來(lái)越受重視[1]。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)及我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸協(xié)會(huì)制定的CAP診治指南中均推薦單用氟喹諾酮類(lèi)或β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)CAP進(jìn)行治療[2-3]。鑒于此，筆者選擇其中的代表藥物莫西沙星（氟喹諾酮類(lèi)）單用與哌拉西林他唑巴坦（β-內(nèi)酰胺類(lèi)）聯(lián)合阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)）進(jìn)行對(duì)比，考察兩種藥物方案治療老年CAP的療效、安全性和經(jīng)濟(jì)性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床癥狀、體征、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)菌學(xué)檢查確診為CAP，并符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)喹諾酮類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物過(guò)敏者；（2）有中樞神經(jīng)病變或癲癇發(fā)作史者；（3）48 h內(nèi)可能死亡的重癥肺部感染者；（4）有免疫缺陷或中性粒細(xì)胞＜2.0×109L－1者；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）嚴(yán)重的心、肝、腎疾病或造血系統(tǒng)疾病患者；（7）具有以下任何一項(xiàng)臨床表現(xiàn)者——①發(fā)紺，②休克或需要用血管升壓藥，③呼吸頻率＞30次/min或脈搏＞125次/min，④意識(shí)模糊。

1.2 研究對(duì)象

采用回顧性研究法，選取某“三甲”醫(yī)院呼吸內(nèi)科2015年10月－2016年4月收治的老年CAP住院患者60例，年齡59～81歲，平均年齡（70.3±3.1）歲；男性32例、女性28例。按給藥方案不同分為A、B組，各30例。兩組患者的性別、年齡、抗菌藥物使用史（患者發(fā)病后在家中短期內(nèi)自服頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物）、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups

1.3 治療方法

A組患者給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（商品名：拜復(fù)樂(lè)，德國(guó)Bayer Pharma AG，注冊(cè)證號(hào)：H20140424，規(guī)格：250 mL∶莫西沙星0.4 g與氯化鈉2.0 g/瓶，單價(jià)：274.78元/瓶）250 mL，ivgtt，qd；B組患者給予注射用乳糖酸阿奇霉素（商品名：里奇，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010007，規(guī)格：0.25 g/支，單價(jià)：11.30元/支）0.50 g，ivgtt，qd+注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（商品名：邦達(dá)，齊魯天和惠世制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990182，規(guī)格：1.125 g/支，單價(jià)：19.22元/支）3.375 g，ivgtt，q8 h。兩組患者療程均為10 d。治療期間未使用糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物和水楊酸類(lèi)等影響療效觀(guān)察的藥物。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組患者的臨床癥狀、體征（包括體溫、咳痰、呼吸困難和胸部啰音等）的變化。用藥前后進(jìn)行痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查，血、尿常規(guī)檢查，肝、腎功能檢查及X線(xiàn)胸片等輔助檢查。治療過(guò)程中密切觀(guān)察并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效評(píng)價(jià)

依據(jù)《抗菌藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》，根據(jù)患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和病原體檢查結(jié)果綜合評(píng)價(jià)臨床療效[4]——痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，實(shí)驗(yàn)室檢查、病原體檢查指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀、體征明顯緩解，但上述四項(xiàng)（臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原體檢查）有一項(xiàng)未恢復(fù)正常；進(jìn)步：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查、病原體檢查指標(biāo)有所改善；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)變化或加重，實(shí)驗(yàn)室檢查、病原體檢查指標(biāo)變化不明顯或加重?？傆行В饺?顯效。

細(xì)菌學(xué)評(píng)定指標(biāo)根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，按清除、部分清除、未清除、替換進(jìn)行評(píng)定[4]——清除：治療結(jié)束時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)為陰性；部分清除：治療結(jié)束時(shí)兩種以上致病菌中，至少一種被清除；未清除：治療結(jié)束時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)仍為陽(yáng)性；替換：治療結(jié)束時(shí)原致病菌消失，但培養(yǎng)出新的致病菌。清除率＝清除株數(shù)/檢出株數(shù)×100%。

