李國文，劉志彬，李 毅，丁志勇，黃玉良

·論 著·

前后聯(lián)合切口入路治療累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折療效分析

李國文，劉志彬，李 毅，丁志勇，黃玉良

目的 探討前后聯(lián)合切口入路治療累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床療效。方法 回顧性分析惠州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2012年1月～2014年1月收治的累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者22例，其中男性14例，女性8例；年齡20～70歲，平均49.7歲。致傷原因：道路交通傷15例，墜落傷7例。平臺前外側(cè)骨折6例，前內(nèi)側(cè)骨折11例，前內(nèi)、前外廣泛骨折5例。受傷至手術(shù)時間3～14d，平均6.5d。22例均采取前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”型切口入路+支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，分析患者的臨床資料、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)中并發(fā)癥(切口感染、內(nèi)固定松動或斷裂情況)、骨折愈合時間(以X線片下骨折線消失為準(zhǔn))以及術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分。結(jié)果 所有患者手術(shù)順利，手術(shù)時間(173.4±40.3)min,術(shù)中出血量(187.5±53.1)mL，術(shù)后住院時間(16.3±4.6)d，骨折愈合時間(31.2±7.5)周。術(shù)中及術(shù)后無嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。所有患者獲得隨訪，平均隨訪時間(15.3±4.9)個月；術(shù)后12個月時膝關(guān)節(jié)HSS評分為(84.6±17.3)，優(yōu)良率為81.8%(18/22)，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對于累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折，前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”型切口入路對組織損傷小，骨折端暴露充分，利于直視下復(fù)位內(nèi)固定，對膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期影響較小。

脛骨平臺骨折； 后柱骨折； 聯(lián)合切口； 內(nèi)固定

隨著交通傷及工傷數(shù)量的增多，脛骨平臺骨折的發(fā)病率隨之上升。脛骨平臺骨折形態(tài)多樣、分型復(fù)雜，其中，后柱骨折通常指脛骨內(nèi)外側(cè)平臺后l/3部分的骨折。王銘倫[1]對111例雙側(cè)脛骨平臺骨折患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)65例(59%)骨折累及后內(nèi)側(cè)平臺。劉長韋[2]報道323例脛骨平臺骨折患者，其中累及后側(cè)者116例(35.9%)。由此可見，脛骨平臺后柱骨折的發(fā)病率較高，且隨著骨折復(fù)雜程度的增加，累及平臺后側(cè)的比例也相應(yīng)上升。而且骨折端位置偏后，毗鄰血管，切開復(fù)位內(nèi)固定困難，即使對于經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師也是很大的挑戰(zhàn)。單純前側(cè)入路很難對后方平臺骨折進(jìn)行暴露、復(fù)位及固定[3]。本研究選取2012年1月～2014年1月經(jīng)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”型切口入路治療累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者22例，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

從住院病歷系統(tǒng)中篩選2012年1月～2014年1月收治的累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者22例，其中男性14例，女性8例；年齡20～70歲，平均49.7歲。致傷原因：道路交通傷15例，墜落傷7例。平臺前外側(cè)骨折6例，前內(nèi)側(cè)骨折11例，前內(nèi)、前外廣泛骨折5例。受傷至手術(shù)時間3～14d，平均6.5d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)男女不限，年齡≤70歲；(2)臨床體征結(jié)合影像學(xué)檢查確診為累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折，手法復(fù)位不良；(3)新鮮閉合性骨折；(4)入院時生命體征穩(wěn)定，未合并胸部損傷及腹部臟器損傷；(5)隨訪時間>12個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并骨腫瘤、先天性成骨不全或甲狀旁腺功能亢進(jìn)等可引發(fā)病理性骨折的疾??；(2)合并神經(jīng)損傷或骨筋膜間室綜合征者；(3)合并糖尿病及代謝性疾病者；(4)合并神經(jīng)精神類疾病或無法完成隨訪者。

