張菀桐 翁維良 高 蕊 李 睿 孫愛(ài)軍

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091)

臨證體會(huì)

翁維良治療甲亢性心臟病致難治性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

張菀桐 翁維良 高 蕊 李 睿 孫愛(ài)軍

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091)

翁維良教授認(rèn)為，甲亢性心臟病致難治性心力衰竭是由于氣虛血瘀，心陽(yáng)不振，久則發(fā)展為陽(yáng)虛血瘀，水飲內(nèi)停。應(yīng)根據(jù)本虛標(biāo)實(shí)的偏盛進(jìn)行辨證論治，心陽(yáng)虛衰為主時(shí)，應(yīng)以益氣溫陽(yáng)活血為主；陽(yáng)氣漸復(fù)，仍需以生曬參等補(bǔ)益心氣，鞏固療效，同時(shí)加用活血利水之品，但當(dāng)顧護(hù)陰液，將益氣養(yǎng)陰貫穿始終。同時(shí)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等情況予以辨證加減治療，辨病、辨證、辨證相結(jié)合，處方靈活，用藥安全。

甲亢性心臟?。浑y治性心力衰竭；臨證經(jīng)驗(yàn)； @ 翁維良

甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病(Hyperthoidism Heart Disease，HHD)[1-2]是指由于甲狀腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢)，甲狀腺腺體產(chǎn)生過(guò)多的甲狀腺激素(Thyroid Hormones，TH)對(duì)心臟的直接或間接作用所致的心臟擴(kuò)大、心房纖顫、心肌梗死、心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心肌病等一系列心血管疾病的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病[3]，對(duì)患者生命和健康的影響僅次于甲亢危象，是甲亢患者死亡的重要原因之一，有報(bào)道至少50%的患者出現(xiàn)各種心血管系統(tǒng)異常，而甲心病所致心力衰竭的發(fā)生率約6%，且年齡越大，病程越長(zhǎng)，發(fā)病率越高[4]。

對(duì)甲亢性心力衰竭的治療，應(yīng)盡快控制甲狀腺毒癥，糾正心力衰竭，臨床上多先采用口服抗甲狀腺藥物(Anti-Thyroid Drugs，ATD)治療，控制甲狀腺毒癥，適量的β受體阻滯劑、強(qiáng)心、利尿控制心力衰竭癥狀，但有少數(shù)的患者因多種原因不能口服ATD，或ATD治療效果欠佳，導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)，心力衰竭加重，使得甲亢性心力衰竭的治療變得棘手[5]。同時(shí)，在使用強(qiáng)心藥物時(shí)，由于甲亢患者代謝增強(qiáng)，一方面應(yīng)提高了洋地黃的用量，但同時(shí)由于心臟擴(kuò)大難治性心力衰竭尤其合并電解質(zhì)紊亂時(shí)，心臟對(duì)洋地黃的敏感性大大增加，臨床使用洋地黃又易發(fā)生毒性反應(yīng)[6]。這些均給甲心病致難治性心力衰竭的治療帶來(lái)了挑戰(zhàn)。中醫(yī)藥辨證施治，在改善患者臨床癥狀、控制病情發(fā)展、改善心功能方面有一定療效，已越來(lái)越受到關(guān)注。筆者有幸跟隨翁維良老師門(mén)診，現(xiàn)將翁老門(mén)診治療HHD致難治性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病例介紹

