王岸飛， 胡瑛， 王曉燕， 湯文瑞， 張焱

·乳腺影像學·

乳腺葉狀腫瘤的3.0T MRI表現(xiàn)

王岸飛， 胡瑛， 王曉燕， 湯文瑞， 張焱

目的：分析乳腺葉狀腫瘤的MRI特征，提高對本病的MRI診斷水平。方法：回顧性分析51例經(jīng)手術(shù)病理證實的乳腺葉狀腫瘤的MRI資料，其中良性31例、交界性15例、惡性5例。結(jié)果：51例葉狀腫瘤的主要MRI表現(xiàn)：分葉狀或類圓形腫塊，邊界清晰，T2WI信號多不均勻、可見低信號分隔，動態(tài)增強掃描可見低信號分隔不強化，時間-信號強度曲線以漸進型和平臺型為主。良性、交界性及惡性葉狀腫瘤的ADC值分別為(1.66±0.18)×10-3、(1.54±0.17)×10-3和(1.33±0.23)×10-3mm2/s；惡性和交界性合并后(非良性)ADC值為(1.46±0.21)×10-3mm2/s，與良性腫瘤比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.08，P<0.05)。結(jié)論：MRI能夠準確顯示乳腺葉狀腫瘤的形態(tài)學及血流動力學特征，為術(shù)前明確診斷提供診斷依據(jù)。

乳腺腫瘤； 葉狀腫瘤； 磁共振成像； 表觀擴散系數(shù)

乳腺葉狀腫瘤屬于乳腺纖維上皮型腫瘤，發(fā)病率低，僅占乳腺腫瘤性病變的1.0%左右[1]。根據(jù)分化不同，葉狀腫瘤又分良性、交界性及惡性。葉狀腫瘤的復發(fā)率較高，惡性者可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[2]。筆者回顧性分析51例經(jīng)手術(shù)病理證實的乳腺葉狀腫瘤的MRI表現(xiàn)，旨在提高對乳腺葉狀腫瘤的認識及診斷水平，為臨床診治提供幫助。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2014年1月-2015年12月經(jīng)手術(shù)病理證實的51例乳腺葉狀瘤患者的病例資料，其中良性31例、交界性15例、惡性5例。年齡19～81歲，平均43歲；其中良性腫瘤患者的平均年齡為41歲，交界性為45歲，惡性為51歲。病變位于左乳25例，右乳26例?；颊呔匀榉坑|及腫塊來就診，病程最短為1周，最長為10年，8例自述腫塊近期逐漸增大，2例伴有疼痛。

2.檢查方法

使用GE Discovery 750 3.0T超導型磁共振機和8通道乳腺專用相控陣線圈。患者俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于檢查線圈內(nèi)，頭足位進入主磁場。掃描序列及參數(shù)如下。FGRE T1WI：TR 640 ms，TE 7.6 ms，視野320 mm×320 mm，矩陣512×512，層厚4 mm，層距1 mm；脂肪抑制FSE T2WI：TR 2587 ms，TE 85 ms，視野320 mm×320 mm，矩陣512×512，層厚4 mm，層距1 mm；DWI： b值選0和800 s/mm2，TR 3600 ms，TE 76 ms，視野320 mm×320 mm，矩陣256×256，層厚4 mm，層距1 mm，激勵次數(shù)6；增強掃描采用乳腺容積成像序列T1WI：TR 3.9 ms，TE 1.7 ms，視野360 mm×360 mm，矩陣512×512，層厚1.4 mm，層距1 mm。增強前先掃描一期作為蒙片，然后注入釓噴酸葡胺注射液，劑量0.2 mmol/kg，注射流率2.5 mL/s，對比劑注射完畢后立即以2.5 mL/s流率注射20 mL生理鹽水沖管。

圖1 女，43歲，良性葉狀瘤。壓脂T1WI示左乳低信號腫塊，其內(nèi)可見斑片狀高信號(箭)。 圖2 女，28歲，良性葉狀瘤。壓脂T2WI示左乳腫塊內(nèi)有低信號線狀分隔(箭)。 圖3 女，46歲，惡性葉狀瘤。a) 壓脂T2WI示左乳腫塊內(nèi)有低信號分隔； b) 增強掃描示低信號分隔無明顯強化。 圖4 女，30歲，交界性葉狀腫瘤。增強掃描示右乳病變呈明顯不均勻強化。

表1 不同病理分型葉狀腫瘤的形態(tài)學特征 (例)

表2 不同病理分型葉狀腫瘤的MRI表現(xiàn) (例)

