崔紅云 黃 靜

專案三維護(hù)理在急性心肌梗死患者院前急救中的應(yīng)用

崔紅云 黃 靜

目的：探討專案三維護(hù)理在急性心肌梗死患者院前急救中的應(yīng)用效果。方法：我院自2016年1月起開始進(jìn)行急性心肌梗死院前急救專案三維管理，三維管理實(shí)施前(2015年1～12月)由我院進(jìn)行院前急救的急性心肌梗死患者41例，三維管理實(shí)施后(2016年1～12月)由我院進(jìn)行院前急救的急性心肌梗死患者43例，比較實(shí)施前后各相關(guān)指標(biāo)的差異性。結(jié)果：實(shí)施后護(hù)理人員急性心肌梗死院前急救三個(gè)維度的能力評(píng)分均顯著高于實(shí)施前，實(shí)施后急性心肌梗死病例組院前急救時(shí)間顯著低于實(shí)施前，院前急救成功率顯著高于實(shí)施前(P<0.05)。結(jié)論：專案三維護(hù)理在急性心肌梗死院前急救中的應(yīng)用，有利于護(hù)理人員相關(guān)急救能力的提升，從而縮短院前急救時(shí)間，提高院前急救成功率，為患者及時(shí)獲得進(jìn)一步有效院內(nèi)急救創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

專案；三維護(hù)理；急性心肌梗死；院前急救

急性心肌梗死作為急性心血管疾病，病情危重、進(jìn)展迅疾、死亡率極高[1]，于院外發(fā)病1 h內(nèi)發(fā)生猝死者約占50%[2]，院前急救做為醫(yī)院急診的前移性環(huán)節(jié)，其及時(shí)有效性成為急性心肌梗死患者生命延續(xù)、預(yù)后改善的重要保障，但院前急救與院內(nèi)急救相比，情況更為緊急，隨機(jī)性現(xiàn)場特征致急救條件較差，且客觀資料普遍缺乏，故對(duì)急救者的綜合專業(yè)素質(zhì)要求極高[3]， 院前急救三維護(hù)理模式注重對(duì)急救護(hù)士邏輯、時(shí)間與知識(shí)三個(gè)維度專業(yè)能力的培養(yǎng)與推動(dòng)，已被證實(shí)在提高護(hù)理人員整體急救水平方面極為有效[4]。我院嘗試以急性心肌梗死院前急救為護(hù)理專案，引入三維護(hù)理管理模式，觀察專案三維護(hù)理在急性心肌梗死院前急救中的應(yīng)用效果，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2016年1月起開始進(jìn)行急性心肌梗死院前急救專案三維管理，我院急診科現(xiàn)有護(hù)理人員27名，實(shí)施前后未出現(xiàn)人員數(shù)量、職稱及教育經(jīng)歷等方面的變動(dòng)。三維管理實(shí)施前(2015年1～12月)由我院進(jìn)行院前急救的急性心肌梗死患者41例；男26例，女15例；平均年齡(49.16±11.28)歲。三維管理實(shí)施后(2016年1～12月)我院進(jìn)行院前急救的急性心肌梗死患者43例，男27例，女16例；平均年齡(50.21±10.97)歲。實(shí)施前后院前急救患者在性別、年齡等方面的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 我院自2016年1月起開始進(jìn)行急性心肌梗死院前急救專案三維管理，具體實(shí)施方式如下：

