劉立云 王璘琳 劉又文 高書(shū)圖

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院髖部疾病研究治療中心，鄭州，450000)

“破、和、補(bǔ)”平樂(lè)正骨辨證理論在老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用

劉立云 王璘琳 劉又文 高書(shū)圖

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院髖部疾病研究治療中心，鄭州，450000)

目的：探討平樂(lè)正骨“破、和、補(bǔ)”辨證理論在老年股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期的應(yīng)用。方法：采用隨機(jī)、單盲平行對(duì)照臨床研究方法。選取河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院2014年10月至2015年10月期間收治的老年股骨粗隆間骨折患者44例，共44髖，分為觀察組與對(duì)照組，每組22例。觀察組中，男12例，女10例，平均年齡(68.1±3.1)歲，采用平樂(lè)正骨三期辨證藥物治療結(jié)合閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)；對(duì)照組中，男11例，女11例，平均年齡(67.9±2.8)歲，采用安慰劑結(jié)合閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。從術(shù)中出血量、住院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥、骨折愈合率及術(shù)后3、6、12、24個(gè)月骨密度(Bone Mineral Density，BMD)改變、Harris評(píng)分方面對(duì)其臨床應(yīng)用療效進(jìn)行比較分析。結(jié)果：共43例患者獲得完整隨訪，失訪1例，隨訪時(shí)間18～36個(gè)月，平均時(shí)間26.6個(gè)月。2組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；骨折愈合率、圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12、24個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月骨密度值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：以平樂(lè)正骨“破、和、補(bǔ)”三期辨證藥物為基礎(chǔ)，結(jié)合髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折，可降低圍手術(shù)期中并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)提高骨折愈合率、骨密度及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，臨床應(yīng)用療效滿意。

平樂(lè)正骨；辨證用藥；股骨粗隆間骨折；圍手術(shù)期；應(yīng)用研究

作為老年患者常見(jiàn)的損傷之一，股骨粗隆間骨折發(fā)生率出現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，約占髖部骨折的60%～70%，被稱之為老年人最后一次骨折[1-2]。該疾病的治療往往給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-5],同時(shí)，因老年患者?；加行摹⒛X、肺、腎臟等內(nèi)科系統(tǒng)并發(fā)癥[6]，因此如何降低老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床療效，最大程度重建髖關(guān)節(jié)功能，建立患者圍手術(shù)期的一種系統(tǒng)有效的治療方案顯得至關(guān)重要。中醫(yī)藥治療手段在促進(jìn)骨折愈合，提高患者臨床療效，降低患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)等方面的作用顯著[7-8]。河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心自2014年10月至2015年10月，以平樂(lè)正骨“破、和、補(bǔ)”三期辨證用藥理論為基礎(chǔ)，結(jié)合PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折，臨床應(yīng)用取得滿意結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院股骨粗隆間骨折住院患者44例，根據(jù)入院先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組22例。觀察組中，男12例,女10例,年齡為61～75歲,平均年齡(68.1±3.1)歲，其中腦血管疾病患者8例，高血壓患者6例，肺系疾病1例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病4例。對(duì)照組中，男11例,女11例,年齡61～73歲,平均年齡(67.9±2.8)歲，其中腦血管疾病患者7例，高血壓患者4例，肺系疾病2例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病5例。2組患者在年齡、性別、內(nèi)科疾病并發(fā)癥等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 本試驗(yàn)采用隨機(jī)、單盲法平行對(duì)照臨床研究，空白安慰劑的劑型、外觀、規(guī)格與治療藥物一致(注：湯藥安慰劑制作,將原藥稀釋20倍后作為安慰劑使用)，中藥均有河南省洛陽(yáng)正骨制藥廠提供，湯劑由河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院制劑室代煎制作。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》治療外傷性骨折的臨床指導(dǎo)原則[9]。1)直接或間接暴力外傷史。2)局部癥狀：疼痛壓痛、腫脹、功能障礙、異?；顒?dòng)、骨擦音。3)經(jīng)X線確定為股骨粗隆間骨折患者。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)60歲<年齡；2)閉合性單一骨折者；3)不伴有病理性骨折和代謝性骨病者；4)均同意行該手術(shù)治療者；5)受傷前生活能夠自理者；6)本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡≤60歲；2)有心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病者；3)術(shù)前血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能檢查異常者；4)不愿意接受該治療方案者。

1.6 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)實(shí)驗(yàn)過(guò)程出現(xiàn)發(fā)生嚴(yán)重不良事件與并發(fā)癥，需要中止試驗(yàn)者；2)依從性差，服用中藥量不足者；3)治療過(guò)程中出現(xiàn)神經(jīng)損傷者；4)試驗(yàn)過(guò)程中自然脫落、失訪者；5)因臨床資料數(shù)據(jù)不完整，影響療效和安全性判定者。