某，女，48歲，因“間斷性心慌21年，加重伴雙下肢水腫13年”，于2013年9月2日初診?；颊?992年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌，自行休息后緩解，后無(wú)明顯誘因反復(fù)發(fā)作，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為甲亢，予抗甲狀腺藥物(ATD)治療。2000年心慌伴胸悶加重，出現(xiàn)雙下肢水腫、咳喘、小便量少，心力衰竭癥狀明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，診斷為甲亢性心臟病，心包積液，心功能不全，予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，心力衰竭癥狀好轉(zhuǎn)。2010年前后，因心慌再次加重入院，心電圖提示心房纖顫，T波改變，CT顯示：心影增大，左側(cè)胸膜增厚，肝脾腫大，左肺多發(fā)纖維化。心臟彩超提示：雙房增大，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，二、三尖瓣大量返流?；颊咿D(zhuǎn)述，主治醫(yī)師認(rèn)為預(yù)后不佳，未來(lái)5年生存機(jī)會(huì)小。2010年至2013年期間長(zhǎng)期予以美托洛爾、地高辛、速尿、螺內(nèi)酯、阿司匹林，仍間斷出現(xiàn)心慌伴雙下肢水腫。2013年以來(lái)心慌胸悶氣短癥狀明顯加重，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，雙下肢嚴(yán)重水腫，無(wú)法行走，夜間不能平臥，小便量少，強(qiáng)心、利尿藥物效果欠佳。

辨證：患者心悸、氣短、胸悶，偶有胸痛，輕度活動(dòng)后即加重，頭暈，雙下肢重度水腫、無(wú)力，不能行走(坐輪椅前來(lái)就診)，咳嗽痰多，痰中帶血，夜間咳喘加重，不能平臥，睡眠受咳喘影響，腹脹，納差，便溏，3次/d，小便量少，色白。舌質(zhì)紫暗有瘀斑，舌苔白膩，中間有裂痕，脈弱而結(jié)。

輔助檢查：心臟彩超(景德鎮(zhèn)醫(yī)院2013年8月)：左室射血分?jǐn)?shù)(EF)：48%，左房擴(kuò)大(63 mm)，右房增大(49 mm)，二尖瓣前葉脫垂；甲狀腺超聲顯示：甲狀腺腺體增大。

西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病，心功能3級(jí)，房顫，二、三尖瓣關(guān)閉不全。中醫(yī)診斷：心悸。中醫(yī)證型：氣虛血瘀、陰陽(yáng)兩虛。治以益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)活血。處方：生黃芪15 g、黨參12 g、麥冬10 g、玉竹12 g、五味子6 g、桂枝12 g、炮附子(先煎)10 g、茯苓15 g、白術(shù)12 g、車(chē)前草15 g、丹參15 g、赤芍12 g、郁金12 g、川芎12 g、炒棗仁15 g、珍珠母20 g、遠(yuǎn)志10 g、黃連10 g、桔梗12 g、仙鶴草12 g、大、小薊各10 g。

按：陽(yáng)虛血瘀是心力衰竭常見(jiàn)的一種體質(zhì)類(lèi)型，翁老認(rèn)為，心氣、心陽(yáng)是心臟及血液正常工作的原動(dòng)力，一旦心氣心陽(yáng)受損，則產(chǎn)生痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物又進(jìn)一步損傷陽(yáng)氣。慢性心力衰竭病位在心，且關(guān)乎肺脾肝腎，以心陽(yáng)虛衰為本。本例患者以嚴(yán)重心力衰竭，重度雙下肢水腫就診，翁老采用溫陽(yáng)利水法，以桂枝、附子溫通心陽(yáng)；由于患者脾胃功能較差，虛不受補(bǔ)，初診，翁老并未使用大補(bǔ)元?dú)獾娜藚ⅲ佑命S芪、黨參益氣健脾，白術(shù)、茯苓、車(chē)前草健脾利水。由于患者病程長(zhǎng)，已發(fā)展到中后期階段，疾病由水及血，此時(shí)不可僅單用溫陽(yáng)藥物，需加血分藥物丹參、赤芍、川芎、郁金以活血利水。由于患者痰中帶血，治療中不可單用活血藥物，以防出血之弊，因此翁老加用仙鶴草、大小薊止血藥物，寓止血于活血之中，達(dá)到止血不留瘀之效。病久陰陽(yáng)互損，以麥冬、玉竹、五味子益氣養(yǎng)陰?；颊呖忍祰?yán)重影響睡眠，用遠(yuǎn)志、桔梗止咳化痰，炒棗仁、珍珠母養(yǎng)心安神。

