何亞奇， 唐秉航， 林樂， 全勇， 黃德成

·胸部影像學·

肺腺癌浸潤前病變的CT診斷

何亞奇， 唐秉航， 林樂， 全勇， 黃德成

目的：探討肺腺癌浸潤前病變的CT表現(xiàn)。方法：回顧性分析2011年3月-2016年12月經(jīng)手術(shù)病理證實的45例肺腺癌浸潤前病變患者的臨床和CT資料，其中不典型腺瘤樣增生(AAH)10例、原位癌(AIS)35例，主要分析指標包括病灶分布、大小、密度、分葉征、毛刺征、空泡征、充氣支氣管征、腫瘤微血管成像征和胸膜凹陷征。結(jié)果：35例表現(xiàn)為純磨玻璃密度結(jié)節(jié)、10例為部分實性成分磨玻璃密度結(jié)節(jié)；AAH組和AIS組中病灶直徑分別為(10.15±3.72)和(11.73±4.58)mm，平均CT值分別為(-514±70.66)和(-477.2±168.08)HU，兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CT征象中以腫瘤微血管成像征最多見(出現(xiàn)率為68.9%)，其次是分葉征、空泡征(均為26.7%)，充氣支氣管征最少見(4.4%)；兩組間各征象的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：肺腺癌浸潤前病變的CT征象中腫瘤微血管成像征具有一定特異性，CT形態(tài)學征象并不能準確鑒別不典型腺瘤樣增生和原位癌。

體層攝影術(shù)，X線計算機； 肺腺癌； 診斷

按照2011年國際肺癌研究協(xié)會(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC)、美國胸科學會(American Thoracic Society,ATS)和歐洲呼吸學會(European Respiratory Society,ERS)聯(lián)合公布的肺腺癌國際多學科分類標準[1]，不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)和原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)被劃分為肺腺癌浸潤前病變。這兩類病變大多表現(xiàn)為病灶微小、患者無明顯癥狀，即使是在病理上區(qū)分兩者有時也有難度。筆者回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的45例肺腺癌浸潤前病變的影像學表現(xiàn)，旨在提高對這類病變的診斷水平。

材料與方法

搜集2011年3月-2016年12月我院45例CT檢出肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)(共59個)患者的病例資料，全部患者行胸腔鏡下手術(shù)切除術(shù)。其中男18例，女27例；年齡33～81歲，平均56.2歲；38例無臨床癥狀，7例為肺部炎癥、結(jié)核、胸部外傷患者意外檢出；22例為首診，23例追蹤復查1～8次不等，間隔時間3個月～7年，平均51個月。

病理分類按照2011年肺腺癌國際多學科分類標準：浸潤前病變包括AAH和AIS；AAH表現(xiàn)為覆蓋肺泡和呼吸性細支氣管上皮的局限性輕度至中度非典型增生；AIS表現(xiàn)為局限性、沿肺泡壁鱗屑樣生長、無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤的小腺癌(≤3cm)。

圖1 女，69歲，左肺上葉尖后段原位腺癌。CT示病灶大小為17mm×15mm，鄰近血管向病灶移位并進入病灶內(nèi)，即腫瘤微血管成像征(箭)。 圖2 女，35歲，右肺上葉前段原位腺癌。CT示病灶(箭)大小為9mm×8mm，邊緣光整，邊緣密度略高于中央，無分葉及毛刺征，可見空泡征。 圖3 男，40歲，右肺上葉后段原位腺癌。CT示病灶(箭)大小為11mm×10mm，可見胸膜凹陷征。 圖4 女，71歲，右肺中葉外側(cè)段不典型腺瘤樣增生。CT示病灶(箭)大小為14mm×13mm，可見充氣支氣管征。

CT檢查采用Philips Brilliance iCT、Siemens Somatom Emotion 16螺旋CT機。屏氣掃描，常規(guī)掃描參數(shù)：120 kV，40～50 mAs，標準算法重建；高分辨率掃描采用120 kV、350 mAs、層厚及層間距1 mm，視野180～250 mm，矩陣1024×1024，骨算法重建。圖像后處理技術(shù)主要為MPR和MIP。23例行增強掃描，使用非離子型對比劑碘佛醇(320 mg I/mL)，總量70～85 mL，注射流率2～3 mL/s，注射對比劑后35 s開始掃描。

由3位主任醫(yī)師閱讀圖像，對影像表現(xiàn)、測量方法進行溝通并達成一致意見。詳細記錄病變部位、大小、形態(tài)、密度及間接征象。兩種病變間CT征象的比較采用獨立樣本t檢驗或Pearson χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本組45例患者中39例為單發(fā)病灶、6例為多發(fā)病灶，共59個結(jié)節(jié)，其中AAH 10個、AIS 35個，另14個結(jié)節(jié)分別為炎性假瘤、纖維灶或結(jié)核灶。AAH和AIS均表現(xiàn)為磨玻璃密度結(jié)節(jié)(ground-glass opacity,GGO)，其中含部分實性成分的磨玻璃密度結(jié)節(jié)(mixed ground-glass opacity,mGGO)10個(10/45，22.2%)，純磨玻璃密度結(jié)節(jié)(pure ground-glass opacity,pGGO)35個(35/45，77.8%)，兩組間mGGO和pGGO構(gòu)成比的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

