錢璞

總體上，新醫(yī)改在強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)公益性和政府責(zé)任的指導(dǎo)下，一個由財政全面投入、弱化市場路線的醫(yī)改漸次鋪開。但是由于改革目標(biāo)和政策目標(biāo)建立在對醫(yī)療體系認(rèn)識不清晰的基礎(chǔ)上，因此醫(yī)改的目標(biāo)和效果之間存在明顯沖突。

醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域可以說是每年出臺政策最為密集的領(lǐng)域之一，涉及到醫(yī)院、醫(yī)生、患者、藥品生產(chǎn)和流通、醫(yī)療保障等方方面面。但是這些政策是否實現(xiàn)了預(yù)期的目標(biāo)，還是與其初衷漸行漸遠(yuǎn)，需要認(rèn)真加以評估并審視。

一、現(xiàn)象：我國醫(yī)療改革目標(biāo)和效果間的矛盾

2009年4月，中共中央、國務(wù)院公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》（以下簡稱《方案》），標(biāo)志著新醫(yī)改的啟動。《意見》中明確了“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”，為此要“確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位”?？傮w上，新醫(yī)改在強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)公益性和政府責(zé)任的指導(dǎo)下，一個由財政全面投入、弱化市場路線的醫(yī)改漸次鋪開。但是由于改革目標(biāo)和政策目標(biāo)建立在對醫(yī)療體系認(rèn)識不清晰的基礎(chǔ)上，因此醫(yī)改的目標(biāo)和效果之間存在明顯沖突。具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，財政投入和個人負(fù)擔(dān)同時增長的矛盾。政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入逐年增長（見圖1），1999年到2015年，年均增長20.5%，占全部衛(wèi)生總費用的比例從15.84%上升到30.45%。但是財政投入的大幅增長并沒有減輕個人的直接負(fù)擔(dān)，人均醫(yī)藥費與人均GDP之比從2005年的4.56%增長到2014年的5.15%，個人支出無論從絕對金額還是相對負(fù)擔(dān)上都是增加的。尤其是對沒有醫(yī)保的群體而言，他們所面臨的醫(yī)療服務(wù)價格是由有醫(yī)保的群體所決定的，也就是說，他們不僅需要自己承擔(dān)全部費用，而且支付的價格是高于市場均衡價格的，因而這部分群體獲得的是一種更昂貴的產(chǎn)品或服務(wù)。

第二，集中招標(biāo)機制和藥品價格持續(xù)上漲的矛盾。從1996年價格主管部門通過掌握定價權(quán)來把控藥價走向，到2001年開始實行藥品招標(biāo)制度，以及新醫(yī)改推行的以省為單位的基本藥物集中采購制度，旨在通過政府管制來降低藥品進(jìn)入醫(yī)院時的價格，防止企業(yè)和醫(yī)院之間通過商業(yè)賄賂抬高藥價。但是經(jīng)過多次限價、降價措施之后，藥品價格并沒有真正降下來，反而導(dǎo)致價格虛高和虛低并存。

第三，強化基層醫(yī)療機構(gòu)的作用和患者就診比例下降的矛盾。近些年我國醫(yī)療改革的一個重要方向是引導(dǎo)患者流入基層衛(wèi)生機構(gòu)，采取的主要措施包括降低基層醫(yī)療機構(gòu)就診的起付線、提高報銷比例等。從實際情況來看，這些措施收效甚微，患者向大醫(yī)院聚集的現(xiàn)象日趨嚴(yán)重。2015年三級醫(yī)院診療人次數(shù)占全部的比重高達(dá)48.6%，可以看出，居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的認(rèn)可度并沒有顯著的改善（見圖2）。

第四，支持民營醫(yī)院發(fā)展政策與現(xiàn)實中制度性障礙的矛盾。政府相關(guān)政策雖然多次強調(diào)，要在市場準(zhǔn)入、社會保險定點、重點?？平ㄔO(shè)、職稱評定、學(xué)術(shù)地位、等級評審、技術(shù)準(zhǔn)入、科研立項等方面給予非公立醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)療機構(gòu)同等對待。但實際上，二者在市場中不具有公平競爭的地位。非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獲得的人均財政補助僅為公立醫(yī)院的2.2%。相對于很少的財政補貼，民營醫(yī)院的運營成本卻高于公立醫(yī)院，包括土地使用成本、稅收、融資以及水電氣的使用價格等方面，都難以享受到與其義務(wù)和責(zé)任相對應(yīng)的權(quán)益。醫(yī)保政策也對民營醫(yī)院帶有歧視性，大部分民營醫(yī)院沒有取得社會醫(yī)療保險定點資格，即使部分成為社保定點的醫(yī)療機構(gòu)，在醫(yī)療服務(wù)項目、額度上也受到諸多限制。