二診(2014-3-27)患者自覺(jué)咳痰量減少，痰中血絲基本消失，體力較前有所改善，可行走，較初診坐輪椅前來(lái)就診有很大改善，大便成形，納食漸佳，仍有胸悶心悸，偶有胸痛，頭暈，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，苔薄黃，脈較前略有力。因患者久服溫藥，略有熱象，故去附子、桂枝等溫陽(yáng)之品，側(cè)重益氣活血。處方：太子參12 g、茯苓15 g、炒白術(shù)12 g、北沙參15 g、麥冬10 g、玉竹15 g、丹參15 g、川芎12 g、紅花12 g、赤芍12 g、郁金12 g、炒神曲15 g、決明子12 g、黃連10 g、苦參10 g、菟絲子15 g。

按：由于心陽(yáng)不振癥狀好轉(zhuǎn)，翁老本次治療重在益氣養(yǎng)陰活血，患者納食漸佳，且略有熱象，以太子參、北沙參代替黨參，加于活血化瘀藥中，突出補(bǔ)氣活血的效果，患者舌苔薄黃，略有熱象，加用苦參，清熱與補(bǔ)氣共用，配合決明子、黃連以清熱。由于患者長(zhǎng)期服藥，顧護(hù)脾胃使納運(yùn)正常方可有助于藥液吸收，仍以茯苓、白術(shù)、炒神曲健脾。痰中血絲基本消失故去仙鶴草、大小薊。

三診(2014-8-3)患者2014年7月為復(fù)查于景德鎮(zhèn)醫(yī)院住院，心臟彩超顯示，左室射血分?jǐn)?shù)(EF)：61%，左房擴(kuò)大(63 mm)，右房增大(49 mm)。下腹部CT顯示：盆腔少量積液，腸系膜水腫，腹部超聲：肝腎間少量積液。其余各項(xiàng)檢查未見(jiàn)明顯改變。患者自覺(jué)胸悶胸痛明顯減輕，心慌好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后仍稍有乏力、倦怠，雙下肢輕度水腫，舌質(zhì)暗紅，瘀斑減少，苔白厚有裂痕，脈沉滑。翁老認(rèn)為，患者下焦水濕癥狀明顯，結(jié)合下腹CT及腹部超聲回報(bào)，于扶正之中側(cè)重利水化濕。處方：生曬參片10 g、生黃芪12 g、玉竹15 g、葶藶子12 g、玉米須15 g、車(chē)前草15 g、茯苓15 g、豬苓15 g、北沙參15 g、川芎12 g、紅花12 g、赤芍12 g、郁金12 g、炒白術(shù)12 g、焦山楂15 g、炒神曲15 g、柴胡10 g、廣藿香12 g、佩蘭12 g。

按：本診翁老繼續(xù)采用益氣養(yǎng)陰活血，由于正氣漸復(fù)，本方偏重活血利水之法。以生曬參補(bǔ)益心氣，鞏固療效，生黃芪補(bǔ)氣行血，玉竹養(yǎng)陰清熱生津。針對(duì)患者下焦水濕偏重的癥狀特點(diǎn)，以葶藶子強(qiáng)心利水，茯苓、白術(shù)健脾利水，配伍車(chē)前草、玉米須、豬苓以利水消腫。水濕內(nèi)停，氣機(jī)受阻，致血行澀滯而成瘀，因此，翁老將活血化瘀貫穿始終，使瘀去則水可利。同時(shí)，加用藿香、佩蘭兩味夏季用藥，以防暑熱之邪。

