馬亞麗 馬純政 劉培民 孫宏新 黃 莉 孫明月 張 娟 閆喜鳳

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海，201203； 2 河南省中醫(yī)院腫瘤科，鄭州，450002)

參虎半夏湯提高IIIB-IV期胃癌化療療效及部分機制研究

馬亞麗1馬純政2劉培民2孫宏新2黃 莉2孫明月2張 娟2閆喜鳳2

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海，201203； 2 河南省中醫(yī)院腫瘤科，鄭州，450002)

目的：評價參虎半夏湯聯(lián)合CF/DCF方案治療胃癌患者的臨床療效，探討其相關(guān)作用機制。方法：選取2012年3月至2014年2月期間河南省中醫(yī)院收治的氣虛毒蘊型IIIB-IV期胃癌病患者66例，隨機分成觀察組(參虎半夏湯聯(lián)合化療)和對照組(化療)，每組33例。觀察2組臨床癥狀、E-cadherin、波形蛋白Vimentin濃度等臨床檢測指標(biāo)的變化。結(jié)果：治療后較治療前比較：觀察組的KPS評分、生活癥狀積分、生存期、腫瘤大小及E-cadherin表達(dá)均高于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；中醫(yī)癥狀積分、波形蛋白Vimentin蛋白的表達(dá)均低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：參虎半夏湯可能通過誘導(dǎo)E-cadherin表達(dá)，抑制波形蛋白Vimentin表達(dá)，抑制腫瘤細(xì)胞侵襲浸潤，減小瘤體，進而改善氣虛毒蘊型IIIB-IV期胃癌患者的預(yù)后。

IIIB-IV胃癌；參虎半夏湯；DCF/CF；E-鈣黏蛋白；波形蛋白

胃癌是世界上第五大最常見的癌癥，其死亡率高居第3位[1]。我國是胃癌大國，每年新發(fā)胃癌病例占全世界新發(fā)病例的52.1%，居我國消化道腫瘤發(fā)病率的首位[2]。我國對于胃癌治療的重點集中在手術(shù)、放化療、生物靶向的聯(lián)合治療以及中藥對手術(shù)、放化療增效減毒的研究上。因胃癌早期癥狀不明顯，一經(jīng)診斷，七成以上患者已有淋巴和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對于無法手術(shù)切除的中晚期胃癌患者，其治療的目標(biāo)主要放在盡可能延長生存期和提高生命質(zhì)量上，而在這方面，中醫(yī)藥具有突出療效，因此選取2012年3月至2014年2月河南省中醫(yī)院腫瘤科采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療IIIB-IV期胃癌66例，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月至2014年2月期間河南省中醫(yī)院腫瘤科收治的氣虛毒蘊型IIIB-IV期胃癌病患者66例，采用根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組，每組33例。觀察組中，男24例，女9例，年齡47～70歲，平均年齡(59.13±7.10)歲，ⅢB期患者20例，Ⅳ期患者13例，病理分型屬腺癌28例(乳突狀腺癌9例，管狀腺癌7例，低分化腺癌5例，黏液腺癌4例，印戒細(xì)胞癌3例。)鱗癌3例，腺鱗癌2例。對照組中，男25例，女8例，年齡46～70歲，平均年齡(58.60±6.20)歲；Ⅲ期患者19例，Ⅳ期患者14例；病理類型屬腺癌27例(乳突狀腺癌10例，管狀腺癌8例，低分化腺癌5例，黏液腺癌2例，印戒細(xì)胞癌2例。)鱗癌4例，腺鱗癌2例。2組患者的年齡、性別、分期、病理類型等情況，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)河南省中醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2010年頒布實施的國際抗癌聯(lián)盟(UICC)最新版胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局于1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和中國中醫(yī)藥出版社于1996年出版的《中西醫(yī)臨床腫瘤學(xué)》及普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等相關(guān)內(nèi)容；同時依據(jù)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》GB/T16751.2-1997、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]、《中醫(yī)診斷學(xué)》(第5～7版)、胃癌協(xié)作分組共十家單位提供的胃癌(晚期胃癌為主)辨證分型，綜合形成8類基本證型的辨證標(biāo)準(zhǔn)(見附錄3)；復(fù)合證型，以基本證型為組合，氣虛毒蘊證為其中脾氣虛證和熱毒證的組合。氣虛毒蘊證：主癥：胃脘部疼痛伴腹脹，心下痞硬；次癥：惡心嘔吐，嘈雜反酸，舌質(zhì)黯紅，厚膩，脈細(xì)或澀。同時具備2個主癥加1個次癥或1個主癥加3個次癥，臨床診斷時經(jīng)2位副主任醫(yī)師(含)以上職稱的醫(yī)師共同判定證型后，方可入組。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與TNM分期標(biāo)準(zhǔn)；2)符合中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實，且不能手術(shù)的ⅢB～Ⅳ期胃癌患者；4)年齡在18～75歲之內(nèi)者；5)患者必須有符合RECIST標(biāo)準(zhǔn)的可測病灶：至少有一個可測量病灶(用常規(guī)技術(shù))，如病灶直徑為2 cm或螺旋CT 1 cm的可精測病灶。如果僅有一個可見病灶，其新生物的性質(zhì)必須通過組織細(xì)胞學(xué)病理和或免疫組化法證實；6)體力狀況評分(Karnofsky，KPS)≥70分；7)化療前血常規(guī)、肝腎功及心臟功能基本正?；蚍弦韵聵?biāo)準(zhǔn)：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞(N)絕對計數(shù)≥3.5×109/L，血小板(plt)≥90×109/L，血紅蛋白(Hb)≥90 g/L；肝功能：總膽紅素(STB)≤2倍正常值上限，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)≤2.5倍正常值上限；腎功能：內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)≥60 mL/min或血清肌酐(Cr)≤1.5倍正常值上限；8)近3個月未作過化療、放療等特殊性治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)病理診斷尚無法確定，需免疫組化確診者；2)合并精神神經(jīng)疾病或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；3)妊娠及哺乳期婦女，以及近期可能受孕卻沒有采取避孕措施者；4)對中藥處方中某藥或所用化療藥物過敏；5)已參加其他臨床研究者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)隨訪3月以內(nèi)脫落者。2)未按計劃完成治療者；3)因?qū)煵涣挤磻?yīng)無法耐受而終止治療并因此退出的病例，不評價其治療療效，但是應(yīng)將其不良反應(yīng)詳細(xì)記錄并列入統(tǒng)計；4)主要指標(biāo)缺少嚴(yán)重，資料明顯不全無法統(tǒng)計者；5)受試者本人要求退出試驗者；6)出現(xiàn)研究者認(rèn)為與本研究相關(guān)嚴(yán)重不良事件者。