3.分析方法

所有乳腺MR圖像均由2位從事影像診斷工作5年以上的影像醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的情況下進行分析，按照美國放射學會推薦的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)來描述征象，時間-信號強度曲線分為漸進型(Ⅰ型)、平臺型(Ⅱ型)和流出型(Ⅲ型)三種類型。選擇DWI上病變高信號處勾畫興趣區(qū)，測量ADC值，多次測量取其平均值。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，不同病理類型乳腺葉狀腫瘤的ADC值的比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。將約登指數(shù)[(敏感度+特異度)-1]最大值時所對應(yīng)的ADC值作為鑒別診斷的閾值。

結(jié) 果

良性、交界性和惡性葉狀腫瘤的形態(tài)學特征(位置、大小、形態(tài)和邊界)見表1，主要MRI表現(xiàn)見表2。腫瘤在T1WI上多為均勻低信號或等信號，8例病灶內(nèi)可見點片狀高信號(圖1)，其中良性4例、交界性3例、惡性1例。T2WI上多以高信號為主，23例(良性14例、交界性7例、惡性2例)病變內(nèi)可見小片狀低信號區(qū)(圖2、3a)，增強后未見明顯強化(圖3b)；其中有2例病變邊緣可見低信號區(qū)，病理證實為出血；2例病灶內(nèi)可見更高信號區(qū)，增強后無明顯強化，提示為含水的裂隙或囊變區(qū)。增強掃描顯示良性病變中T2WI上病灶內(nèi)有低信號者多表現(xiàn)為不均勻強化(圖4)，而T2WI上信號較均勻的病變多呈均勻強化，9例表現(xiàn)為增強早期強化欠均勻、增強晚期則呈較均勻強化，2例伴有出血壞死的病變呈環(huán)形強化；交界性及惡性病變多呈不均勻強化(16/20)。時間-信號強度曲線：良性病變中表現(xiàn)為漸進型曲線者14例，平臺型曲線者17例；交界性病變以平臺型曲線為主(10/15)；惡性病變以平臺型和流出型曲線為主(4/5)。良性、交界性和惡性葉狀腫瘤的平均ADC值分別為(1.66±0.18)×10-3、(1.54±0.17)×10-3和(1.33±0.23)×10-3mm2/s；將惡性和交界性腫瘤兩組數(shù)據(jù)合并，即非良性腫瘤的平均ADC值為(1.46±0.21)×10-3mm2/s，與良性腫瘤比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.08，P<0.05)。約登指數(shù)最大值為0.56，鑒別良性與非良性(交界性和惡性)葉狀腫瘤的ADC閾值為1.49×10-3mm2/s。

討 論

乳腺葉狀腫瘤是較少見的一種纖維上皮病變，發(fā)病率約為百萬分之2.1，發(fā)病高峰期為45～49歲的婦女，1774年葉狀腫瘤作為一個巨大型纖維腺瘤被描述，Chelius于1827年首先描述這種腫瘤，1983年Johannes Muller首次使用葉狀囊肉瘤進行命名，并認為它是良性病變，直到1943年，Cooper和阿克曼報告了這一腫瘤的惡性生物學潛能。1981年WHO分類中將其稱為葉狀腫瘤或葉狀囊肉瘤；2003年WHO分類中將其命名為葉狀腫瘤，并根據(jù)細胞異形性和核分裂象將其分為良性、交界性和惡性；2012年WHO乳腺腫瘤病理學新分類中仍保持對該腫瘤的命名和分類標準。對本病的治療以局部廣泛切除術(shù)或乳房切除術(shù)為主，公認的標準是切緣距腫瘤邊緣的距離應(yīng)>1 cm，以達到局部控制的目的；對于腫瘤>5cm者，由于擴大局部切除術(shù)將破壞乳房外觀，初次治療即可考慮行單純?nèi)榉壳谐g(shù)[3]。各種組織學類型的分葉狀腫瘤，都可能因為切除不徹底而局部復發(fā)，復發(fā)率達8%～36%[4]。有文獻報道，復發(fā)后腫瘤的惡性程度增大[5]。所以準確的術(shù)前診斷及病理分級有助于臨床準確制訂治療方案，避免再次手術(shù)。

乳腺葉狀腫瘤好發(fā)于中年婦女，本組51例患者的年齡范圍為19～81歲，平均年齡為43歲，其中良性腫瘤患者的平均年齡為41歲、交界性為45歲、惡性為51歲，提示年齡越大、腫瘤的惡性程度可能越高的趨勢，與國內(nèi)外文獻報道基本相符。臨床上患者大多因發(fā)現(xiàn)乳腺包塊而就診，少數(shù)患者有局部輕度疼痛的癥狀。本組病例的病程為1周-10年，有10例發(fā)現(xiàn)腫瘤逐漸增大，其中良性1例、交界性為8例、惡性1例，所以當發(fā)現(xiàn)病變逐漸增大是應(yīng)考慮交界性或惡性葉狀腫瘤的可能。乳腺葉狀腫瘤常較大，本組中腫瘤的最大徑約9 cm，直徑>3 cm者有20例，在良性組中的占比為9/31、交界性組為8/15、惡性組為3/5，交界性及惡性組中的比例明顯高于良性組，與文獻所述相一致[4]。有文獻報道，臨床上發(fā)現(xiàn)最大徑超過3 cm的無痛性腫塊，尤其是呈進行性增大時，需考慮葉狀腫瘤可能[6]。