由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員組成的“股骨粗隆間骨折評(píng)估小組”和“手術(shù)實(shí)施小組”，患者入院檢查評(píng)估、手術(shù)實(shí)施及隨訪工作均有固定人員完成。

1.7 治療方法

1.7.1 給藥方法 觀察組在平樂(lè)正骨“破、和、補(bǔ)”三期辨證用藥理論指導(dǎo)下：所有患者早期(術(shù)前)服用加味活血舒筋湯；中期(術(shù)后0～14 d)服用加味活血接骨續(xù)筋湯；后期(術(shù)后15～90 d)服用加味益氣丸、特制接骨丸。

早期給藥：加味活血舒筋湯(方藥組成：當(dāng)歸10 g、柴胡10 g、黃芩6 g、赤芍12 g、紅花5 g、桃仁7 g、枳殼10 g、大白10 g、大黃10 g、甘草3 g，河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院制劑室提供)，水煎服，1劑/d，分2次服。

中期給藥：加味活血接骨續(xù)筋湯(方藥組成：當(dāng)歸15 g、白芍12 g、懷牛膝12 g、三七3 g、熟地黃15 g、土鱉蟲(chóng)6 g、續(xù)斷10 g、骨碎補(bǔ)12 g、乳香6 g、沒(méi)藥6 g、甘草3 g，河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院制劑室提供)，水煎服，1劑/d，分2次服。

后期給藥：1)加味益氣丸(方藥組成：黃芪20 g、黨參15 g、柴胡12 g、升麻6 g、當(dāng)歸15 g、山藥12 g、牛膝12 g、陳皮8 g等11味中藥，河南省洛正制藥廠提供)，6g/次，2次/d，溫開(kāi)水送服。2)特制接骨丸(方藥組成：黃芪30 g、人參15 g、當(dāng)歸15 g、熟地黃30 g、枸杞子30 g、鹿茸15 g、續(xù)斷15 g、骨碎補(bǔ)15 g、土鱉蟲(chóng)15 g、三七15 g等12味中藥，河南省洛正制藥廠提供)，9 g/次，2次/d，溫開(kāi)水送服。

表1 2組患者一般情況比較

1.7.2 手術(shù)方法 2組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，股骨粗隆間骨折有限切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，均由同一組醫(yī)師進(jìn)行，醫(yī)師資質(zhì)符合醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后均保持患肢外展30°中立位，屈膝15°，3～5 d給予抗感染治療，術(shù)后3～4周后可進(jìn)行扶雙拐患肢不負(fù)重鍛煉，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定患肢負(fù)重時(shí)間。對(duì)照組采用常規(guī)處理、手術(shù)方法與觀察組相同，3期口服中藥均為各期藥物的模擬劑藥物(河南省洛正制藥廠、醫(yī)院制劑室提供)。

1.8 觀察指標(biāo) 記錄所有患者術(shù)中出血量及圍手術(shù)期并發(fā)癥情況，術(shù)后由“股骨粗隆間骨折評(píng)估小組”電話通知患者回院隨訪，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及每年定期來(lái)院行骨盆DR片、股骨粗隆間骨密度測(cè)定(BMD,采用DXA骨密度測(cè)量?jī)x,美國(guó))及按照髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分進(jìn)行隨訪，了解患髖功能恢復(fù)情況。1.9 療效判定標(biāo)準(zhǔn) Harris評(píng)分(100分):優(yōu)≥90分,良80～89分，中70～79分，差<70分[10]。骨折愈合療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]：治愈：對(duì)位滿意，局部無(wú)疼痛，無(wú)跛行，伸髖正常，屈髖超過(guò)90°，X線片示骨折線消失；好轉(zhuǎn)：對(duì)位良好，輕度疼痛及跛行，可半蹲位，生活可以自理，X線片示骨折線消失；未愈：患肢無(wú)法行走，縱向叩擊痛陽(yáng)性，骨折不愈合。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及骨折愈合情況比較 所有患者手術(shù)均順利完成，觀察組術(shù)中出血量為(108.5±5.1)mL，對(duì)照組術(shù)中出血量為(110.1±6.7)mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。圍手術(shù)期觀察組2例患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，1例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓；對(duì)照組2例出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，5例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。2組患者在圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者骨折愈合率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.2 2組患者術(shù)后Harris評(píng)分、骨密度情況比較 43例患者獲得完整隨訪，1例患者因隨訪期間心腦血管意外死亡而失訪。隨訪時(shí)間18～36個(gè)月，平均時(shí)間為26.6個(gè)月。其中男23例，女20例，觀察組22例患者在術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月隨訪的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，由術(shù)前(19.63±9.46)分增至(90.33±10.11)分和(91.53±11.06)分，在其時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3；術(shù)后12個(gè)月隨訪骨密度值，由術(shù)前(0.48±0.06)分增至(0.61±0.16)分，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 2組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及骨折情況比較

