蔣鳳艷 常 克

(1 成都中醫(yī)藥大學(xué),成都,610075; 2 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,成都,610072)

引火歸元法治療小兒紫癜性腎炎血尿(肝腎陰虛證)的療效研究

蔣鳳艷1常 克2

(1 成都中醫(yī)藥大學(xué),成都,610075; 2 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,成都,610072)

目的:探討引火歸元法治療兒童紫癜腎炎血尿(肝腎陰虛證)的臨床療效。方法:選取2015年10月至2016年12就診于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的3～18歲患兒80例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組40例。觀察組給予自擬方新知柏地黃湯治療,對(duì)照組給以知柏地黃湯原方治療,持續(xù)治療8周,觀察2組患兒在治療前和治療后血尿、中醫(yī)證候的變化。結(jié)果:2組方藥對(duì)患兒隱血、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及改善中醫(yī)證候都有療效,且觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論:新知柏地黃湯治療小兒紫癜性腎炎血尿(肝腎陰虛證)取得了較好的臨床療效,且無(wú)明顯不良反應(yīng),說(shuō)明引火歸元法治療小兒紫癜性腎炎療效肯定,值得推廣。

引火歸元法;紫癜性腎炎;血尿;新知柏地黃湯

紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein Purpura Nephritis,HSPN)為過(guò)敏性紫癜累及腎臟,出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿的階段,為兒科繼發(fā)性腎小球疾病中最常見(jiàn)的一種疾病之一。HSPN沒(méi)有直接對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名,而根據(jù)其皮膚紫癜、血尿、蛋白尿等臨床表現(xiàn),當(dāng)歸于中醫(yī)學(xué)“紫癜風(fēng)”“紫斑”“葡萄疫”“血證”“尿血”等范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)多認(rèn)為其病因病機(jī)多于“熱、毒、濕、瘀、虛”有關(guān),多從脾胃濕熱、熱毒瘀阻、腎陰虛損立論,治之以清熱利濕、活血化瘀、涼血止血、滋陰降火等[1]。

本病是我科常見(jiàn)病、特色病,且對(duì)本病的臨床研究不斷的深入,如導(dǎo)師常克教授[2-3]總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn),提出了從少陰經(jīng)腑辨治小兒HSPN的治法,且效驗(yàn)于臨床。本課題旨在發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì),從引火歸元治法理念出發(fā),方選導(dǎo)師自擬方劑新知柏地黃湯進(jìn)行治療,比較知柏地黃湯原方組,比較觀察2組的療效,初步探討引火歸元法治療兒童HSPN血尿的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2016年12月就診于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診,符合納入標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的3～18歲患兒80例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組40例,觀察組患兒中男19例,女21例,年齡最小3歲9個(gè)月,最大17歲10個(gè)月,平均年齡(10.02±3.26)歲;對(duì)照組患兒中男22例,女18例,年齡最小4歲5個(gè)月,最大18歲,平均年齡(9.81±4.26)歲。2組患兒性別、年齡等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的《兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南(二)HSPN的診治循證指南(試行)》,明確HPSN的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:在HPSN病程6個(gè)月內(nèi),出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為:血尿:肉眼血尿或者鏡下血尿;蛋白尿:1)1周內(nèi)3次尿常規(guī)蛋白陽(yáng)性;2)24 h尿蛋白定量>150 mg;3)1周內(nèi)3次尿微白蛋白高于正常值;滿足以上3項(xiàng)中任意一項(xiàng)。若腎損害發(fā)生于皮膚紫癜之前或者之后數(shù)天或數(shù)月,經(jīng)腎活檢表現(xiàn)為IgA系膜區(qū)沉積為主的系膜增生性腎小球腎炎,亦支持本病的診斷。

