李高恩 常 克

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科,成都,610072)

麻杏石宣湯治療小兒濕熱咳嗽72例臨床觀察

李高恩 常 克

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科,成都,610072)

目的:本文觀察麻杏石宣湯治療小兒濕熱咳嗽的臨床療效及評價。方法:選取2016年9月至2017年2月期間成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診就診的咳嗽患兒,辨證屬濕熱證72例,按1∶1比例分為觀察組36例、對照組36例,觀察組服用“麻杏石宣湯”,對照組服用“蒿芩化濕口服液”,治療7 d后,進(jìn)行治療前后的2組自身比較,評價麻杏石宣湯的臨床療效。結(jié)果:2組患者總體療效比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組優(yōu)于對照組;在單個癥狀改善方面,除次癥飲食習(xí)慣、小便黃赤2組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)外,在主癥咳嗽、咯痰,次癥發(fā)熱、食欲不振方面觀察組療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.01),在鼻塞噴嚏、流清涕,大便不調(diào),舌脈方面觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05);觀察組較對照組療效顯著。結(jié)論:麻杏石宣湯對小兒肺咳嗽濕熱證有較好的療效,值得臨床推廣以及進(jìn)一步研究。

小兒咳嗽;濕熱證;麻杏石宣湯

肺系疾病是小兒臨床上最為常見的多發(fā)病,其中最常見的病癥是咳嗽。根據(jù)在韓國臨床報道,每日兒科門診及急診的就診患兒中80%為呼吸道感染,小兒呼吸道感染發(fā)病率達(dá)到平均6～8次/年[1]。由于全球變暖大環(huán)境、空氣污染的影響加之人們生活方式的改變,增加呼吸道疾病的發(fā)病與死亡率。根據(jù)研究表示天氣變暖時[2],花粉等容易引起過敏的分子更活躍,易引起過敏性呼吸道疾病。成都處在四川盆地,屬于亞熱帶季風(fēng)氣候,因四周高,中部低風(fēng)力不強(qiáng),空氣中的水汽不易擴(kuò)散,使得本地區(qū)地氣潮濕,夏天雖然氣溫不高,卻顯得悶熱;秋冬季節(jié)氣溫平均在3～8 ℃左右,此外其空氣潮濕,因于天氣主要陰天多。因此長期生活在此地的人,大多容易患上與濕邪有關(guān)的疾病。有臨床研究表示,濕熱型的咳嗽較其他證型更為常見[3]。在臨床治療中我們結(jié)合“麻杏石甘湯”加“上焦宣痹湯”,自擬經(jīng)驗方麻杏石宣湯在臨床上療效顯著,值得進(jìn)一步研究及推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年2月期間成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診收治的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)篩選的入選病例作為受試對象,共收集屬咳嗽濕熱證患兒72例,按1∶1比例分為2個組,分別是觀察組(麻杏石宣湯組)36例,對照組(蒿芩化濕口服液組)36例,治療療程為7 d。2組患兒在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2002年版新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》制定小兒咳嗽濕熱證型診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:主癥:咳嗽,咯痰。次癥:發(fā)熱、身熱不揚(yáng),食欲不振、納食無味,鼻塞噴嚏、流清涕,小便黃赤,大便可結(jié)可溏。舌苔:舌紅苔黃膩。脈象:脈滑數(shù),指紋紫滯。具備主癥加一項次癥加舌象即可診斷。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《諸福棠實用兒科學(xué)》(第8版)有關(guān)急性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定標(biāo)準(zhǔn)如下:癥狀:以咳嗽、咯痰為主要癥狀,多繼發(fā)于上呼吸道感染后?？捎邪l(fā)熱38～40 ℃。體征:胸部可聞干、濕啰音,以不固定的中等水泡音。實驗室檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞正?；蛏缘?由細(xì)菌引起或合并細(xì)菌感染時白細(xì)胞升高。影像學(xué)檢查:X線片未見異常,或肺紋理增粗。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2)符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;3)年齡在6個月至18歲之間者;4)咳嗽時間≤8周者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2)以咳嗽為主的傳染性疾病,如肺結(jié)核、麻疹、百日咳等;3)重度營養(yǎng)不良或伴有其他心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重全身性疾病患者;4)無法合作、不愿合作者,或研究者認(rèn)為依從性較差者,如合并精神疾病患兒;5)對本研究方法中涉及的治療藥物過敏,或?qū)λ幬锍煞诌^敏者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)觀察期間,未按規(guī)定治療、服用藥物,未按時隨訪,無法判斷療效者;2)治療過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件者(如對所用藥物過敏);3)臨床觀察過程中,患者繼發(fā)其他疾病,影響療效和安全性判斷者;4)觀察期間,患者依從性差,主動要求退出本臨床試驗者。