1.6 治療方法 對照組給予單純化療：CF/DCF方案：順鉑100 mg/m2，IV，分3～4 d，21 d/次；5-氟尿嘧啶500 mg/m2·d，CIV 6～8 h，d1～5，21 d/次；多西他賽(DTX)60 mg/m2，IV，d1，21 d/次；觀察組在化療(方案同對照組)的基礎(chǔ)上，加用參虎半夏湯(生曬參10 g、壁虎6 g、重樓6～15 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g)，1劑/d，分2次口服。共用2個周期。

1.7 觀察指標(biāo) 癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的氣虛毒蘊證的相關(guān)中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)進行評價。治療前及治療后每1周期觀察、記錄1次。采用歐洲癌癥研究與治療生命質(zhì)量觀察組研制的生命質(zhì)量量表EROTCQLQ-C30對患者生命質(zhì)量進行評價，體力狀況評價參照Karnofsky評分量表。用ELISA方法檢測治療前后患者外周血E-Cadherin、波形蛋白Vimentin的表達(dá)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1)主要指標(biāo)：患者6個月生存率、1年生存率、中位生存期、瘤體變化、臨床癥狀積分、生命質(zhì)量評分及相關(guān)蛋白的測定。2)次要指標(biāo)(療前、后各檢測一次)，安全性指標(biāo)：a.體格檢查：包括體溫、心率、脈搏、血壓；b.血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能；c.凝血4項、心電圖；d.對出現(xiàn)的不良反予以詳細(xì)記錄。

2 結(jié)果

2.1 脫落病例 由于患者的耐受和其他原因觀察組和對照組各脫落1例。

2.2 癥狀變化 治療前2組癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組癥狀積分較治療前均明顯下降，與治療前比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療后組間比較，觀察組癥狀積分改善優(yōu)于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。提示參虎半夏湯聯(lián)合化療改善臨床癥狀方面優(yōu)于單純化療。見表1。