所有患者對手術(shù)知情并簽署同意書。經(jīng)市醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

2 治療方法

患者于入院后抬高患肢，石膏固定，給予冰敷、抗炎等對癥處理，術(shù)前完善輔助檢查，合并傷請相關(guān)科室會診，待腫脹消退后行手術(shù)。

2.1 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全麻插管，常規(guī)消毒鋪單，行膝部前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口聯(lián)合膝后內(nèi)側(cè)倒“L”型切口。具體如下：患者取漂浮體位，大腿根部上止血帶，前內(nèi)側(cè)入路切口近端起自膝關(guān)節(jié)間隙近端2cm、髕骨內(nèi)側(cè)約1cm處，沿脛骨前內(nèi)側(cè)面的中線向下延伸，止于骨折線以遠(yuǎn)5cm；前外側(cè)入路切口起自髕骨外緣1.5cm，止于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)。切開髂脛束顯露外側(cè)骨折線，將半月板下方筋膜切開后抬起半月板，暴露內(nèi)外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位保持關(guān)節(jié)面平整，用克氏針臨時固定；C型臂X線機(jī)觀察復(fù)位滿意后取俯臥位，作膝后內(nèi)側(cè)倒“L”型切口，其橫行部分位于膝關(guān)節(jié)后側(cè)皮膚的皺褶處，與皺褶平行，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭轉(zhuǎn)彎向遠(yuǎn)側(cè)延伸，切口長約15cm。鈍性分離組織暴露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，沿其內(nèi)側(cè)緣分離向外側(cè)牽拉依次暴露比目魚肌起點(diǎn)、腘肌起點(diǎn)及后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，過程中注意保護(hù)膝關(guān)節(jié)后側(cè)的神經(jīng)及血管，若暴露困難可選擇部分切除腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。于比目魚肌和腘肌的起點(diǎn)將兩者部分切開后掀起，暴露后側(cè)關(guān)節(jié)囊，將其小心切開暴露脛骨平臺后側(cè)。直視下復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面及后側(cè)骨皮質(zhì)。所有病例術(shù)中均采用同種異體骨植骨，清除血腫組織，撬撥抬高復(fù)位關(guān)節(jié)面，取同種異體骨填充骨缺損，之后用1根直徑1.5mm的克氏針臨時固定，于C型臂X線機(jī)透視下安放接骨板。X線機(jī)確認(rèn)固定滿意后，生理鹽水沖洗切口，后內(nèi)側(cè)切口旁常規(guī)留置引流管，將切口逐層縫合。切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的患者于屈膝30°位石膏固定3周。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢并常規(guī)給予抗生素2d，切口隔日換藥。未切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的患者于術(shù)后48h在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的患者于3周拆除石膏后自主進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動。6周后進(jìn)行患肢部分負(fù)重訓(xùn)練，X線片提示骨折愈合后進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。

3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)中并發(fā)癥情況；(2)術(shù)后住院時間；(3)骨折愈合時間(以X線片下骨折線消失為準(zhǔn))；(4)術(shù)后并發(fā)癥情況，包括：切口感染、內(nèi)固定松動或斷裂等；(5)術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分及優(yōu)良率；(6)術(shù)后12個月雙側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度。 膝關(guān)節(jié)HSS評分：≥85分為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為中；≤59分為差[4]。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

所有患者手術(shù)順利，手術(shù)時間122～206min，平均173.4min；術(shù)中出血量平均187.5mL(106～286mL)；術(shù)后住院時間平均16.3d(11～20d)；骨折愈合時間平均31.2周(24～37周)。術(shù)中無神經(jīng)血管損傷，術(shù)后未發(fā)生切口感染、內(nèi)固定松動或斷裂等并發(fā)癥。所有患者獲得隨訪，隨訪時間(15.3±4.9)個月。術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)HSS評分平均84.6分(61～94分)，優(yōu)良率為81.8%(18/22)；術(shù)后12個月患者兩側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。典型病例見圖1。