四診(2015-5-10)患者自覺(jué)雙下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)，生活已完全自理，可自行外出行走游玩，但仍偶有心慌不適，乏力，勞累后明顯，頭暈耳鳴，胃脹，饑不欲食，睡眠欠佳，入睡困難，舌質(zhì)紅，苔薄黃有裂痕，少津，脈弦細(xì)。2015年4月于景德鎮(zhèn)醫(yī)院復(fù)查心臟超聲，結(jié)果顯示：左室射血分?jǐn)?shù)(EF)：65%，左房擴(kuò)大(63 mm)，右房增大(47 mm)?；颊呔糜美罚膫麣怅?，陰虛少津癥狀明顯，治以養(yǎng)陰活血為主，處方：生曬參片10 g、生黃芪15 g、麥冬10 g、玉竹15 g、五味子10 g、黃精12 g、雞血藤12 g、當(dāng)歸12 g、車(chē)前草15 g、茯苓15 g、葶藶子12 g、黃連10 g、炒白術(shù)12 g、陳皮10 g、炒神曲15 g、地膚子15 g、厚樸10 g、佛手12 g。

按：本方在上方基礎(chǔ)上加用五味子、黃精增加養(yǎng)陰之效果，仍堅(jiān)持運(yùn)用生曬參顧護(hù)心氣。同時(shí)減少利水藥的用量，以顧護(hù)津液；津血同源，注重運(yùn)用雞血藤、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血生津。患者胃脹納差，給予厚樸、佛手、陳皮理氣，白術(shù)、茯苓、神曲顧護(hù)脾胃。

五診(2015-09-02)患者自覺(jué)心慌胸痛減輕，肢體活動(dòng)有力，體力較前增強(qiáng)，自述可上3層樓，耳鳴消失，但目前頭暈明顯，午后加重，發(fā)作時(shí)不能行走，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，腹脹，納尚可，雙下肢微腫，睡眠好轉(zhuǎn)。舌暗紅，苔白膩，脈沉。處方：生黃芪15 g、葛根15 g、黃精15 g、麥冬10 g、玉竹15 g、五味子10 g、茯苓15 g、玉米須15 g、大腹皮15 g、赤芍12 g、紅花12 g、郁金15 g、延胡索15 g、炒白術(shù)12 g、刺五加15 g、焦山楂15 g、高良姜10 g、佛手15 g、珍珠母15 g、地膚子15 g、黃連10 g。

按：患者本次頭暈明顯，翁老認(rèn)為是氣機(jī)不暢所致清陽(yáng)不升，加用理氣升陽(yáng)之品，如葛根、大腹皮、佛手、延胡索等。

六診(2016-6-2)，患者自覺(jué)頭暈明顯好轉(zhuǎn)，腹脹消失，勞累后心慌胸悶偶有復(fù)發(fā)，但程度較輕。2016年3月21日于景德鎮(zhèn)醫(yī)院復(fù)查心臟超聲，結(jié)果顯示：左室射血分?jǐn)?shù)(EF)：63%，左房擴(kuò)大(63 mm)，右房增大(47 mm)。以上方加減服用至今，目前情況穩(wěn)定。

按語(yǔ)：患者病變復(fù)雜，以甲亢為基礎(chǔ)病因，并發(fā)房顫，心肌肥厚，心功能3級(jí)，診斷為甲心病，病程近20余年，心力衰竭較重，初診時(shí)表現(xiàn)為嚴(yán)重心悸、胸悶、氣喘、水腫，不可平臥，小便量少，根據(jù)四診辨證，患者屬心陽(yáng)虛衰為主，痰濁、水飲、瘀血內(nèi)停為主要病理產(chǎn)物的虛實(shí)夾雜癥。自初診起，翁老師根據(jù)病情描述，逐漸減少西藥尤其是利尿藥的用量，結(jié)合中藥調(diào)治。初診時(shí)，患者心力衰竭嚴(yán)重，心陽(yáng)不振癥狀十分明顯，翁老選用附子，桂枝溫通、振奮心陽(yáng)，發(fā)揮附子溫通全身十二經(jīng)脈，走而不守，回陽(yáng)于頃刻之間之效。生黃芪、黨參、麥冬、玉竹、五味子益氣養(yǎng)陰，即兼顧了甲心病以氣陰兩虛為主的基本病機(jī)，又防久病耗傷陰液之弊。根據(jù)翁老師“怪病多瘀”理論，予丹參、赤芍、郁金、川芎活血化瘀；茯苓、白術(shù)、車(chē)前草健脾益氣兼以利水；炒棗仁、珍珠母、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，達(dá)到雙心同調(diào)之效。治療過(guò)程中隨癥予以加減，經(jīng)過(guò)3年的治療，患者病情得到控制，心臟彩超顯示，射血分?jǐn)?shù)(EF)由初診的48%上升至63%，左房擴(kuò)大(63 mm)，右房擴(kuò)大(47 mm)，情況控制穩(wěn)定(見(jiàn)圖1)。雙下肢水腫癥狀明顯好轉(zhuǎn)，恢復(fù)生活自理能力，心慌、胸悶偶有復(fù)發(fā)，程度較輕。

