謝延 李建武 陸斌白國璽 古雨濃

不同固定方式治療胸腰椎骨折的近期療效觀察

謝延 李建武 陸斌白國璽 古雨濃

目的后路經(jīng)傷椎椎弓根釘固定方式與跨傷椎椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段椎骨折臨床效果觀察，探討胸腰椎骨折不同固定方式的可行性及有效性。方法回顧分析2012年9月～2015年9月83例胸腰椎骨折患者的資料，分別采用跨傷椎椎弓根螺釘固定44例，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定39例，其中男性48例，女性35例，平均年齡42.5歲。觀察對(duì)比術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后12、18個(gè)月時(shí)Cobb角及傷椎前后緣高度的變化情況。結(jié)果所有患者術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均17.6個(gè)月。術(shù)后兩組患者矯正度均存在丟失現(xiàn)象，術(shù)后12、18個(gè)月時(shí)椎體前緣高度及椎體后緣高度變化方面兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（>0.05）。兩組間Cobb角矯正度丟失率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（<0.05），跨傷椎固定組術(shù)后12個(gè)月時(shí)的Cobb角與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），經(jīng)傷椎固定組術(shù)后12個(gè)月時(shí)的Cobb角與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；跨傷椎固定組術(shù)后18個(gè)月時(shí)的Cobb角與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），經(jīng)傷椎固定組術(shù)后18個(gè)月時(shí)的Cobb角與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。結(jié)論經(jīng)傷椎固定組與跨傷椎固定組，均能改善椎體前緣高度比和Cobb角，本文中經(jīng)傷椎固定組能夠更好地維持脊柱矯正度，是胸腰椎骨折經(jīng)后路治療中較好的選擇。

胸腰椎骨折；椎；骨折內(nèi)固定術(shù)；弓根釘

胸腰椎骨折是臨床常見疾病，目前多采用經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定，其中跨傷椎上下椎體植入椎弓根釘復(fù)位固定是常用的手術(shù)方法之一。近年來國內(nèi)外有報(bào)道胸腰段椎體骨折經(jīng)傷椎固定的手術(shù)方式[1-3]，但對(duì)于采用哪種手術(shù)方式更具優(yōu)勢(shì)，目前仍有很大爭議。本文分析我院骨科兩種不同固定方式治療胸腰椎骨折的臨床療效觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 患者一般資料

1.2 手術(shù)方法

患者均于傷后3～5天進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)均由同一組醫(yī)生共同完成，椎弓根釘內(nèi)固定材料均為國產(chǎn)通用內(nèi)固定系統(tǒng)?；颊呷「┡P位，采用全身麻醉，肩部、雙側(cè)髂骨及雙膝下墊枕，采用后正中入路，充分暴露傷椎及上下椎體?？鐐倒潭ńM（44例）：在C臂引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位傷椎，完成傷椎上下位椎體經(jīng)椎弓根置釘、裝棒、復(fù)位及固定，根據(jù)受傷情況其中15例患者進(jìn)行椎管探查。經(jīng)傷椎固定組（39例）：在C臂引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位傷椎，完成傷椎及其上下位椎體經(jīng)椎弓根置釘、裝棒、復(fù)位及固定，其中11例患者進(jìn)行椎管探查。

圖A跨傷椎固定術(shù)前術(shù)后對(duì)比

圖B經(jīng)傷椎固定術(shù)前術(shù)后對(duì)比

1.3 術(shù)后處理

患者手術(shù)順利，術(shù)后給予抗炎、支持對(duì)癥治療，觀察傷口引流量，術(shù)后早期拔除引流管，根據(jù)術(shù)后傷口恢復(fù)情況，均于術(shù)后14～16天拆除傷口縫線。術(shù)后第2天囑咐患者在床上主動(dòng)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)、雙下肢支腿抬高運(yùn)動(dòng)，術(shù)后21～25天在胸腰支具保護(hù)下床邊站立或行走。兩組患者均于術(shù)后12～16個(gè)月取出內(nèi)固定。

1.4 療效評(píng)價(jià)

對(duì)比術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后12、18個(gè)月時(shí)Cobb角及傷椎前后緣高度的變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)兩組患者計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前兩組患者的年齡、性別、骨折節(jié)段、Cobb角、椎體前緣高度、椎體后緣高度及Frankel分級(jí)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。

兩組患者術(shù)前、術(shù)后18個(gè)月時(shí)Frankel分級(jí)分布情況比較（表2），無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（>0.05）。