1.2.2 中醫(yī)肝腎陰虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012-07-01由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)兒科常見(jiàn)病診療指南》、2013年版普通高等教育“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》、2016年由張奇文、朱錦善主編的《實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)》制定:主癥:皮疹時(shí)發(fā)時(shí)止,鏡下血尿持續(xù)。次癥:口干咽燥,手足心熱,潮熱盜汗,夜寐不安,腰痛或腰酸,大便干燥。舌脈:舌紅少津,少苔或無(wú)苔,脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合兒童HSPN西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2)符合兒童HSPN中醫(yī)肝腎陰虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)。3)初發(fā)或者復(fù)發(fā)病例均可入選。4)尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≧13.1個(gè)/μL。5)年齡:3～18歲,性別不限。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合兒童HSPN西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2)不符合兒童HSPN中醫(yī)肝腎陰虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)者。3)尿常規(guī)檢查尿蛋白陽(yáng)性者。4)合并心、肺、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。5)其他原因?qū)е碌哪I炎(如乙肝相關(guān)性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左腎靜脈壓迫綜合征、腎病綜合征、IgA腎病等)。6)對(duì)本試驗(yàn)用藥過(guò)敏者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者而被誤納入患兒。2)雖符合納入標(biāo)準(zhǔn),但治療尚未結(jié)束而自行停藥或中途換藥、失訪患兒。3)出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化,不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)患兒。4)資料不全,影響有效性和安全性判斷患兒。

1.6 治療方法 1)觀察組選用新知柏地黃湯:熟地黃20 g、山茱萸15 g、山藥15 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、知母10 g、鹽黃柏10 g、肉桂3 g。2)對(duì)照組選用知柏地黃湯:熟地黃20 g、山茱萸15 g、山藥15 g、澤瀉10 g、茯苓10 g、牡丹皮10 g、知母10 g、鹽黃柏10 g。服用方法:2組藥物劑型均采用院內(nèi)免煎顆粒,各年齡階段均1劑/d,3次/d,1小格/次,飯后0.5 h沖服。3～5歲,服用60 mL/d;6～12歲,服用100 mL/次;13～18歲,120 mL/次。2組均連續(xù)治療8周,再進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.7 觀察指標(biāo) 根據(jù)需要觀察的項(xiàng)目制定觀察表并認(rèn)真如實(shí)填寫(xiě)。2組患兒在服藥病程中每?jī)芍軝z查一次尿常規(guī)并做記錄。于治療前、治療后各記錄一次中醫(yī)證候積分,療程結(jié)束后對(duì)2組治療前后積分進(jìn)行組間、組內(nèi)比較。實(shí)驗(yàn)檢查指標(biāo):尿隱血、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。中醫(yī)證候指標(biāo):皮疹,潮熱盜汗,口干咽燥,夜寐不安,手足心熱,腰腿酸軟,大便干燥。舌質(zhì)、舌苔、脈象不計(jì)入積分。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 血尿療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則”之尿紅細(xì)胞療效評(píng)價(jià)及四川省中醫(yī)院檢驗(yàn)科尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)參考范圍制定:1)臨床控制:尿常規(guī)檢查隱血陰性,或尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<13.1個(gè)/μL。2)顯效:尿常規(guī)檢查隱血減少≥2個(gè)“+”/HP,或尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少≧50%。3)有效:尿常規(guī)檢查隱血減少≥1個(gè)“+”/HP,<2個(gè)“+”/HP,或尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少≧30%,<50%。4)無(wú)效:尿常規(guī)檢查隱血無(wú)減少,尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少<30%或增加。

1.8.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2011年國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定發(fā)布的《24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案》中“過(guò)敏性紫癜性腎炎”中醫(yī)診療方案(試行)制定:1)臨床控制:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%。2)顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%,<95%。3)有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%,<70%。4)無(wú)效:中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善,甚或加重,證候積分減少<30%。注:計(jì)算公式采用尼莫地平法:中醫(yī)證候療效率=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

1.8.3 疾病綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2011年國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定發(fā)布的《24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案》中“過(guò)敏性紫癜性腎炎”中醫(yī)診療方案(試行)、HSPN肝腎陰虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)及附院尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)范圍制定:1)臨床控制:尿隱血轉(zhuǎn)陰,尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)個(gè)<13.1個(gè)/μL,皮疹、口燥咽干、潮熱盜汗、手足心熱等癥狀與體征完全消失。2)顯效:尿沉渣RBC計(jì)數(shù)檢查減少≥50%,皮疹、口燥咽干、潮熱盜汗、手足心熱等癥狀與體征基本消失。3)有效:尿沉渣RBC計(jì)數(shù)減少≥30%但<50%,上述癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn)。4)無(wú)效:尿沉渣RBC計(jì)數(shù)減少<30%,癥狀與體征無(wú)好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 2組血尿療效比較 治療后對(duì)2組血尿療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì),經(jīng)秩和檢驗(yàn),Z=-2.111,P=0.035,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療后血尿療效比較