圖1 患者超聲心動(dòng)指標(biāo)變化圖

2 討論

HHD是甲亢最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，心力衰竭是HHD晚期并發(fā)癥及主要致死原因，心力衰竭表現(xiàn)為心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，引起的心肌收縮或舒張能力減弱，心室射血或充盈能力受損，從而導(dǎo)致肺循環(huán)或體循環(huán)瘀血的一組復(fù)雜的臨床綜合征[7]，由于甲亢這一基礎(chǔ)病因的存在，患者均會(huì)出現(xiàn)明顯的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，如心率增快、脈壓增大、心臟舒縮功能增強(qiáng)等，從而加重心力衰竭[8]?；颊叱３霈F(xiàn)勞力性心慌、氣促，身體耐受力下降，生命質(zhì)量受到明顯影響。西醫(yī)治療主要采用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、β受體阻滯劑以及地高辛等改善癥狀、控制心室率。該病例由于病程長(zhǎng)達(dá)20年，患者伴發(fā)心房顫動(dòng)，心肌肥厚，病情加重，逐步轉(zhuǎn)為難治性心力衰竭。心力衰竭病位在心，以心陽(yáng)虛衰為本。心為陽(yáng)中之陽(yáng)，心陽(yáng)失于溫煦所發(fā)的心悸怔忡，脾陽(yáng)虛所致的水飲凌心之咳喘證，腎陽(yáng)虛水氣不化所致的水腫，水病及血所致的血瘀腹水證，均與心陽(yáng)不足密切相關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)，心陽(yáng)虛衰為本，血瘀水停為標(biāo)[9]。在治療時(shí)，針對(duì)心腎陽(yáng)虛之心力衰竭、水腫，以真武湯、生脈飲合冠心3號(hào)方[10](即丹參、川芎、赤芍、紅花、郁金)加減化裁，同時(shí)采用桂枝溫通心陽(yáng)，茯苓、豬苓、車(chē)前草、白術(shù)、葶藶子利水以消腫。

翁老注重針對(duì)病因的治療，鑒于甲亢的病因病機(jī)以氣陰兩虛為主，陰液損傷是產(chǎn)生瘀血的一個(gè)重要原因，“血猶舟也，津液者水液”，臨床上常?？吹叫盁嶙苽蛞海斐山蛞翰蛔悖卵胁粫?，形成瘀血之癥[11]。因此，翁老始終將益氣育陰，養(yǎng)心活血法貫穿于治療之中，翁老應(yīng)用補(bǔ)氣藥物多選用黃芪、太子參，黨參，配伍養(yǎng)陰藥物如北沙參、麥冬、玉竹、黃精、五味子。翁老主張“百病多瘀”“怪病多瘀”[12]，氣血陰陽(yáng)、臟腑功能失衡，必然導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，瘀血不去，新血不生，氣機(jī)受阻，病情多纏綿難愈，針對(duì)患者病程時(shí)間長(zhǎng)且病情復(fù)雜難愈，治療中予以丹參、赤芍、郁金、川芎。在甲心病的治療中，患者常以心陰虛為主要表現(xiàn)，心主血，心藏神，心陰不足常常會(huì)導(dǎo)致心神不安、失眠、焦慮，因此，常選用補(bǔ)心安神的藥物配活血化瘀藥物，如酸棗仁，珍珠母，五味子，夜交藤，使神安，心才能主血脈，血脈調(diào)暢，瘀阻得行，心脈則通。