表2 兩組病患術(shù)前、術(shù)后18個(gè)月時(shí)的脊髓神經(jīng)功能Frankel分級(jí)分布情況（例）

兩組病患術(shù)前、手術(shù)后，術(shù)后12、18個(gè)月復(fù)查時(shí)，Cobb角、傷椎體前緣高度及椎體后緣高度的變化情況（表3～5）。在術(shù)后Cobb角矯正、椎體前緣高度及椎體后緣高度方面兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），術(shù)后12、18個(gè)月時(shí)椎體前緣高度及椎體后緣高度方面兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（>0.05）。術(shù)后兩組患者矯正度均存在丟失現(xiàn)象，跨傷椎固定組術(shù)后12個(gè)月時(shí)的Cobb角與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），經(jīng)傷椎固定組術(shù)后12個(gè)月時(shí)的Cobb角與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；跨傷椎固定組術(shù)后18個(gè)月時(shí)的Cobb角與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），經(jīng)傷椎固定組術(shù)后18個(gè)月時(shí)的Cobb角與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），兩組間Cobb角矯正度丟失率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（<0.05）。

3 討論

從脊柱的解剖力學(xué)分析看，胸腰段具有較大范圍的活動(dòng)度，在直接或間接的暴力作用下更易造成損傷。近年來，經(jīng)傷椎固定技術(shù)成為治療胸腰椎骨折一種新的手術(shù)方式，有很多爭議。對(duì)于胸腰椎骨折椎弓根完整同時(shí)無脊髓損傷，無需考慮減壓，可以采用后路改造經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù)，通過重建脊柱穩(wěn)定性，矯正后凸畸形，預(yù)防脊髓損傷[1-3]。而本研究的結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后Cobb角、椎體前緣高度、椎體后緣高度方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在術(shù)后12、18個(gè)月時(shí)椎體前緣高度、椎體后緣高度方面也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。陳藝等[4]通過對(duì)短節(jié)段椎弓根定固定術(shù)生物力學(xué)研究，研究傷椎置釘固定方式的力學(xué)穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)傷椎置釘能夠提供較好的后凸畸形矯正。分析兩組患者的術(shù)后及隨訪情況，經(jīng)傷椎固定可以更好的改善和維持椎體前緣高度及矯正度數(shù)，在其他方面，并未發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)勢(shì)?？紤]其原因可能為：經(jīng)傷椎椎弓根釘固定方式有嚴(yán)格的適應(yīng)癥選擇；是否應(yīng)同時(shí)進(jìn)行傷椎植骨融合[5]等。國內(nèi)外一些學(xué)者認(rèn)為[6,7]，經(jīng)傷椎固定治療從某種意義上可能加重受傷椎體進(jìn)一步損傷，同時(shí)對(duì)于前后縱韌帶未斷裂，行跨傷椎椎弓根固定的穩(wěn)定性足以滿足臨床需要，不必再行傷椎固定。但另一些學(xué)者則認(rèn)為[8,9]，胸腰椎骨折椎弓根完整時(shí)，可以通過椎弓根對(duì)上終板直接進(jìn)行撬撥復(fù)位，此時(shí)傷椎置釘?shù)炔僮饕蜃倒暾h(yuǎn)離神經(jīng)脊髓。和跨傷椎固定比，經(jīng)傷椎固定不但可以在固定強(qiáng)度方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合植骨融合，可增加愈合進(jìn)度和強(qiáng)度。而且在遠(yuǎn)期可以更好的維持重建椎體的矯正度數(shù)。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后12、18個(gè)月復(fù)查時(shí)，Cobb角變化情況（°，）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后12、18個(gè)月復(fù)查時(shí)，Cobb角變化情況（°，）

*與術(shù)后相比，<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別術(shù)前術(shù)后矯正度術(shù)后12個(gè)月術(shù)后18個(gè)月術(shù)后18個(gè)月丟失度跨傷椎固定組經(jīng)傷椎固定組19.8±1.7 19.5±2.1 5.3±0.9 4.7±1.1 15.5±1.3 15.2±1.1 7.6±1.9*5.2±1.3 9.8±1.2*5.1±1.8 4.9±0.9 0.4±0.2

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后12、18個(gè)月復(fù)查時(shí)，椎體前緣高度百分比的變化情況（%，）

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后12、18個(gè)月復(fù)查時(shí)，椎體前緣高度百分比的變化情況（%，）

組別術(shù)前術(shù)后術(shù)后12個(gè)月術(shù)后18個(gè)月跨傷椎固定組經(jīng)傷椎固定組60.6±10.2 59.3±13.6 86.8±10.1 88.3±9.2 86.2±10.9 88.1±9.6 85.9±9.3 87.9±10.2

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后12、18個(gè)月時(shí)椎體后緣高度百分比的變化情況（%，）

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后12、18個(gè)月時(shí)椎體后緣高度百分比的變化情況（%，）

組別術(shù)前術(shù)后術(shù)后12個(gè)月術(shù)后18個(gè)月跨傷椎固定組經(jīng)傷椎固定組87.5±11.2 88.3±10.6 89.8±9.1 90.3±9.7 95.2±8.6 96.1±8.0 97.9±8.1 98.9±9.6

