盛洪

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是醫(yī)療制度中的重中之重，本研究提出針對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的三項(xiàng)改革方案。

在我國醫(yī)療體系不斷發(fā)展，給我國民眾帶來基本醫(yī)療服務(wù)的大前提下，我國醫(yī)療領(lǐng)域還存在著下述問題。

人均醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，從2008年的占人均GDP的4.03%上漲為2015年的5.22%。2015年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用已占GDP的6.05%（見圖1）。

2013年，公費(fèi)醫(yī)療體系約浪費(fèi)了457億元。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行政管理費(fèi)用，即衛(wèi)生行政和醫(yī)療保險(xiǎn)管理費(fèi)不斷上漲，2014年達(dá)到437億元。

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不成比例地向大城市、大醫(yī)院聚集，導(dǎo)致在空間配置上的不合理，使得醫(yī)療的時間成本和其他非直接醫(yī)療成本明顯偏高。2013年，將本地看病和異地看病多耗費(fèi)的費(fèi)用和時間加在一起，一年浪費(fèi)了相當(dāng)于4452億元的資源。

醫(yī)生的人工費(fèi)用增長低于人均GDP的增長。醫(yī)生人工費(fèi)用占人均GDP的比例從2002年的11.7%下降到2015年的3.3%（見圖2）。

從總量上看，在我國醫(yī)療需求自1980年至2014年增長了40倍的情況下，執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅增長1.51倍。供給增長嚴(yán)重滯后于需求增長。

從醫(yī)療資源配置的公正角度看，一般醫(yī)療資源在空間上的分布，總體上相對均衡，大體符合我國以人口為依據(jù)進(jìn)行地區(qū)醫(yī)療資源配置規(guī)劃方式。但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源空間分布是不均衡的，更多地配置在行政中心，且不均衡程度在增加。醫(yī)療領(lǐng)域的財(cái)政分配體系的不公正性指數(shù)為0.344，按照我們的評價標(biāo)準(zhǔn)，這一得分的價值解讀是“中”。

我們認(rèn)為，在各種問題中，由醫(yī)療保險(xiǎn)所帶來的問題是一個更為嚴(yán)重和影響全局的問題。醫(yī)療市場除了具有一般市場的特征外，還具有不確定性、價格缺乏彈性、信息不對稱等特點(diǎn)。其中，不確定性是一個非常重要的問題。醫(yī)療保險(xiǎn)的目的，是通過整合和專業(yè)化，將個人在醫(yī)療方面的不確定性轉(zhuǎn)化為可以預(yù)知概率分布的風(fēng)險(xiǎn)，消除不確定性，從而帶來確定性效用。本研究估計(jì)，我國現(xiàn)有保險(xiǎn)制度帶來的確定性效用約為GDP的2.25%。

然而，由于保險(xiǎn)降低了人們對醫(yī)療費(fèi)用的自付率，使得人們傾向于“買貴”和“買多”，因而在總體上推動了醫(yī)療價格的上漲和對醫(yī)療服務(wù)與藥品的過度需求，從而增加了醫(yī)療費(fèi)用。盡管醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)基本覆蓋全體人口，但保險(xiǎn)制度總體推動我國醫(yī)療服務(wù)與藥品價格上漲了89%，使消費(fèi)者多購買了16%的醫(yī)療服務(wù)或藥品，因而人均醫(yī)療費(fèi)用將比沒有保險(xiǎn)情況下的醫(yī)療費(fèi)用增加119%，反而使人們的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)加重。

我們估計(jì)，雖然保險(xiǎn)制度帶來了相當(dāng)于GDP2.25%的福利增量，但與保險(xiǎn)所帶來的效率損失相抵，仍有約相當(dāng)于GDP0.46%的凈損失，約為2640億元。因而，僅對醫(yī)療保險(xiǎn)的作用進(jìn)行評判，似乎得不償失（見圖3）。

本研究提出的醫(yī)療制度改革的基本原則是，以市場制度為基礎(chǔ)，輔以政府管制。

●增加個人自付范圍和自付率，讓市場機(jī)制起更大作用；

●推進(jìn)醫(yī)療市場的競爭；

●在市場機(jī)制起作用的情況下，讓醫(yī)療服務(wù)的價格由市場制定；

●在醫(yī)療服務(wù)市場定價的前提下，完全放開藥品價格；

●取消強(qiáng)制性的社會保險(xiǎn)，借重商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；個人與機(jī)構(gòu)自由選擇醫(yī)療保障形式；

●政府財(cái)政要對最窮人口的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是醫(yī)療制度中的重中之重，本研究提出針對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革方案主要包括：

●取消門診醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)；可采取自掏腰包或個人賬戶的形式支付；

●取消住院醫(yī)療保險(xiǎn)起付線，將自付率提高到70%；

●建立國家大病重病救助保障基金，對當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用的自付部分超當(dāng)年收入40%的人予以補(bǔ)助。

我們對上述改革方案進(jìn)行了測算。以2014年的數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，本改革方案會帶來抑制價格上漲75%的下行力量。約可節(jié)約12947億元，為GDP的2%。

帶來抑制過度醫(yī)療約13.2%的下行力量，相當(dāng)于節(jié)約了2178億元，約為GDP的0.34%。每人的醫(yī)療費(fèi)用將節(jié)約1121元，約為人均GDP的2.37%，全國共可節(jié)約12376億元的醫(yī)療費(fèi)用。

當(dāng)年全部醫(yī)療費(fèi)用的自付部分超過當(dāng)年收入40%的人，占全部人口的平均約2.25%。平均而言，如果設(shè)立一個大病重病救助保障國家基金，其規(guī)模在2000億元左右，這約為全國GDP的0.3%。

進(jìn)一步打破壟斷、鼓勵競爭，則可每人進(jìn)一步節(jié)約7.3元醫(yī)療費(fèi)用，全國總共會節(jié)約100億元。

醫(yī)療資源在空間上的配置有所改善，如果看病的路程和等待時間都縮短了一半，即本地看病時間從4小時縮短為2小時，將節(jié)約相當(dāng)于2662億元的時間價值；異地看病的路程和等待時間從12天半縮短到6天6小時，將節(jié)約290億元的時間價值。兩者相加，共會因?yàn)橘Y源在空間上的配置得到改善而減少2952億元的時間價值的浪費(fèi)。

取消門診（小病）保險(xiǎn)減少了現(xiàn)有保險(xiǎn)工作操作的2/3，按照現(xiàn)有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理費(fèi)用254億元計(jì)，也會節(jié)約經(jīng)營管理費(fèi)用達(dá)169億。

當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用的上漲受到抑制，相當(dāng)于大量資源得到了節(jié)約，保險(xiǎn)的好處又會顯露出來（見圖4）。

總體而言，本改革方案會將人均醫(yī)療費(fèi)用從人均GDP的5.08%降低到2.71%，降低幅度為46.7%。

本改革方案也將使保險(xiǎn)覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用水平從人均GDP的3.1%降低到1%，降低幅度為68.5%。如果以現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)扣款來表示，保險(xiǎn)的扣款將從原來工資總額的9.5%降低到3%，這也大幅度降低了企業(yè)的負(fù)擔(dān)。

盡管改革后，個人在直接支付醫(yī)療費(fèi)用的比例上多于改革前，但由于醫(yī)療費(fèi)用整體上大幅度下降，他們實(shí)際掏腰包支付的醫(yī)療費(fèi)用也低于改革前，只有其86.2%。

（作者為天則經(jīng)濟(jì)研究所所長、山東大學(xué)經(jīng)濟(jì)研究中心教授）