表1 2組患者治療前后癥狀總積分比較表

注：與治療前比較，**P<0.01，△△P<0.01；與對照組比較，▲▲P<0.01

2.3 生命質(zhì)量積分比較 治療前2組生命質(zhì)量積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組生命質(zhì)量積分較治療前均有明顯下降，與療前比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療后組間比較，觀察組生命質(zhì)量積分改善優(yōu)于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。提示參虎半夏湯聯(lián)合化療在改善生命質(zhì)量方面優(yōu)于單獨化療。見表2。

表2 2組患者治療前后生命質(zhì)量總積分比較表

注：與治療前比較，**P<0.01，△△P<0.01；與對照組比較，▲▲P<0.01

2.4 Karnofsky評分變化比較 依據(jù)Karnofsky評分，經(jīng)t檢驗，治療前2組KPS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組療后KPS評分較治療前顯著升高，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；對照組治療后KPS評分較治療前明顯升高，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療后組間比較，觀察組KPS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示參虎半夏湯聯(lián)合化療提高KPS方面優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組治療前后KPS評分比較(分

2.5 生存期 2組患者6個月生存率、1年生存率、中位生存期經(jīng)t檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4、圖1。

表4 2組患者6個月生存率、1年生存率、中位生存期(個月)比較[例(%)]

圖1 2組患者6個月生存率、1年生存率、中位生存期(個月)比較

2.6 瘤體變化 經(jīng)χ2檢驗，2組緩解率(CR+PR)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；瘤體穩(wěn)定率(CR+PR+SD)：2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組治療前后瘤體變化比較(例，%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.7 治療前后E-Cadherin、波形蛋白Vimentin蛋白濃度變化的比較

2.7.1 血漿中E-Cadherin黏蛋白的濃度 血漿中E-Cadherin蛋白濃度：依據(jù)ELISA檢測結(jié)果，經(jīng)t檢驗，治療前2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后與治療前比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療后組間比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表6。

2.7.2 血漿中波形蛋白Vimentin的濃度 依據(jù)ELISA檢測結(jié)果，經(jīng)t檢驗，治療前2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后與治療前比較，2組差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療后組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表6。

表6 療前后各組E-Cadherin黏蛋白濃度比較

注：與治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，△△P<0.01

3 討論

胃癌是起源于胃壁淺表層的黏膜上皮細(xì)胞，發(fā)生于胃的各個區(qū)域，臨床可見侵犯胃壁的不同部位。本病起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時大多已失去手術(shù)機會。延長生存期和提高生命質(zhì)量是治療的主要目的。胃癌是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的一個病名，中醫(yī)學(xué)中的“噎膈”“反胃”“胃脘痛”等屬于此范疇，其發(fā)生多因飲食不節(jié)、情志不暢、勞逸失常、正氣內(nèi)虛，繼而寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，蘊而化熱，聚成癌毒，停滯于胃脘，形成本病，病機多為本虛標(biāo)實。虛是胃癌形成的基礎(chǔ)，痰、瘀、火、毒是胃癌形成的關(guān)鍵因素，虛、痰、瘀、火、毒五者互為因果，相互影響，發(fā)展變化，進而推動病情進展[3-4]，因此，扶正法與解毒法在胃癌的防治中既各司其職，又交相呼應(yīng)，協(xié)同增效，共同發(fā)揮作用。參虎半夏湯全方以扶正祛邪為基礎(chǔ)理論。其中生曬參大補元氣，補脾益肺，生津止渴為君藥；壁虎解毒散結(jié)止痛，重樓解毒清熱，兩者共為臣藥，姜半夏降逆止嘔，甘草補脾益氣，清熱解毒，共為佐使；全方共奏益氣健脾、和胃降逆、解毒散結(jié)之效。