表3 2組患者不同隨訪時(shí)間相點(diǎn)的Harris評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表4 2組患者不同隨訪時(shí)間相點(diǎn)的BMD值比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

股骨粗隆間骨折(Intertrochanteric Femoral Fracture,IFF)，特指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平之間的骨折,是一種多發(fā)于高齡老年患者的骨折，約占周身骨折比例的3%～4%，占髖部骨折的35.7%。該骨折的發(fā)生與骨質(zhì)疏松之間有很大關(guān)系，是創(chuàng)傷性疾病中對(duì)老年人健康威脅最大的之一，又因?yàn)槔夏昊颊叨嗪喜?nèi)科系統(tǒng)疾病，加之創(chuàng)傷后長(zhǎng)時(shí)間臥床，易誘發(fā)引發(fā)褥瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成等多種全身并發(fā)癥，存在病死率較高的風(fēng)險(xiǎn)，亦稱之為“老年人最后一次骨折”,手術(shù)治療可明顯減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，降低病殘率和病死率，極大提高老年患者術(shù)后生命質(zhì)量，故現(xiàn)在臨床多主張進(jìn)行早期手術(shù)治療[12]。

老年股骨粗隆間骨折屬于中醫(yī)學(xué)的“骨折”范疇，致傷的外因主要是跌倒外傷、高處墜下等，導(dǎo)致局部氣滯血瘀，皮肉發(fā)紺，骨折筋傷。同時(shí)，老年患者多伴有肝腎，肝血不足，故無(wú)法以養(yǎng)筋，而致筋骨萎弱，所以臨床上老年股骨粗隆間骨折常合并不同程度骨質(zhì)疏松[13]。薛己在《正體類要》亦指出：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”?！夺t(yī)宗金鑒》中云：“或因跌倒損傷，或因踒墊掛蹬，以致樞機(jī)錯(cuò)努”。骨斷筋傷而致血流于脈外，亦可伴有隱性出血即《靈樞-邪氣臟腑病形篇》中所謂的“有所墮墜，惡血留內(nèi)”，乃瘀血內(nèi)結(jié)，血不循經(jīng)而出血，屬于外傷所致的“血證”范疇。如前所述，目前老年股骨粗隆間骨折臨床積極治療方案多采用手術(shù)治療[14]，可明顯降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生命質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。但另一方面，手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)可患者氣血耗傷的進(jìn)一步加重，又因?yàn)閲中g(shù)期臥床、制動(dòng)使活動(dòng)量減少而致久臥傷氣，氣血進(jìn)一步虧虛，所以老年患者術(shù)后倦怠乏力、面色無(wú)華、常見(jiàn)納差、精神不振等癥狀。因此我們以此為研究點(diǎn)，在現(xiàn)代骨科微創(chuàng)技術(shù)的基礎(chǔ)上，采用藥物治療的“破、和、補(bǔ)”的3期辨證治療原則：1)早期氣血瘀滯，用藥以“破”為主，祛瘀生新，亡血者補(bǔ)而兼行；2)中期氣血不和，經(jīng)絡(luò)不通，用藥以“和”為主，活血接骨；3)后期久病體虛，用藥以“補(bǔ)”為主，益氣養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎，壯筋骨，利關(guān)節(jié)。將傳統(tǒng)平樂(lè)正骨三期辨證用藥理論同現(xiàn)代骨科手術(shù)技術(shù)相結(jié)合，使兩者取長(zhǎng)補(bǔ)短，相輔相成。

我們認(rèn)為，傳統(tǒng)平樂(lè)正骨“破、和、補(bǔ)”三期辨證用藥理論同骨折治療方法中的“筋骨并重，內(nèi)外兼治”存在一定趨同性，同樣，前者的兼顧內(nèi)治和現(xiàn)代骨折固定理念相結(jié)合，使其可以降低老年患者圍手術(shù)期深靜脈血栓發(fā)生率、改善骨骼強(qiáng)度、促進(jìn)骨折愈合和關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，進(jìn)而提高臨床療效。

[1]Liporace FA，Egol K，Koval KJ.Operative treatment of intertrochanteric hip fractures：an overview of modern advances and techniques[J].Operative Technique Orthopaedics,2002,12(2)：83-91.