乳腺葉狀腫瘤的MRI表現(xiàn)：本組51例中35例呈分葉狀，16例為卵圓形或類圓形；邊界清楚44例，僅有7例邊界不清晰。MRI上腫瘤的形態(tài)學表現(xiàn)與病理標本基本相符。邊界清楚的分葉狀腫塊是本病的特征性表現(xiàn)，這是由于腫塊生長較快且各部分生長速度不同所致。本組腫瘤的形態(tài)學特征與文獻報道一致。

乳腺葉狀腫瘤在MRI平掃T1WI上以低信號表現(xiàn)為主，8例腫瘤內(nèi)可見高信號區(qū)，與病理對照發(fā)現(xiàn)，這種表現(xiàn)與腫瘤內(nèi)有片狀出血或含較豐富的膠凍樣黏液密切相關(guān)[7]；T2WI上以較高信號為主，可能與腫瘤內(nèi)間質(zhì)細胞豐富且分布密集并有黏液水腫樣改變有關(guān)，21例(21/51)腫瘤內(nèi)信號不均勻，可見低信號區(qū)。有文獻報道，T2WI上高信號腫塊內(nèi)出現(xiàn)低信號分隔，也是本病較為特殊的征象，這些病例在增強后絕大部仍可顯示低信號分隔。本組21例中增強后有15例可見瘤內(nèi)低信號分隔，其病理基礎(chǔ)是間葉性腫瘤組織呈葉狀突入上皮排列的腔隙內(nèi)，使上皮腔呈線狀或條狀不規(guī)則的裂隙，并不是因為腫瘤增大所致的壞死改變[8]。

Yabuuchi等[9]報道，葉狀腫瘤強化是否均勻與腫瘤的良、惡性無顯著相關(guān)性。本組51例中，無論良性、交界性或惡性病變，在增強后多表現(xiàn)為不均勻強化。文獻報道，葉狀腫瘤時間-信號強度曲線為漸進型和平臺型為主[9-11]。本組病例的時間-信號強度曲線也以漸進型及平臺型為主，僅2例表現(xiàn)為流出型曲線，均為惡性葉狀腫瘤。因此，筆者認為當腫瘤表現(xiàn)為流出型曲線時，應(yīng)考慮惡性葉狀腫瘤。

DWI可很好地鑒別乳腺良惡性病變[12]，ADC值可作為鑒別良惡性病變的一項定量指標[13]。本研究結(jié)果顯示，以1.49×10-3mm2/s為診斷閾值時，鑒別良性與非良性(交界性、惡性)腫瘤的診斷特異性和敏感性最高。因本研究中惡性葉狀腫瘤的病例數(shù)較少，沒有單獨進行統(tǒng)計分析，筆者今后將進一步搜集更多病例進行更深入的研究。

本病的主要治療手段是局部廣泛切除術(shù)或乳房切除術(shù)。病理上可見腫瘤邊緣可有小突起伸入周圍組織中，手術(shù)后殘留的腫瘤組織是導致局部復發(fā)的根源。目前，對于惡性葉狀腫瘤大多采用全乳切除術(shù)[14]，所以術(shù)前明確診斷對治療有一定的指導意義。輔助放療和化療的作用是不確定的，到目前為止，還未發(fā)現(xiàn)有哪些臨床和影像因素能準確預(yù)測復發(fā)及預(yù)后。乳腺葉狀腫瘤以不可預(yù)測著稱，復發(fā)率較高，因此建議長期隨訪[15]。

總之，分葉狀腫瘤多表現(xiàn)分葉狀或類圓形腫塊、邊界清晰，分葉狀形態(tài)是葉狀腫瘤較具特征性的表現(xiàn)；T1WI上多表現(xiàn)為低信號、少數(shù)病灶內(nèi)可見高信號區(qū)，T2WI上信號多不均勻，可見低信號分隔，增強后交界性及惡性腫瘤多呈不均勻強化。低信號分隔及動態(tài)增強后分隔不強化亦為本病的特征性MRI表現(xiàn)。時間-信號強度曲線良性以漸進型和平臺型為主，交界性及惡性以平臺型為主。ADC值可為不同病理類型葉狀腫瘤的鑒別提供有用的信息，從而為治療方案的選擇和手術(shù)計劃的制定提供重要的參考信息。

[1] Chia Y,Thike AA,Cheok PY,et al.Stromal keratin expression in phyllodes tumours of the breast:a comparison with other spindle cell breast lesions[J].J Clin P athol,2012,65(4):339-347.