1.6 成本確定

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的成本是指某一特定的藥物方案或治療方案所消耗的資源總價(jià)值，包括直接成本、間接成本和隱性成本[5-6]。由于間接成本和隱性成本尚無(wú)統(tǒng)一核算標(biāo)準(zhǔn)，不易計(jì)算，故本研究?jī)H計(jì)算直接成本（直接成本＝住院費(fèi)用+檢查費(fèi)用+藥品費(fèi)用+治療費(fèi)用）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料以例數(shù)或率表示，前者采用χ2檢驗(yàn)，后者采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

A組患者的總有效率為90.00%，B組為93.33%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%%）]Tab 2 Comparison of clinical efficacies between 2 groups[case（%%）]

2.2 兩組患者細(xì)菌清除情況比較

A組患者的細(xì)菌清除率為85.00%，B組為86.36%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

2.3 不良反應(yīng)

治療過(guò)程中，兩組患者均未見(jiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。A組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，B組出現(xiàn)輕度皮疹1例、腹瀉1例，均不影響治療效果。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率（3.33%vs.6.67%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者細(xì)菌清除情況比較Tab 3 Comparison of bacteria clearance between 2 groups

2.4 最小成本分析

最小成本分析是指對(duì)兩種或兩種以上具有相同效果方案的成本進(jìn)行比較，從中選出一種成本較低方案的方法。由于本研究中的兩種藥物方案在臨床療效、細(xì)菌學(xué)療效及不良反應(yīng)方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故對(duì)其進(jìn)行最小成本分析，成本較低者為優(yōu)選方案。結(jié)果，A組的直接成本為16 646.51元，B組的直接成本為19 605.74元，A組直接成本低于B組。可見(jiàn)，A組方案較為經(jīng)濟(jì)，具體構(gòu)成見(jiàn)表4。

表4 兩種藥物方案的成本比較Tab 4 Comparison of the costs between 2 therapy plans

2.5 敏感度分析

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中的變量通常較難準(zhǔn)確測(cè)量，且測(cè)得的數(shù)據(jù)具有不確定性和潛在偏倚，因而必須進(jìn)行敏感度分析，以驗(yàn)證不同假設(shè)或估算對(duì)分析結(jié)果的影響程度[5-6]。隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)的管理力度加大以及基本醫(yī)療制度的推進(jìn)，藥品費(fèi)用下降是必然趨勢(shì)。故本研究假設(shè)兩組患者檢查費(fèi)用不變，藥品費(fèi)用下降50%，進(jìn)行敏感度分析。結(jié)果可得，A組的成本為11 934.67元（藥品費(fèi)用為4 711.85元，其他費(fèi)用不變），B組的成本為13 258.94元（藥品費(fèi)用為6 346.80元，其他費(fèi)用不變），A組的成本依然低于B組?？梢?jiàn)，兩種方案在檢查費(fèi)用相對(duì)恒定的情況下，藥品費(fèi)用的改變不會(huì)導(dǎo)致最小成本分析結(jié)果發(fā)生變化，A組方案依然更為經(jīng)濟(jì)。

3 討論

CAP作為一種常見(jiàn)的社區(qū)獲得性下呼吸道感染，已成為我國(guó)居民的常見(jiàn)病和多發(fā)病。由于老年人的免疫力比較低下，且基礎(chǔ)疾病多，老年CAP的發(fā)病率逐年上升；同時(shí)，由于抗菌藥物的不規(guī)范使用，CAP的感染菌譜不斷改變，耐藥菌株亦逐漸增多，使CAP的治療難度增加[7]。近年來(lái)的研究證實(shí)，CAP的主要病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體和嗜肺軍團(tuán)菌等，雖然其中的肺炎鏈球菌仍是最重要的病原體，但非典型病原體所占比例卻在逐漸上升[8]。而且，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等病原體對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物的耐藥情況日益嚴(yán)重[9]。針對(duì)上述情況，國(guó)內(nèi)外均制定了CAP診斷和治療指南，對(duì)病情較輕的患者一般經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，對(duì)治療效果不佳或病情較重的患者，則依據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果有針對(duì)性地選用抗菌藥物[10]。