表1 術(shù)后12個月患者兩側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度比較

a b c d e

圖1 患者女性，57歲，交通事故致右側(cè)脛骨平臺雙柱骨折，采用前內(nèi)側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)小切口+自體植骨+支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)，受傷至手術(shù)時間7d。a.術(shù)前X線正側(cè)位片;b. 術(shù)前CT三維重建;c.前內(nèi)側(cè)入路;d.后內(nèi)側(cè)入路(紫色為倒“L”入路，黑線為筆者所選后內(nèi)側(cè)皮膚切口);e.術(shù)后2d X線正側(cè)位片

討 論

脛骨平臺骨折多為高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，骨折粉碎程度高，手術(shù)治療的首要目的是恢復(fù)下肢正常力線及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時盡可能使關(guān)節(jié)面獲得平整的解剖復(fù)位[5]。目前切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定療效顯著，但正確判斷骨折類型是手術(shù)成功的前提。有研究根據(jù)CT掃描圖像將脛骨平臺分為內(nèi)側(cè)、外側(cè)和后側(cè)三柱，彌補(bǔ)了AO分型和夏科氏分型無法全面直觀地了解關(guān)節(jié)面的缺點(diǎn)，特別是后柱骨折情況[6]。后柱骨折主要是由于膝關(guān)節(jié)屈曲時軸向的暴力作用于膝關(guān)節(jié)使股骨髁撞擊脛骨平臺后柱導(dǎo)致其在冠狀面上發(fā)生的劈裂骨折。該類骨折較特殊，后柱骨折塊易在膝關(guān)節(jié)屈曲時向后下方脫位、 塌陷，如不能恢復(fù)脛骨平臺的后傾角度，將影響膝關(guān)節(jié)的力線恢復(fù)，不能早期進(jìn)行功能鍛煉[7]。同時，高能量導(dǎo)致的軟組織損傷程度重，且膝關(guān)節(jié)周圍軟組織薄弱，血運(yùn)易受干擾，腘窩血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，容易損傷。手術(shù)治療不僅要獲得骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，還應(yīng)盡量減少軟組織損傷，避免神經(jīng)血管損傷，同時不增加手術(shù)切口軟組織損傷、感染、壞死的風(fēng)險是手術(shù)成功的關(guān)鍵。累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折，單純采取前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路無法直視下復(fù)位后柱骨折塊。因此，對于累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折，前后聯(lián)合切口入路成為必然趨勢。目前此類骨折可以選擇的手術(shù)路徑主要有膝關(guān)節(jié)前正中、前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)、后正中和后外側(cè)多種聯(lián)合入路[8]。膝關(guān)節(jié)前正中入路對血管、肌肉等組織的影響較小，但術(shù)野局限，復(fù)位前內(nèi)外側(cè)脛骨平臺有一定難度。研究發(fā)現(xiàn)，后正中和后外側(cè)入路損傷重要血管神經(jīng)的風(fēng)險遠(yuǎn)高于后內(nèi)側(cè)入路，但對平臺后外側(cè)骨折復(fù)位時，后內(nèi)側(cè)入路是否可提供良好的術(shù)野尚無報道[9]。