[2] Ramakant P,Selvamani,Therese MM,et al.Metastatic malignant phyllodes tumor of the breast:an aggressive disease:analysis of 7 cases[J].Indian J Surg Oncol,2015,6(4):363-369.

[3] 李席如,馬冰,王建東,等.乳腺分葉狀腫瘤8例報告[J].中華腫瘤防治雜志,2007,14(17):1339-1340.

[4] Pimiento JM,Gadgil PV,Santillan AA,et al.Phyllodes tumors:race-related differences[J].J Am Coll Surg,2011,213(4):537-542.

[5] 羅冉,汪登斌,王麗君.乳腺葉狀腫瘤的MRI特征及鑒別診斷[J].國際醫(yī)學放射學雜志,2014,37(5):426-429.

[6] 沈茜剛,譚紅娜,彭衛(wèi)軍,等.乳腺葉狀瘤的MRI表現(xiàn)及病理對照分析[J].中華放射學雜志,2011,45(12):1108-1112.

[7] 張嫣,余浩杰,王頎,等.乳腺葉狀腫瘤的MRI表現(xiàn)與病理特征分析[J].實用醫(yī)學雜志,2013,29(14):2328-2330.

[8] 韋明珠,顧雅佳,肖勤,等.不同病理類型的乳腺分葉狀腫瘤影像特征分析[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志,2013,19(3):217-221.

[9] Yabuuchi H,Soeda H,Matsuo Y,et al.Phyllodes tumor of the breast:correlation between MR findings and histologic grade[J].Radiology,2006,241(3):702-709.

[10] 謝瑜,李鹍,吳建萍,等.乳腺巨大葉狀腫瘤的臨床與MRI表現(xiàn)[J].實用放射學雜志,2013,29(8):1230-1233.

[11] Kinoshita T,Fukutomi T,Kubochi K.Magnetic resonance imaging of benign phyllodes tumors of the breast[J].Breast J,2004,10(3):232-236.

[12] 張東坡,李優(yōu)偉,鄭作鋒,等.表觀擴散系數(shù)對乳腺腫塊樣和非腫塊樣強化病變的診斷價值[J].放射學實踐,2015,30(4):346-350.

[13] 徐琳,汪登斌.MR擴散加權(quán)成像在鑒別乳腺非腫塊樣強化病變性質(zhì)方面的價值[J].放射學實踐,2014,29(4):454-456.

[14] 劉君君,呂淑華,牛昀.乳腺惡性葉狀腫瘤的研究進展[J].中華實驗外科雜志,2013,30(8):1779-1780.

[15] Narayanakar RP,Gangaiah DM,Althaf S,et al.Cystosarcoma phyllodes:pathological enigma:a retrospective review of 162 cases[J].Indian J Cancer,2015,52(3):365-368.

3.0T MRI manifestations of phyllode tumor of the breast

WANG An-fei,HU Ying,WANG Xiao-yan,et al.

Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Zhenzhou University,Zhenzhou 450052,China

Objective:To analyze the MRI features of phyllode tumor of the breast (PTB),thus to improve the MRI diagnostic level of this disease.Methods: The MRI findings of 51 patients with phyllodes tumor of breast confirmed by surgery and pathology were analyzed retrospectively.Of the 51 cases,there were 31 cases with benign tumors,15 cases with borderline tumors and 5 cases with malignant tumors.Results:In the 51 patients,the main MRI findings were as follows:lobulated shape or oval shape with well-defined margin,heterogeneous signal intensity with hypointense internal septations on T2-weighted images,and the internal septations showed almost no enhancement on DCE-MRI,time-signal intensity curves (TIC) were steady enhancement type or plateau type.The mean ADC value of benign,borderline and malignant PTBs was (1.66±0.18)×10-3,(1.54±0.17)×10-3and (1.33±0.23)×10-3mm2/s,respectively;and that of malignant combined with borderline (non-benign) PTBs was (1.46±0.21)×10-3mm2/s,which was statistically different with that of benign tumors (t=3.08,P<0.05).Conclusion:MRI can accurately display the morphologic and hemodynamical characteristics of breast phyllode tumor,thus can offer important diagnostic information before operation.

Breast neoplasms； Phyllodes tumor； Magnetic resonance imaging； Apparent diffusion coefficient

450052 鄭州，鄭州大學第一附屬醫(yī)院磁共振科

王岸飛 (1979-)，女，河南息縣人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事乳腺影像診斷工作。

R

A

1000-0313(2017)08-0847-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.08.014

2017-01-12

2017-04-28)