按切除肺葉統(tǒng)計病灶分布，結(jié)果見表1。以右肺上葉分布最多(23/45，51.1%)，右肺病灶總計34個，占75.6%。AAH和AIS組中病灶直徑分別為(10.15±3.72)和(11.73±4.58)mm，CT值分別為(-514.00±70.66)和(-477.20±168.08)HU，兩組間的差異均無統(tǒng)計學意義(t=-0.703，P=0.486；t=0.854，P=0.409)。兩組病變的主要CT征象及比較結(jié)果見表2。兩組病變最常見的3個征象分別是腫瘤微血管成像征(圖1)、分葉征和空泡征(圖2)，其次是胸膜凹陷征(圖3)，而充氣支氣管征最少見(圖4)。兩組間各CT征象出現(xiàn)率的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 按切除肺葉統(tǒng)計病灶分布 (個)

表2 兩組病變的主要CT征象及比較結(jié)果(個)

注：△Fisher精確概率法；*Pearson χ2檢驗連續(xù)校正。括號內(nèi)為組內(nèi)構(gòu)成比。

討 論

1.CT影像征象分析

隨著低劑量CT篩查的普及，臨床實踐中CT檢出的肺部結(jié)節(jié)、尤其是磨玻璃密度結(jié)節(jié)越來越多。相應的，結(jié)節(jié)的定性診斷也給影像醫(yī)師帶來許多困擾。目前CT征象仍然是判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的主要依據(jù)。2011年肺腺癌國際多學科分類標準中明確指出，高分辨率CT掃描已接近大體標本，在肺腺癌組織學分型中可發(fā)揮重要作用，不推薦穿刺活檢或盲目手術(shù)來對結(jié)節(jié)進行定性診斷。

本研究中經(jīng)手術(shù)及病理證實為肺腺癌浸潤前病變的45個結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為GGO，其中pGGO為35個，占77.8%；AAH和AIS組中結(jié)節(jié)平均直徑分別為(10.15±3.72)和(11.73±4.58) mm，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。對于結(jié)節(jié)大小的研究，不同學者得到的結(jié)果存在一定差異。Jin等[2]統(tǒng)計21例浸潤前病變的平均直徑為(12.4±6.8) mm。Lee等[3]回顧性分析了93個浸潤前病變的大小，認為pGGO病灶小于10 mm是鑒別浸潤前病變與浸潤性腺癌的一個特征性指標，敏感度53.33%、特異性達100%。李瓊等[4]的結(jié)論是腫瘤直徑的最佳診斷閾值為11.5 mm，診斷浸潤性病變的敏感度和特異度分別為91.5%和68.2%。本研究中AAH和AIS組的病灶平均CT值分別為(-514±70.66)和(-477.2±168.08) HU，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Jin等[2]測得的值為(-531.0±84.6) HU；Lim等[5]測得的值為(-626.0±84.4) HU；李瓊等[4]測量結(jié)節(jié)的三維平均CT值，得出最佳臨界值為-486 HU?？紤]到測量誤差以及樣本量的影響，浸潤前病變的密度基本可以確定在一定范圍內(nèi)，但普遍較低，表現(xiàn)為略高于肺組織密度的GGO。GGO的大小及密度是判斷結(jié)節(jié)侵襲性的重要依據(jù)，將兩者同時考慮要比單獨考慮更準確[6]，有研究結(jié)果顯示，當病變的最大徑>15 mm或CT值>-472 HU時，病理檢查顯示這類病變更傾向為浸潤性腺癌[7]。因而在掃描時，需注意應選擇合適的窗寬窗位、重建算法、層厚及層間距以及每次檢查參數(shù)的一致性。