1.6 治療方法 觀察組藥物:予以自擬方“麻杏石宣湯”加減服用,藥物組成如下:麻黃5 g、杏仁10 g、石膏20 g、甘草3 g、枇杷葉10 g、射干10 g、郁金10 g、小通草5 g、淡豆豉10 g。煎煮方法:冷水浸泡30 min,石膏先熬20 min,然后把其他藥物全放進(jìn)去熬,大火熬開后改為文火熬15 min,藥水倒出后加冷水熬第2次,大火熬開后文火熬20 min,2次藥水混合。服用方法:6個月至1歲患兒:1劑/2 d,服用20～30 mL/次,3次/d;1～6歲患兒:1劑/2 d,服用30～60 mL/次,3次/d;6～10歲患兒:1劑/2 d,服用60～100 mL/次,3次/d;10～18歲患兒:1劑/d,服用100～150 mL/次,3次/d。藥物加減:濕甚者,加滑石、車前子;熱甚者,加銀翹、蒲公英、重樓;痰甚者,加半夏、陳皮;喘甚者,加葶藶子、蘇子;咳甚者,加紫菀、款冬花;津傷者,加天花粉、知母;鼻部癥狀嚴(yán)重者,加蒼耳子,蟬蛻,薄荷。2)對照組方案:予以蒿芩化濕口服液(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院生產(chǎn),川藥制字Z20070606,生產(chǎn)批號;201401010),藥物成分如下:青蒿、黃芩、川射干、枇杷葉、郁金、淡豆豉、苦杏仁、法半夏、滑石、蘆根、冬瓜子、薏苡仁。服用方法:6個月至1歲患兒0.5支/次,3次/d;1～7歲患兒1支/次，3次/d;7～18歲患兒2支/次,3次/d。

1.7 觀察指標(biāo) 根據(jù)制定的臨床研究觀察表,對納入臨床研究的患兒采集病史信息,符合要求者予以藥物服用開始觀察治療,療程為7 d。臨床研究結(jié)束后,如果患兒病情未愈,重新進(jìn)行辨證治療。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈:癥狀體征消失或基本消失,主次癥積分減少率≥90%;顯效:臨床癥狀、體征明顯改善,主次癥積分減少率≥70%,但<90%;有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),主次癥積分減少率≥30%,但<70%;無效:臨床癥狀、體征無明顯改善甚或加重,主次癥積分減少率<30%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量指標(biāo)分別采取卡方檢驗。本研究研究組和對照組組間及組內(nèi)及顯效率比較采用非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney Test);以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒主癥治療前后的比較 觀察組與對照組治療前后主癥咳嗽、咳痰治療前后比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后主癥療效比較的秩和檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.081,P=0.007<0.05;Z=-2.08,P=0.039<0.05)。提示:觀察組在治療咳嗽、咳痰上優(yōu)于對照組。見表1。

2.2 2組患兒次癥治療前后的比較 2組在次癥的癥狀前后比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。2組之間采用兩樣本比較的秩和檢驗。1)觀察組與對照組比較在改善發(fā)熱、食欲不振方面,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);2)在改善鼻塞噴嚏、流清涕、大便不調(diào)、舌苔方面,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組優(yōu)于對照組。3)在飲食偏食、小便黃赤方面,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組主癥療效比較

2.3 2組總有效率的比較 觀察組與對照組療效分析比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.618,P=0.009<0.05)。觀察組在臨床療效上要優(yōu)于對照組。見表4。