2.2 2組患兒尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及尿紅細(xì)胞變化量的比較 即治療前尿RBC計(jì)數(shù)-治療后尿RBC計(jì)數(shù),經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,2組中藥治療方案在治療患兒血尿方面療效相當(dāng),且治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組治療后尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和變化量的比較

2.3 2組中醫(yī)證候療效比較 治療后2組療效統(tǒng)計(jì),經(jīng)秩和檢驗(yàn),Z=-2.021,P=0.043(P<0.05)。對(duì)結(jié)果分析表明,2組治療方案均能改善HSPN患兒的中醫(yī)證候,且治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組治療后中醫(yī)證候比較

3 討論

3.1 引火歸元法治療小兒HSPN的立法分析 引火歸元,又名為引火歸原、導(dǎo)龍入海,是治療元陽(yáng)浮越、腎火上升的一種方法,其當(dāng)歸屬于《黃帝內(nèi)經(jīng)》從治法、反治法的范疇,其治法原理是指順從病證的外在假象去治療,因?yàn)椴捎玫姆剿幮再|(zhì)與病證中假象的性質(zhì)相同,故又稱(chēng)之為從治法,體現(xiàn)了“熱因熱用”的治療原則。其治法用藥特點(diǎn)是大隊(duì)滋陰藥中酌加少許溫陽(yáng)藥物,如程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中概括了引火歸元用藥配伍的的2大特點(diǎn):“一是大量的壯水藥;二是少量的引火歸元藥”。現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其水虧相火不潛和水寒相火不潛的機(jī)理,認(rèn)為引火歸元主要適應(yīng)于以下2種證候:1)真陰不足,陽(yáng)無(wú)依附的虛陽(yáng)浮越證;2)陰寒內(nèi)盛,格陽(yáng)于外的真寒假熱證[4-6]。

HSPN是過(guò)敏性紫癜損及腎臟,出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿的階段。《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也,其華在發(fā),其充在骨,為陰中之少陰,通于冬氣”,腎失封藏,精微下漏,隨溺道而出,故見(jiàn)蛋白尿或(和)血尿。導(dǎo)師認(rèn)為HSPN的病機(jī)主要是“熱、毒、濕、瘀、虛”5個(gè)方面,而瘀貫穿于本病的始終[7-9]。本病病程長(zhǎng),易反復(fù),病久及腎,邪伏少陰,灼傷絡(luò)脈,血滲于膀胱,則尿血久不消。而尿血、尿蛋白屬陰,病久易損及腎臟真陰,導(dǎo)致真陽(yáng)無(wú)所依附,出現(xiàn)皮疹時(shí)隱時(shí)顯、咽干口燥、潮熱盜汗、手足心熱、夜寐欠安等一系列臨床癥狀,是真陰不足、陽(yáng)無(wú)依附的虛陽(yáng)浮越證。而引火歸元法正是以大隊(duì)滋陰藥配無(wú)少量溫陽(yáng)藥,用于治療真陰虧虛、虛陽(yáng)上浮的一種治法。故采用引火歸元法治療小兒HSPN后期血尿既有中醫(yī)學(xué)雄厚的理論依據(jù)支持,也符合中醫(yī)臨床治療需要。