結(jié)節(jié)的CT形態(tài)學征象是反映結(jié)節(jié)良惡性的重要指標，但AAH和AIS為非侵襲性病變，且病灶較小，惡性征象發(fā)生率較低且不典型。本組結(jié)果顯示，大部分GGO表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、密度均勻的pGGO，腫瘤微血管成像征的出現(xiàn)率較高，占68.9%，該征象表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍細小血管的移位、伸入或增粗，結(jié)節(jié)內(nèi)部小血管的增多、增粗或連通，在MPR及薄層塊MIP重組圖像上顯示較滿意，是癌細胞釋放血管生成因子刺激腫瘤外周的毛細血管長出血管芽，毛細血管芽長大成血管后移動進入腫瘤內(nèi)并與腫瘤內(nèi)原已存在的微血管相互吻合所致，是腫瘤的供血血管[8]。因此，在鑒別GGO性質(zhì)時需仔細確認是否出現(xiàn)此征象，以此作為判斷病灶性質(zhì)的重要依據(jù)。其它征象中分葉征和空泡征的出現(xiàn)率也較高，其次是胸膜凹陷征。分葉征是由于腫瘤生長的不均衡性所致，空泡征是腫瘤細胞沿肺泡壁生長、腫瘤內(nèi)小氣道殘留或擴張所致，兩個征象的出現(xiàn)率均為26.7%。而一旦出現(xiàn)胸膜凹陷征，有研究者認為病變就具有了手術(shù)指征[9]。對于GGO的形態(tài)學征象，由于研究方法和樣本量的差異，各種研究結(jié)果不盡相同，其對于判斷GGO侵襲性的意義尚不如實性結(jié)節(jié)明確，尤其是對直徑<10 mm的GGO。本研究中的統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，兩種病變間各種CT征象出現(xiàn)率的差異均無統(tǒng)計學意義，提示常見的形態(tài)學特征對判斷GGO的病理類型及鑒別良惡性的價值有限[10]，甚至表現(xiàn)為GGO的微浸潤腺癌也可以僅僅是在某種程度上體積大一點或密度高一點，有時病理診斷困難時也需要結(jié)合病灶大小來綜合考慮，因而對GGO的診斷需要結(jié)合多種征象進行綜合分析。

2.處理：隨訪還是手術(shù)

肺部GGO既可以是早期肺癌，也可以是炎癥、結(jié)核、肺泡內(nèi)出血、液體潴留、纖維化或機化病變等[11-12]，一旦發(fā)現(xiàn)GGO病灶，對其定性診斷就極大地影響隨后的處置方法。對于難以準確定性的GGO病灶，目前國內(nèi)外許多診療指南均制訂了詳細的隨訪方案[13-14]，推薦采用動態(tài)觀察結(jié)節(jié)生長情況的處理原則。AAH和AIS大多數(shù)表現(xiàn)為GGO，這類病灶的生物學行為比較惰性、生長緩慢，進展為浸潤性腺癌需要多長時間目前尚未知，甚至有學者認為永遠不會導致患者死亡。即便如此，許多患者仍然難以承受患癌可能性帶來的焦慮、恐懼等心理壓力而選擇短期內(nèi)手術(shù)切除。目前，肺部GGO病灶的過度診斷和過度治療需要引起影像科醫(yī)師和臨床醫(yī)師的重視。筆者認為，對GGO病灶的處置需要影像科醫(yī)師和臨床醫(yī)師共同配合，結(jié)合患者的個體情況，制訂規(guī)范的和個性化的隨訪方案，在最合適的時間復查、在最合適的時間手術(shù)，才能最大限度減輕患者的心理和經(jīng)濟負擔。

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CT diagnosis of pre-invasive pulmonary adenocarcinoma lesions with ground-glass opacity

HE Ya-qi,TANG Bing-hang,LIN Le,et al.

CT Room,Zhongshan City People's Hospital,Guangdong 528403,China

Objective：To study the CT appearances of pre-invasive pulmonary adenocarcinomas (PIPAC).Methods：The clinical and CT data of 45 patients with PIPAC confirmed by surgery and pathology from March 2011 to December 2016 were analyzed retrospectively.There were 10 patients with atypical adenomatous hyperplasia (AAH) and 35 patients with adenocarcinoma in situ (AIS).The HRCT findings for each nodule were analyzed according to the following parameters: location,size,density,lobulated shape,spiculated margin,vacuole sign,air bronchogram sign,microangiogram sign and pleural indentation.Results：In the 45 cases,there were 35 pure ground-glass nodules (GGNs) and 10 part-solid GGNs.The average size of AAHs and AISs was (10.15±3.72) and (11.73±4.58)mm respectively,and the average CT value was (-514.00±70.66) and (-477.20±168.08)HU;there was no statistical difference between the two groups of lesions (P>0.05).The most common CT manifestation was microangiogram sign with occurrence ratio of 68.9%,the next were lobulated border and vacuole sign (26.7% for each),and most infrequent manifestation was air bronchogram sign (4.4%).There was no significant difference in morphologic findings on CT between AAHs and AISs group (P>0.05).Conclusion：Microangiogram sign is a characteristic manifestation of pre-invasive pulmonary adenocarcinomas,but the morphologic manifestations on CT can not distinguish AAH from AIS accurately.

Tomography，X-ray computed； Pulmonary adenocarcinoma； Diagnosis

528403 廣東，中山市人民醫(yī)院CT室

何亞奇(1971-)，男，湖北洪湖人，博士，主任醫(yī)師，主要從事影像診斷工作。

林樂，E-mail：lin528400@163.com

廣東中山市社會公益科技研究項目(2016B1033)

R814.42； R734.2

A

1000-0313(2017)08-0835-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.08.011

2017-02-20

2017-04-25)