第五，醫(yī)療保障的廣覆蓋和保障程度不足的矛盾。根據(jù)《2014年中國人權(quán)事業(yè)的進(jìn)展》數(shù)據(jù)，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險覆蓋率超過了95%，實現(xiàn)了醫(yī)療保險的廣覆蓋目標(biāo)。但是從保障程度上，存在兩方面問題：一是普遍保障程度不足。雖然城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)的住院報銷比例一般達(dá)到75%以上，但是根據(jù)計算，實際上醫(yī)?；鸬闹Ц恫蛔?0%，尤其是城鎮(zhèn)居民的平均保障程度最低（見表1）。二是大病保險不足。從醫(yī)療保障體制建立的目標(biāo)和參保人的動機、風(fēng)險看，大病顯然是風(fēng)險最大和最需要得到保障的標(biāo)的。因為大病大額資金的風(fēng)險雖然集中在少數(shù)人身上，但這一風(fēng)險是很多“少數(shù)人”無法依靠自身力量所能化解的，并且風(fēng)險產(chǎn)生的幾率是隨機的。因此，依靠大多數(shù)人的幫助解決少數(shù)人的大困難，這正是醫(yī)療保險的目的所在。但是目前我國的醫(yī)療保障體制下，存在小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障的問題。根據(jù)國務(wù)院扶貧辦（2015）摸底調(diào)查顯示，全國現(xiàn)有的7000多萬貧困農(nóng)民中，因病致貧的有42%。根據(jù)世衛(wèi)組織的定義，如果有一個家庭強制性醫(yī)療大于或等于扣除基本生活費之后家庭剩余收入的40%，即認(rèn)為一個家庭發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出。按照這個標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計，中國相當(dāng)比例的居民，尤其是城鄉(xiāng)居民的低收入戶（20%）面臨著災(zāi)難性醫(yī)療支出的風(fēng)險。

二、原因：機制分析

造成這些矛盾背后的原因可分為三個方面：一是政府的管制機制；二是行政部門主導(dǎo)的資源配置機制；三是保險機制。

第一，政府的進(jìn)入管制造成了醫(yī)療服務(wù)的供需失衡。醫(yī)療資源，包括醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)備等在進(jìn)入上都受到行政管制，較高的進(jìn)入門檻抑制了醫(yī)療服務(wù)市場潛在的供給能力，妨礙了競爭。例如醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃一般限制了醫(yī)院的地理布局和數(shù)量，在抑制醫(yī)療服務(wù)市場潛在供給能力的同時強化了醫(yī)院的地域壟斷性。而醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊機制、定點執(zhí)業(yè)機制以及公立醫(yī)院的編制等機制，不僅限制了醫(yī)生數(shù)量上的供給，也限制了醫(yī)生的作用和資源的自動優(yōu)化配置。進(jìn)入管制在一定程度上也提高了資源的退出成本，使資源不能在社會中進(jìn)行有效配置，造成了效率損失。

第二，醫(yī)療各種資源的配置、流向主要由行政部門決定。在醫(yī)院存在行政化、等級化的情況下，與之相匹配的機制就是資源向公立醫(yī)院、高等級醫(yī)院和大醫(yī)院傾斜。這種衛(wèi)生資源配置的顯著不均衡造成了馬太效應(yīng)，高等級醫(yī)院集中了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，導(dǎo)致患者更偏好到大城市和大醫(yī)院看病。而分配體系最末端往往意味著醫(yī)療資源質(zhì)量難以得到保障，我國基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在硬件設(shè)施簡陋、人員結(jié)構(gòu)欠合理、技術(shù)力量不足等問題，居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的診療技術(shù)普遍缺乏信任，這種現(xiàn)象在欠發(fā)達(dá)地區(qū)表現(xiàn)尤為明顯。