從本次研究的結(jié)果來看，所有患者手術(shù)順利，手術(shù)時間(173.4±40.3)min，術(shù)中出血量(187.5±53.1)mL，術(shù)后住院時間(16.3±4.6)d，骨折愈合時間(31.2±7.5)周。術(shù)中無神經(jīng)血管損傷，術(shù)后未發(fā)生切口感染、內(nèi)固定松動或斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)HSS評分為(84.6±17.3)分，優(yōu)良率為81.8%(18/22)，患者兩側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。上述結(jié)果充分證實(shí)了前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口入路的療效。國內(nèi)學(xué)者通過對尸體進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)后內(nèi)側(cè)倒“L”切口對神經(jīng)血管損傷的可能性較小，并成功運(yùn)用該手術(shù)入路治療累及后柱的脛骨平臺骨折[10]。本研究中，該入路遇到的重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)主要有腓腸內(nèi)側(cè)動靜脈和肌支、膝下內(nèi)側(cè)動脈；其次有小隱靜脈和腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；可能涉及的結(jié)構(gòu)有隱神經(jīng)和大隱靜脈。整個操作過程視野開闊，未出現(xiàn)醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷，對平臺后外側(cè)骨折塊進(jìn)行復(fù)位時同樣可提供良好術(shù)野。本研究選用后內(nèi)側(cè)倒“L”型入路，與后正中入路、后內(nèi)、外側(cè)“S”形入路相比，倒“L”形切口主要有以下優(yōu)勢：(1)脛骨平臺后柱暴露充分，為術(shù)者降低操作難度；(2)路徑中合理避開重要血管神經(jīng)，降低醫(yī)源性損傷發(fā)生率，且有大量肌肉等軟組織保護(hù)，減少器械對神經(jīng)的刺激；(3)切口橫行部分與皮紋平行，即使術(shù)后形成瘢痕，對遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動的影響也較??；(4)對于合并后交叉韌帶損傷需行重建術(shù)的患者，切口完全滿足需要，避免延長切口加重對患者的損傷。

綜上所述，前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”型入路治療累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折效果顯著。在熟悉解剖的前提下，與其他傳統(tǒng)入路相比，是安全、便捷而且損傷小的入路，有臨床推廣價值。由于本組病例少，隨訪時間短，為了增進(jìn)對這種骨折的了解，有待于臨床和基礎(chǔ)方面作進(jìn)一步研究 。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Curative effect of anterior combined with posterior approach in treatment of complex tibial plateau fractures involving the posterior column

LIGuo-wen,LIUZhi-bin,LIYi,DINGZhi-yong,HUANGYu-liang
(Department of Trauma Orthopedics，Huizhou Central People’s Hospital，Guangdong 516001,China)

Objective To explore the curative effect of anterior combined with posterior approach in treatment of complex tibial plateau fractures involving the posterior column. Methods Twenty-two patients with complex tibial plateau fractures involving the posterior column treated in trauma department of orthopedics in Huizhou Central People’s Hospital from Jan.2012 to Jan.2014 were selected. There were 14 males and 8 females with age ranging from 20 to 70 years(average,49.7 years). Causes of injury included traffic accident in 15 cases and falling in 7 cases. There was anterolateral tibial plateau fracture in 6 cases，medial tibial plateau fracture in 11 cases，and extensive fracture of tibial plateau in 5 cases. The time from injury to operation was 3 to 14 days，averaging (6.5±2.2) days. They were all given steel plate internal fixation with inverted ”L” incision approach from medial or anteromedial posterior commissure. The clinical data was analyzed retrospectively，including operative time，intraoperative blood loss，length of hospital stay，intraoperative complications，fracture healing time and American special surgical hospital (HSS) score in 12 months after surgery. Results All patients were operated successfully. The mean operation time was (173.4±40.3)min; the mean blood loss was (187.5±53.1)mL; the postoperative hospital stay was (16.3±4.6)d; and the mean fracture healing time was (31.2±7.5)weeks. There was no severe complication after surgery. The mean HSS score was 84.6±17.3 and the excellent and good rate was 81.8%(18/22) at 12 months after operation. There was no significant difference in range of motion between bilateral knee joints(P>0.05). Conclusion As for complex tibial plateau fractures involving the posterior column，steel plate internal fixation with inverted ”L” incision approach from medial or anteromedial posterior commissure has advantages of less tissue injury and full exposure，which is helpful for the direct reduction and fixation of the knee joint with minimal influence.

tibial plateau fracture; posterior column fracture; combined incision; internal fixation

516001 廣東,惠州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

黃玉良，E-mail:editorduan@126.com

1009-4237(2017)06-0439-04

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.010

2016-07-29；

2016-08-30)