3 討論

3.1 麻杏石宣湯治療小兒濕熱型咳嗽的立題依據(jù) 濕熱咳嗽具有病勢纏綿難愈,癥狀多樣,易被醫(yī)家誤治誤診的臨床特點。濕為陰邪,其性黏滯重著,濕熱合邪,熱居濕中,濕處熱內(nèi),濕熱交蒸,如油裹面,難分難解,濕熱交蒸,郁于上焦,肺氣痹郁,肺氣上逆,而形成濕熱咳嗽。治療上濕熱證總的治則為:分解濕熱,上下分消。正如葉天士提出:“滲濕于熱下,不與熱相搏,是必孤矣”,而用藥上皆以輕浮之品,不用重濁氣味,以其微辛以開之,微苦以降之,合乎輕清嬌臟之治也,也契合吳鞠通提出的治上焦如羽的治療原則。因此導(dǎo)師結(jié)合《傷寒論》中麻杏石甘湯加《溫病條辨》中上焦宣痹湯自擬經(jīng)驗方麻杏石宣湯對小兒咳嗽(濕熱型)進(jìn)行治療。麻杏石甘湯出自于漢代《傷寒論》,此方見于第63條指出:“發(fā)汗后,不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”,第163條則指出“下后,不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。二者一因誤汗,一因誤下,但均為誤治后病邪由表入里化熱。釀為熱邪壅肺證,因此治療當(dāng)清宣肺熱。方用麻杏石甘湯,麻黃辛溫宣肺定喘、石膏甘寒直清里熱,二者相伍,清宣肺中郁熱而定喘逆;杏仁宣肺氣而治咳喘,協(xié)同麻黃更增平喘之效,甘草和中緩急,瀉熱解毒。全方可奏清熱、宣肺、平喘之功。上焦宣痹湯是來源于《溫病條辨·上焦篇》中的一首經(jīng)典方劑,是清代溫病學(xué)家吳鞠通所創(chuàng)。此方原為治療太陰濕溫,氣分痹結(jié)而設(shè)。他在《溫病條辨》中提到:“四六,太陰濕溫,氣分痹郁而噦者,宣痹湯主之?！辈樽约旱难哉撟髁俗⒔?上焦清陽憤郁,亦能致噦,治法應(yīng)以輕宣肺痹為主。本方由射干、郁金、枇杷葉、通草、淡豆豉5味藥物組成,藥雖平淡,貴在輕靈?？傊樾邮蕼忻黠@的退熱作用,但并無祛濕作用。上焦宣痹湯能宣肺化濕,而清熱力量較弱,因此2個經(jīng)方合用,即能清熱止咳,又能宣痹化濁。由此見麻杏石宣湯治療小兒外感濕熱引起的咳嗽是有充分的理論依據(jù)的,對于外感濕熱或風(fēng)熱夾濕引起的發(fā)熱、咳嗽屬濕熱型者,尤其適合。