[2]Butler M,Forte ML，Joqlekar SB，et al.Evidence summary:systematic review of surgical treatments for geriatric hip fractures[J].J Bone Joint Surg Am，2011，93(12)：1104-1115.

[3]Budhia S,Mikyas Y,Tang M,et al.Osteoporotic fractures:a systematic review of U.S.heahhcare costs and resource utilization[J].Pharmacoeconomics,2012,30(2):147-170.

[4]Phillips B,Clark DE,Nathens AB,et a1.Comparison of injury patient information from hospitals with records in both the national trauma data bank and the nationwide inpatient sample[J].J Trauma,2008,64(3):768-779.

[5]Kim SH,Meehan JP,Blumenfeld T,et a1.Hip fractures in the United States:2008 nationwide emergency department sample[J].Arthritis Care Res(Hoboken),2012,64(5):751-757.

[6]劉毅,陳海云,萬(wàn)豫堯.老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)測(cè)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,9(30):2524.

[7]應(yīng)偉夏.中醫(yī)辨證分期聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療股骨粗隆間骨折的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2016,25(1):124-126.

[8]符慧明,陸志夫,朱華亮,等中藥燙熨對(duì)改善老年上肢骨折中后期功能的康復(fù)效果分析[J].世界中醫(yī)藥,2016,11(4):646-649.

[9]國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002,5(1):338-342.

[10]Harris WH.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fractuer:treatment by mold arthroplasty[J].Bone Joint Surg,1969,51(4):737-755.

[11]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1168-1169.

[12]Jain R,Basinski A，Kreder HJ.Nonoperative treatment of hip fractures[J].Int Orthop，2003,27(1):11-17.

[13]覃朝暉,于普林,烏正賚.老年人跌倒研究的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2005,24(9)：711-714.

[14]Sun T,Wang X，Liu Z，et aI.Plasma concentrations of pro-and anti-inflammatory cytokines and outcom prediction in elderly hip fracture patients[J].Injury,2011,42(7):707-713.

(2017-03-09收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Application of “Expelling, Harmonizing and Tonifying” in Theory of Pingle Orthopedics in Treating Elderly Patients with Femoral Intertrochanteric Fracture in the Perioperative Period

Liu Liyun, Wang Linlin, Liu Youwen, Gao Shutu

(DepartmentofHipDiseases,LuoyangOrthopedicsHospital,Zhengzhou450000,China)

Objective:To study the application of “expelling, harmonizing and tonifying” in theory of Pingle orthopedics in treating elderly patients with femoral intertrochanteric fracture in the perioperative period.Methods:a randomized, single-blind, controlled clinical research method was used and a retrospective analysis of from 44 cases with femoral intertrochanteric fracture who had treatment in the hospital from October 2014-October 2015. All patients were divided into treatment group with 22 cases(12 males and 10 females, aged 68.1±3.1 years) and control group with 22 cases (11 males and 11 females, aged 67.9±2.8 years). Patients in the treatment group

Pingle Orthopedics III-stage medicinal treatment combined with closed reduction and internal fixation with intramedullary nail, while patients in the control groups took blank drugs and closed reduction and internal fixation with intramedullary nail. Blood loss, in-hospital duration, perioperative complications, the probability of fracture healing mineral density (BMD) and Harris scores were observed to compare the clinical effect of the two groups.Results:A total of 43 patients were followed up for 18-36 months with an average of 26.6 months and only one patient was not followed up. No difference and in-hospital duration for the patients in the two groups. There was difference in fracture healing rate, perioperative deep venous thrombosis and Harris score of 12 and 24 months after the surgery of the two groups (P<0.05). There was difference in BMD of 12 months after the surgery of the two groups (P<0.05).Conclusion:“Expelling, harmonizing and tonifying” in theory of Pingle orthopedics combined with closed reduction and internal fixation intramedullary nail for the treatment of femoral intertrochanteric fracture, with a good clinical efficacy, may reduce the incidence of complications and increase fracture healing rate, BMD and joint function in the perioperative period.

Pingle Orthopedics; Dialectical medication; Femoral intertrochanteric fracture; Perioperative period; Application study

河南省中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)專項(xiàng)課題項(xiàng)目(2014ZY03102) 作者簡(jiǎn)介：劉立云(1981.06—)，男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，研究方向：髖部疾病治療與研究，E-mail：ly52575257@126.com

王璘琳(1981.12—)，女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：髖部疾病治療與研究，E-mail：liuliyunbs@126.com

R285.6；R274.9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.08.033