1.2.1 急性心肌梗死院前急救邏輯維管理 (1)全面回憶。由護(hù)理人員就所經(jīng)歷過的急性心肌梗死院前急救案例進(jìn)行全面回憶，分析所存在的失誤環(huán)節(jié)、無效/低效行為以及流程不暢性延誤等。(2)調(diào)查。調(diào)取既往急性心肌梗死院前急救護(hù)理病歷，對(duì)各類可能致院前急救時(shí)間延長或搶救失敗的細(xì)節(jié)行為及活動(dòng)程序等進(jìn)行充分暴露。(3)創(chuàng)新思維。布置文獻(xiàn)查閱及分析任務(wù)，鼓勵(lì)護(hù)理人員利用文獻(xiàn)查閱新的急救護(hù)理措施，并從有效改善角度方面進(jìn)行創(chuàng)新性思辯活動(dòng)，將思辯結(jié)果與院前急救護(hù)理實(shí)際相結(jié)合。(4)慣性思維。將調(diào)適結(jié)果進(jìn)行流程化、量化、規(guī)范化處理，形成具備我院特色的急性心肌梗死院前急救護(hù)理流程與護(hù)理指引，采用集體培訓(xùn)、獨(dú)立自學(xué)、隨機(jī)在線討論、定期考核評(píng)價(jià)的方式，促使護(hù)理人員對(duì)急性心肌梗死院前急救護(hù)理流程、標(biāo)準(zhǔn)化操作、隨機(jī)條件下靈活應(yīng)對(duì)護(hù)理指引等進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化，促成最具效率性的急救慣性思維與行為模式。(5)懂得如何思考。設(shè)計(jì)多種急性心肌梗死院前急救場景，將多個(gè)隨機(jī)化條件融入案例考核之中，引導(dǎo)護(hù)理人員在面對(duì)急性心肌梗死院前急救情境時(shí)習(xí)慣性地于第一時(shí)間展開主動(dòng)式思考，靈活有效地運(yùn)用預(yù)想與現(xiàn)場思考能力，在趕往急救現(xiàn)場時(shí)依據(jù)自求救者描述中所掌握的情況預(yù)先考慮急救現(xiàn)場可能存在的問題，并形成多種護(hù)理方案并做好急救準(zhǔn)備，抵達(dá)急救現(xiàn)場后依據(jù)現(xiàn)場具體情況展開反思與推理，快速確認(rèn)多種護(hù)理方案中最可行的現(xiàn)場急救方案并做出合理性調(diào)整。

1.2.2 急性心肌梗死院前急救時(shí)間維管理 時(shí)間管理是指在等量時(shí)間消耗下為提升時(shí)間的有效利用率而實(shí)施的控制性工作。我們利用急性心肌梗死院前急救護(hù)理流程與時(shí)間量化標(biāo)配的結(jié)合形式來完成時(shí)間維管理，急救流程具體為電話預(yù)評(píng)估與現(xiàn)場病情評(píng)估-病種確認(rèn)-針對(duì)性現(xiàn)場救護(hù)-啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)-轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全監(jiān)護(hù)-到達(dá)醫(yī)院后院內(nèi)交接，急救流程的應(yīng)用成功解決了先干什么后干什么的護(hù)理困惑，時(shí)間量化標(biāo)配則對(duì)接到電話后多少時(shí)間內(nèi)完成出診準(zhǔn)備、到達(dá)現(xiàn)場后多長時(shí)間內(nèi)完成首份心電圖等類似時(shí)間控制性問題進(jìn)行了具體量化的標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理人員深刻領(lǐng)悟急救時(shí)間的緊迫性，為了在量化時(shí)間內(nèi)完成任務(wù)而不斷對(duì)自身護(hù)理行為、技能等做出優(yōu)化與提升。院前急救護(hù)理流程與時(shí)間量化方案形成后，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行循環(huán)推動(dòng)式的連續(xù)性培訓(xùn)與考核，使之達(dá)到爛熟于胸的效果，避免護(hù)理人員因猶豫不決或無效操作行為所導(dǎo)致的時(shí)間虛擲。