大多數(shù)研究所已證實：上皮細(xì)胞向間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)變(Epithelialto Mesenchymal Transition，EMT)是促進腫瘤轉(zhuǎn)移的主要機制[5-6]，EMT可減弱腫瘤細(xì)胞間的粘附能力，并使癌細(xì)胞擁有運動能力，從而增強腫瘤細(xì)胞與ECM之間以及細(xì)胞與細(xì)胞之間的結(jié)合活性。EMT的概念在1982年被Greenburg和Hay首次提出，是指在某些特殊的條件下，上皮細(xì)胞喪失其固有的極性，使細(xì)胞間緊密連接和粘附連接丟失，并獲得了浸潤和游走遷移的能力，轉(zhuǎn)換成具有活動能力的間質(zhì)細(xì)胞并的過程[7]。E-cad的表達(dá)丟失被認(rèn)為是EMT的標(biāo)志，在大部分的腫瘤進展中被發(fā)現(xiàn)[8]。波形蛋白的過量表達(dá)是EMT的另外一個主要特征[9]，波形蛋白Vimentin是中間絲蛋白的一種，其功能是：參與形成細(xì)胞骨架，并與胞膜有廣泛的聯(lián)系[10]。EMT增強了細(xì)胞的遷移能力，而這恰恰是腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移所必不可少的[11]。

參虎半夏湯聯(lián)合化療組數(shù)據(jù)均優(yōu)于單純化療組，尤其在中位生存期方面平均延長了1.7個月(延長18.1%)，顯現(xiàn)出較好的優(yōu)勢，如能擴大樣本量相信會有明顯的差異。在治療腫瘤的關(guān)鍵性指標(biāo)“瘤體”方面，參虎半夏湯聯(lián)合化療組在瘤體緩解率(CR+PR)2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；表明中醫(yī)藥聯(lián)合化療可以縮小腫瘤，有增效作用。參虎半夏湯聯(lián)合化療針對IIIB-IV期胃癌治療在臨床癥狀積分和生命質(zhì)量方面均較單純化療組有顯著的優(yōu)勢；而且可明顯降低血漿中波形蛋白Vimentin的濃度，提高E-cadherin黏蛋白的表達(dá)，穩(wěn)定腫瘤生物學(xué)表性，減少了腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生，改善了預(yù)后，與上述臨床療效的取得有一定聯(lián)系。因此，可推斷：參虎半夏湯聯(lián)合化療通過提高血漿中E-鈣黏蛋白的表達(dá)，降低波形蛋白的濃度，從而減少了EMT的發(fā)生，進而阻滯腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移，限制淋巴轉(zhuǎn)移，改善預(yù)后。本研究表明：參虎半夏湯可以穩(wěn)定和防治腫瘤轉(zhuǎn)移，明確了其作用機理，值得臨床廣泛運用及推廣。

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(2016-07-03收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Clinical Studies on Shenhu Banxia Decoction in Improving Efficacy of IIIB-IV Gastric Cancer and Mechanism

Ma Yali1,Ma Chunzheng2,Liu Peimin2,Sun Hongxin2,Huang Li2,Sun Mingyue2,Zhang Juan2,Yan Xifeng2

(1ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China; 2HenanProvinceHospital
ofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450002,China)

Objective:To evaluate the effect of Shenhu Banxia decoction combined with CF/DCF in the treatment of patients with gastric cancer, and to explore the related mechanisms. Methods:Patients belong to the type of qi deficiency and toxin accumulation Yun IIIB-IV gastric cancer were selected according to the inclusion criteria. A total of 66 cases were randomly divided into two groups of 33 patients, observation group (Shenhu Banxia decoction combined with chemotherapy) and control group (chemotherapy). Changes were observed in clinical symptoms, E-cadherin, Vimentin concentration clinical detection indicators. Results:Compared with the condition before the treatment:The KPS score, the score of life symptom score,survival period,tumor size and E-cad expression in the observation group were higher than those in the control group, the difference was of high statistical significance(P<0.01); TCM symptom integral and Vimentin protein expression were lower than that of the control group, the difference was highly statistically significant(P<0.01). Conclusion:Shenhu Banxia decoction may inhibit the tumor cell invasion, decrease the size of tumor, then improve prognosis of the type of qi deficiency and toxin accumulation stage IIIB-IV gastric cancer patients. by inducing the expression of E-cad and inhibiting the expression of vimentin

IIIB-IV gastric cancer; Shenhu Banxia decoction; DCF/CF; E-cad; Vcmentin

河南省中醫(yī)管理局專項課題(2013zy03034) 作者簡介：馬亞麗(1985.08—)，女，在讀博士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合抗肝纖維化的臨床研究，E-mail:abcmayali@163.com

馬純政(1968.03—)，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，河南省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腫瘤防治研究，E-mail：mchzh666@126.com

R285.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.08.021