翁老師強(qiáng)調(diào)臨證當(dāng)辨病、證、癥相結(jié)合，應(yīng)根據(jù)病情變化靈活加減運(yùn)用，在疾病發(fā)展的過(guò)程中，如以水濕為主者，加用茯苓、豬苓、車(chē)前草、玉米須，以使?jié)駶嶂坝尚”阃庑?，出血明顯時(shí)運(yùn)用仙鶴草、大小薊寓止血于活血之中，使止血不留瘀，甲心病患者需長(zhǎng)期服藥，其脾胃功能正常，才能正常收納藥物，運(yùn)化藥液，因此翁老常加炒神曲、炒白術(shù)、焦三仙健脾和胃，培補(bǔ)中焦。在臨床治療中，對(duì)于甲心病導(dǎo)致的心力衰竭仍不離活血化瘀這一基本治法，但由于該病病程較長(zhǎng)，病變復(fù)雜，伴發(fā)證嚴(yán)重，單純用活血化瘀很難取得長(zhǎng)期滿(mǎn)意的療效，因此在活血化瘀基礎(chǔ)上，根據(jù)甲心病所致心力衰竭氣虛血瘀，心陽(yáng)不振的病機(jī)，治療過(guò)程應(yīng)同時(shí)注重振奮心陽(yáng)，益氣養(yǎng)陰。經(jīng)過(guò)治療，使得氣血陰陽(yáng)趨于協(xié)調(diào)平衡，穩(wěn)定患者病情，提高其生命質(zhì)量。因此翁老認(rèn)為，甲心病所致難治性心力衰竭，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，積極治療，可有效緩解病情，改善預(yù)后。

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(2016-07-21收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Prof. Weng Weiliang′s Experience in Treating Refractory Heart Failure due to Hyperthyroid Heart Disease

Zhang Wantong, Weng Weiliang, Gao Rui, Li Rui, Sun Aijun

(XiyuanHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100091,China)

This paper is to introduce professor Weng Weiliang′ s experience in the treatment of hyperthyroid heart disease with refractory heart failure. Based on the clinical case, the author summarizes clinical syndrome differentiation and treatment of hyperthyroid heart disease. Professor Weng believes that heart failure due to hyperthyroid heart disease is caused by qi deficiency and blood stasis and devitalization of heart yang, which later may develop into yang deficiency and blood stasis and fluid retention stagnating in the interior. The herbal formulas should be modified on the basis of the clinical manifestations and complications. The treatment should be determined according to the severity of the root cause or symptoms. When heart yang is deficient as the main cause, medicines of tonifying qi, warming yang and activating blood should be applied. When Yang gradually recovers, crude dried ginseng should be added for tonifying heart qi to consolidate the effect. Medicines with the function of activating blood and alleviating water retention also could be added. Protecting the fluid and tonifying qi and nourishing yin should be in the priority during the whole treatment. Treatment chosen based on symptoms, syndrome and individual is important. Prescriptions are flexible and medication is safe．

Hyperthyroid heart disease；Refractory heart failure；Experience in clinical practice； @ Weng Weiliang

北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程項(xiàng)目(翁維良學(xué)術(shù)繼承工作站) 作者簡(jiǎn)介：張菀桐(1991.07—)，女，博士生在讀，住院醫(yī)師，研究方向：血瘀證與活血化瘀研究，E-mail：wantong_zhang@hotmail.com

翁維良(1937.03—)，男，學(xué)士，研究員，研究方向：血瘀證與活血化瘀研究，E-mail：ww6488@126.com

R256.2

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.08.035