本研究對(duì)莫西沙星單用和哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合阿奇霉素兩種藥物方案進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)兩種方案的臨床總有效率都在90.00%以上，且組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩種方案治療CAP均有明顯的療效。本研究中檢出的細(xì)菌全部是CAP常見(jiàn)病原體，兩種方案的細(xì)菌清除率均達(dá)到了85.00%以上，且組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩種方案均能夠覆蓋CAP的常見(jiàn)病原體，除菌效果好。同時(shí)，兩組患者的不良反應(yīng)均較輕微且發(fā)生率均較低，不影響治療效果，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩種方案的安全性均較高。經(jīng)最小成本分析可得，莫西沙星單用方案的成本低于哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合阿奇霉素方案；敏感度分析支持此結(jié)論。因此，老年CAP住院患者在使用抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，宜首選莫西沙星單用，該方案療效確切、花費(fèi)較低、安全性較高。但是，由于本研究的樣本量有限，而影響最小成本分析的因素又較多，故所得結(jié)論還有待進(jìn)一步的大樣本、多中心研究證實(shí)。

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Minimum Cost Analysis of 2 Therapy Plans for Elderly Community Acquired Pneumonia

ZHANG Li1，ZHANG Yang2，WANG Yunfei3，WANG Yijun1（1.Dept.of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210011，China；2.Dept.of Respiratory，the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210011，China；3.College of Pharmacy，Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China）

OBJECTIVE：To compare clinical efficacy，ADR and cost of moxifloxacin alone vs.piperacillin/tazobactam combined with azithromycin in the treatment of elderly community acquired pneumonia（CAP）.METHODS：In retrospective study，60 elderly CAP patients were selected from respiratory department of a third grade Class A hospital during Oct.2015-Apr.2016，and then divided into group A，B with 30 cases in each group according to the medication regimen.Group A was given Moxifloxacin hydrochloride and sodium chloride injection 250 mL，ivgtt，qd；group B was given Azithromycin latobionate for injection 0.50 g，ivgtt，qd+Piperacillin sodium and tazobactam sodium for injection 3.375 g，ivgtt，q8 h.Both groups were treated for 10 d.Clinical efficacy，bacteriological efficacy and the occurrence of ADR were compared between 2 groups.The economics of 2 therapy plans were evaluated.RESULTS：Total response rates of group A and B were 90.00%and 93.33%；bacterial clearance rates were 85.00%and 86.36%；the incidence of ADR were 3.33%and 6.67%，without statistical significance（P＞0.05）.Minimum cost analysis was adopted for economic evaluation；treatment cost of group A was 16 646.51 yuan，and that of group B was 19 605.74 yuan；the cost of group A was lower than group B.The results of minimum cost analysis were supported by sensitivity analysis. CONCLUSIONS：For empiric treatment of antibiotics in elderly CAP patients，moxifloxacin alone should be the first choice.The therapy plan is effective，low-cost and safe.

Community acquired pneumonia；Elderly patient；Moxifloxacin；Piperacillin/tazobactam；Azithromycin；Minimum cost analysis；Pharmacoeconomics

R956；R969.3

A

1001-0408（2017）23-3180-03

2016-09-04

2016-11-20）

（編輯：胡曉霖）

江蘇省藥學(xué)會(huì)-奧賽康醫(yī)院藥學(xué)基金立項(xiàng)課題（No. 201504）

＊副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話(huà)：025-58509671。E-mail：molly1031@163.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話(huà)：025-58509796。E-mail：efywyj@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.23.03