表2 2組次癥療效比較

表3 2組病例治療后次要癥狀比較

表4 2組療效分布比較

3.2 方藥分析 方劑組成:麻黃、杏仁、石膏、甘草、枇杷葉、射干、郁金、小通草、淡豆豉。功效主治:清熱化濕、輕宣肺痹。方義分析:方用麻黃能宣肺平喘止咳,但其性溫,故配伍甘寒之石膏為臣藥,而且用量倍于麻黃,故借石膏辛涼之性以制麻黃辛溫發(fā)散之力,并使其轉(zhuǎn)為辛涼清熱之用;杏仁降肺氣,用為佐藥,助麻黃、石膏清肺平喘;炙甘草既能益氣和中;射干味苦性寒,利咽化痰祛濕、枇杷葉味苦性涼,清熱而不礙濕,肅降肺氣以利于水道之通調(diào),兩者均有清瀉肺火,降氣化痰的功效,合用取其涼泄,利咽喉、降肺氣,上下同治,共成清熱化痰之效;郁金氣味芳香為血中之氣藥,能行血中之濕滯,配伍清肺降氣之枇杷葉,一氣一血,為通治上焦?jié)駸嶂A(chǔ)。小通草性味甘淡,帶著微寒,是歸肺和胃經(jīng),用于濕熱內(nèi)蘊(yùn);淡豆豉芳香開胃解郁以助祛濕,除煩宣發(fā)郁熱。全方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)藥性平和共具清熱化濕,輕宣肺痹之效。麻杳石甘湯煎液中主要化學(xué)成分為麻黃堿、苦杏仁苷、水硫酸鈣、甘草次酸和甘草甜索[4]。試驗研究證實,麻杏石甘湯有明顯的鎮(zhèn)咳,降低支氣管痙攣,祛痰,抗過敏,減少炎性反應(yīng)細(xì)胞浸潤,增強(qiáng)機(jī)體免疫力,促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能,退熱抗炎的功能。方中麻黃辛苦溫,發(fā)汗解表,具有宣肺平喘;石膏辛甘寒,清熱瀉火而生津的作用,兩藥相配,既能宣肺,又能泄熱;杏仁苦溫,降肺氣,止咳平喘,助麻黃、石膏清肺瀉熱;炙甘草甘平,補(bǔ)脾益氣、祛痰止咳,能調(diào)和石膏、麻黃之寒溫,且防止石膏大寒傷胃?，F(xiàn)代藥理研究表明,麻黃中以麻黃堿含量最高,其可直接作用于支氣管平滑肌上的α、β受體,發(fā)揮擬腎上腺素作用,從而解除支氣管痙攣,松弛支氣管平滑肌[5]。杏仁含苦杏仁、杏仁油等,苦杏仁苷在下消化道分解后生成苯甲酸和氫氰酸。后者能抑制咳嗽中樞而起鎮(zhèn)咳平喘作用:杏仁油在腸內(nèi)能潤滑通便。因大腸與肺相表里,可通腸氣,所以有清泄肺衛(wèi)之郁熱,而達(dá)止咳平喘的效果[6]。生石膏主要成分為水硫酸鈣,可抑制發(fā)熱時過度興奮的體溫調(diào)節(jié)中樞,有強(qiáng)而快的減熱作用,同時亦可抑制汗腺分泌,在退熱的同時并元出汗現(xiàn)象,生石膏還能抑制肌肉的興奮性,起到鎮(zhèn)靜、解痙作用[7];枇杷葉的三萜酸有抗炎、鎮(zhèn)咳、平喘及輕度祛痰作用,近年研究還發(fā)現(xiàn),枇杷葉有抗腫瘤、抗病是、降血糖、保肝利膽、清除氧自由基、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[8]等作用;郁金提取物對l型和Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)有抑制作用,能抗組胺釋放,并且有抗炎作用;射干中含有芒果苷具有顯著的抗病毒作用。如鄭作文[9]等觀察到芒果苷在HBV基因傳染的人肝癌細(xì)胞系培養(yǎng)中對細(xì)胞毒性、HBsAg和HBeAg的分泌具有明顯抑制作用。

綜上所述,風(fēng)熱肺熱與濕熱相合,郁阻上焦,肺衛(wèi)失宣,是臨床肺系疾病常見的合并證。選用麻杏石膏湯合上焦宣湯組成的麻杏石宣湯,臨床治療有著極好的療效,建議臨床應(yīng)用嘗試。

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(2017-06-15收稿 責(zé)任編輯：王明)

Clinical Effect of Maxing Shixuan Decoction Treating 72 Cases of Children′s Cough Caused by Damp-heat Syndrome

Li Gaoen，Chang Ke

(Pediatrics，AffiliatedHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu610075，China)

Objective:To observe curative effect of Maxing Shixuan Decoction on children′s cough caused by damp-heat syndrome.Methods:A total of 72 children diagnosed as cough caused by damp-heat syndrome were collected from Sept 2016 to Feb 2017 in Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,and they were randomly divided into test group of 36 and control group of 36.The test group were given the treatment of Maxing Shixuan Decoction，at the same time，the control group were given the Haoqin Huashi oral liquid.After a treatment period of 7 days，compared the efficacy of both groups with before and evaluated the clinical effect of Maxing Shixuan Decoction.Results:Compared the general efficacy between the two groups，there was significant differences(P<0.05)，which showed that the general efficacy of the test group was superior to the control group.As for improving the single symptoms，the two groups had no significant difference at diet and urine，which were belong to minor symptoms(P>0.05)，but the test group was obviously superior to the control group in terms of cough and phlegm belong to main symptoms as well as heating and anorexia belong to minor symptoms，the tested term significantly had better efficacy than control group(P<0.01).Also,test group had better efficacy than control group in terms of sneezing，runny nose,stool stem node，tongue and pulse，which belong to minor symptoms(P<0.05).Conclusion:Maxing Shixuan decoction has good curative effect on curing cough caused by damp-heat syndrome and it is worthy spreading and further studying.

Cough of children；Damp-heat syndrome；Maxing Shixuan decoction

李高恩(1983.12—),女,碩士研究生,研究方向:中醫(yī)兒科,E-mail:178657561@qq.com

常克(1959.06—),男,大學(xué)本科,主任醫(yī)師,教授,博士研究生導(dǎo)師,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科主任,研究方向:中醫(yī)兒科腎臟疾病,E-mail:changke777@163.com

R272.5

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.08.005