Howard等[10]研究證明，剛性固定后鄰近節(jié)段的生物力學(xué)效應(yīng)會(huì)發(fā)生一些改變，如活動(dòng)代償性增大、應(yīng)力集中、穩(wěn)定性丟失，并加速鄰近節(jié)段退變。有臨床觀察一組腰椎融合術(shù)后鄰近椎間盤的退變，發(fā)現(xiàn)隨著固定節(jié)段的增加，鄰近椎間盤退變也明顯增加[10]。經(jīng)傷椎固定比跨傷椎固定其固定更加堅(jiān)固，有待更進(jìn)一步的臨床隨訪才能確定其是否會(huì)加速鄰近節(jié)段的退變。

同其他內(nèi)固定方式相比，經(jīng)胸腰椎后路傷椎椎弓根釘復(fù)位固定的同時(shí)，是否同時(shí)進(jìn)行傷椎椎體成形[11,12]或植骨融合[13]也存在很大爭議Guven[14]的研究報(bào)道中，其中部分患者采用經(jīng)傷椎置釘固定，同時(shí)也并未進(jìn)行植骨融合，這些患者仍維持較好的脊柱矯正度。后路椎弓根釘復(fù)位固定術(shù)后，矯正度數(shù)部分丟失的原因較多。目前認(rèn)為是多因素作用的結(jié)果，包括受傷的嚴(yán)重程度、手術(shù)方式的選擇、內(nèi)固定材料、患者的骨密度等多因素，是否需要同時(shí)完成椎體成形或植骨融合，應(yīng)當(dāng)根據(jù)各方面因素全面考慮，對(duì)于損傷不嚴(yán)重、術(shù)前穩(wěn)定性尚可，可單純行椎弓根釘復(fù)位固定術(shù)；而術(shù)前穩(wěn)定性較差的，可同時(shí)進(jìn)行椎體成形或植骨融合。

綜上所述，本文在經(jīng)傷椎椎弓根釘固定治療組中，術(shù)后傷椎椎體高度恢復(fù)良好，能很好的維持胸腰椎椎體矯正度，筆者認(rèn)為，經(jīng)傷椎固定為短節(jié)段固定，患者骨質(zhì)密度對(duì)內(nèi)固定遠(yuǎn)期穩(wěn)定產(chǎn)生影響，所以，對(duì)青壯年患者，更為有效。在嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥前提下，經(jīng)傷椎內(nèi)固定治療胸腰椎骨折是一種可靠且有效的手術(shù)方式。

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Curative effect observation of different fixation methods for thoraco-lumbar fracture

XieYan,LiJianwu,LuBin,etal.DepartmentofOrthopedics,Shaanxi Armed PoliceCorpsHospital,Xi'anShaanxi, 710054,China

Objective to posterior vertebral pedicle screw fixation and observed inter vertebral pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar vertebral fractures of thoracolumbar fracture clinical effect,feasibility and effectiveness of different fixation methods.Methods Retrospective analysis of Sep 2012 to Sep 2015 83 cases of thoracolumbar fracture patients,using inter vertebral pedicle screw fixation in 44cases,vertebral pediclescrewfixationin 39cases,there were 48 males and 35 females,the average age of 42.5 years.Preoperative and postoperative(7 days),12,18 months after the Cobb angle and the height of the anterior and posterior margin of the injured vertebra were observed and compared. Results All patients were followed up for 12 to 24 months with an average of 17.6 months.There was no significant difference between the two groups in the two groups after operation,the height of the leading edge of the vertebral body and the height of the posterior edge of the vertebral body in 12 and 18 months after operation,there was no significant difference betweenthegroups(>0.05).Between the twogroupsCobb anglecorrectionlossratewas statisticallydifference (<0.05),the across vertebral fixation group 12 months after operation the Cobb angle and the 7 day after surgery the differencewas statisticallysignificant(<0.05),with Cobbat12monthspostoperative vertebralfixationgroupandoperation angle after 7 days compared with no significant difference(>0.05);the across vertebral fixation group 18 months after operation the Cobb angle and the 7 day after surgery the difference was statistically significant(<0.05),with Cobb at 18 months postoperative vertebral fixation group angle and postoperative day 7 there was no significant difference (>0.05).Conclusion Vertebral fixation group and across vertebral fixation group,can improve the ratio of anterior vertebral height and Cobb angle,and in this paper,vertebral fixation group has better effect on maintaining the spinal correction,is the better choice for posterior thoracic and lumbar fractures treatment.

Thoracolumbar fracture;Vertebral;Fracture fixation;Pedicle screw

R631

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.013

swgk2016-09-00216

謝延（1971-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科

2016-09-18)

武警陜西總隊(duì)醫(yī)院骨二科，陜西西安710054