3.2 組方分析 新知柏地黃湯是導(dǎo)師?？私淌谠谥氐攸S湯的基礎(chǔ)上,加二至丸、肉桂而成,而知柏地黃丸是由六味地黃丸加知母、黃柏組成。六味地黃丸方是宋代著名醫(yī)學(xué)家錢(qián)乙《小兒藥證直訣》所創(chuàng),在臨床廣泛用于治療肝腎陰虛、虛火內(nèi)擾證。本方中熟地黃主入腎經(jīng),長(zhǎng)于滋陰補(bǔ)腎、填精益髓,為君藥。山藥主入脾經(jīng),能健脾補(bǔ)腎、澀精固腎,合補(bǔ)后天以充先天之醫(yī)理。山茱萸主入肝經(jīng),滋補(bǔ)肝腎,秘澀精氣,取“肝腎同源”之意。二至丸出自清代醫(yī)家汪昂的《醫(yī)方集解》,由女貞子、墨旱蓮兩味藥物組成,其中女貞子甘、苦,涼,入肝腎經(jīng),有滋補(bǔ)肝腎,烏須明目之效;墨旱蓮味甘、酸,性寒,亦入肝腎經(jīng),能滋補(bǔ)肝腎,涼血止血。上四味合用為臣藥,加強(qiáng)君藥滋肝腎之陰之功。腎為水臟,腎中元陰元陽(yáng)虧虛每致水濁內(nèi)停,以澤瀉利濕而泄腎濁,并能減熟地黃之滋膩戀邪。茯苓淡滲脾濕,既助山藥之健運(yùn)以充養(yǎng)后天之本,又助澤瀉以泄腎濁,助真陰得復(fù)其位。陰虛陽(yáng)失所制,以牡丹皮清瀉相火,并制山茱萸之溫。知母、黃柏均苦寒,入腎經(jīng),知母清上焦煩熱、黃柏清中下焦之火,二者合用在滋補(bǔ)腎陰基礎(chǔ)上加強(qiáng)了清利三焦之火、清瀉三焦?jié)駸岬淖饔?。肉?其味辛甘,性大熱,歸腎、脾、心、肝經(jīng),其味甘熱渾厚沉降,能走能守,能通能升,既可補(bǔ)下焦真火,又可引浮越之虛火歸藏于腎,以上五味藥合用為佐藥。諸藥合用共奏滋補(bǔ)肝腎之陰,引火歸元之效。其中肉桂是引火歸元的最具代表性的藥物。早在《景岳全書(shū)》就言肉桂:“引火歸原者,則此為要藥,不可誤執(zhí)”。

綜上所述,兒童HSPN后期血尿反復(fù)發(fā)作、遷延不愈,病久損及腎臟真陰,繼而出現(xiàn)真陰虧虛而致真陽(yáng)無(wú)所依附等一系列虛火上炎癥狀。本課題從引火歸元治法理念出發(fā),方選導(dǎo)師自擬方劑新知柏地黃湯治療兒童HSPN血尿(肝腎陰虛證),取得了較好的臨床療效,且無(wú)明顯不良反應(yīng),初步說(shuō)明引火歸元法治療小兒HSPN血尿具有一定的可行性,可于臨床推廣應(yīng)用。

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(2017-06-15收稿 責(zé)任編輯：王明)

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Study on Clinical Effect of “Guiding Fire to Origin Method” in Treating Children with Hematuresis Caused by Henoch-Schonlein Purpura Nephritis(Syndrome of liver and kidney yin deficiency)

Jiang Fengyan1，Chang Ke2

(1ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu610075，China; 2AffiliatedHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu610075，China)

Objective:To discuss the clinical effect of “guiding fire to origin method” treating children with Henoch-Schonlein purpura nephritis hematuresis(Syndrome of liver and kidney yin deficiency).Methods:The 80 cases of children,with HSPN in accordance with the inclusive criteria，selected from Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine from October 2015 to December were divided into the experiment group and the control group by the proportion of 1∶1.The experiment group were treated with New Zhibo Dihuang decoction,and the control group were treated with original Zhibo Dihuang decoction,8 weeks for the treating,then TCM symptom score and hematuresis befor and after the treatment in the two groups were observed.Results:There is also a statistically significant difference between the experient group and the control group on curative effect of TCM syndrome,hematuresis and urine erythrocyte(P<0.05).Conclusion:New Zhibo Dihuang decoction has excellent efficacy in treating children with hematuresis caused by Henoch-Schonlein purpura nephritis(Syndrome of liver and kidney yin deficiency)and no significant adverse reactions caused by the treatment，which confirms that the method of “guiding fire to origin” have certain effect in treating children with HSPN，and it is worthy generalizing clinically.

Method of “guiding fire to origin”; Henoch-Schonlein purpura nephritis; Hematuresis; New Zhibo Dihuang decoction

四川省中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目(2012B075)——少陰經(jīng)府特色辨證治療紫癜性腎炎診療方案的研究 作者簡(jiǎn)介:蔣鳳艷(1989.08—),女,碩士研究生,研究方向:小兒常見(jiàn)疾病的防治與研究,E-mail:990155418@qq.com

?？?1959.06—),男,大學(xué)本科,主任醫(yī)師,教授,博士研究生導(dǎo)師,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科主任,研究方向:中醫(yī)兒科腎臟疾病,E-mail:changke777@163.com

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.08.003