1.2.3 急性心肌梗死院前急救知識(shí)維管理 由于我院急救護(hù)理人員以年輕護(hù)士居多，專業(yè)知識(shí)與工作經(jīng)驗(yàn)均處于較為欠缺的狀態(tài)，與此相對(duì)應(yīng)的，則是急性心肌梗死院前急救護(hù)理情境的高隨機(jī)性對(duì)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的高度要求，要實(shí)現(xiàn)急性心肌梗死院前急救護(hù)理供需量與質(zhì)的無隙匹配，必須加強(qiáng)急救護(hù)理人員的知識(shí)技能與經(jīng)驗(yàn)培訓(xùn)。在定期的專項(xiàng)護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)基礎(chǔ)上，我們主要采用知識(shí)共享方式作為知識(shí)維管理手段，縱向知識(shí)共享包括到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、外派參加相關(guān)學(xué)術(shù)交流活動(dòng)、接受相關(guān)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育等方式來進(jìn)行，橫向知識(shí)共享主要通過交接班晨會(huì)、每月護(hù)士例會(huì)、積極護(hù)理措施交流本、優(yōu)秀急救案例展演、典型急救案例討論、“我的急救故事”演講、“巧思妙想”實(shí)踐性報(bào)告、院前急救“標(biāo)桿環(huán)”創(chuàng)建活動(dòng)等形式來完成。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 護(hù)理人員急性心肌梗死院前急救能力的評(píng)價(jià)指標(biāo) 自制護(hù)理人員急性心肌梗死院前急救能力測評(píng)量表，含邏輯思維能力、時(shí)間控制能力、知識(shí)技能能力三大測評(píng)維度，均為0～10分，分值越高，提示該護(hù)理人員的急性心肌梗死院前急救能力越高。

1.3.2 護(hù)理效果的評(píng)價(jià)指標(biāo) 選擇院前急救時(shí)間、院前急救搶救成功率作為本研究護(hù)理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。院前急救時(shí)間以接到出診電話至返回到院內(nèi)的時(shí)間為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施前后護(hù)理人員急性心肌梗死院前急救三個(gè)維度的能力評(píng)分比較(表1)

表1 實(shí)施前后護(hù)理人員急性心肌梗死院前 急救能力評(píng)分的比較(分，±s)

2.2 實(shí)施后急性心肌梗死患者院前急救時(shí)間比較(表2)

表2 實(shí)施前后急性心肌梗死患者院前急救時(shí)間比較±s)

2.3 兩組患者院前急救成功率比較(表3)

表3 兩組患者院前急救成功率比較

3 討 論

急性心肌梗死病情兇險(xiǎn)且進(jìn)展速度極快，急救時(shí)間窗相對(duì)較短，急救護(hù)理人員在該病種院前急救中解決復(fù)雜性急救護(hù)理問題的邏輯能力、對(duì)工作進(jìn)程的時(shí)間掌控能力、急救知識(shí)技能與經(jīng)驗(yàn)的掌握度與落實(shí)能力成為急救效率的決定性因素之一。針對(duì)急性心肌梗死院前急救對(duì)護(hù)理人員所提出的上述要求，本研究嘗試以急性心肌梗死院前急救為護(hù)理專案，引入三維護(hù)理管理這一科學(xué)模式進(jìn)行實(shí)證研究，取得較滿意效果，現(xiàn)討論分析如下：

3.1 專案三維護(hù)理有利于提高急救護(hù)理工作者對(duì)該病種的院前急救能力 邏輯思維能力決定了護(hù)理人員急救護(hù)理方案合理性與靈活調(diào)整性的水平，是護(hù)理行為合理性的體現(xiàn)，時(shí)間控制能力則是使有限急救時(shí)間發(fā)揮最大化急救效應(yīng)的保障，是護(hù)理服務(wù)時(shí)效性的體現(xiàn)，知識(shí)技能能力是科學(xué)護(hù)理方案、優(yōu)化護(hù)理流程得以現(xiàn)場化落實(shí)的基礎(chǔ)所在，是護(hù)理實(shí)效性的體現(xiàn)，上述三大能力在急性心肌梗死這一對(duì)急救時(shí)間、急救質(zhì)量均要求極高的病種的院前急救過程中缺一不可，互為倚重，彼此促進(jìn)。三維護(hù)理管理模式是一種針對(duì)護(hù)理人員邏輯、時(shí)間、知識(shí)水平加以針對(duì)性提升的管理模式[5]，本研究將該模式應(yīng)用于急性心肌梗死院前急救專案管理活動(dòng)之中，以專案形式強(qiáng)調(diào)三維護(hù)理管理的主題與重點(diǎn)，一切管理行為均圍繞急性心肌梗死院前急救護(hù)理這一中心展開，將三維護(hù)理管理工作方式與急性心肌梗死院前急救護(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行完美整合，在邏輯維度通過批判性思維五大培養(yǎng)方式的順序性應(yīng)用，提高了護(hù)理人員在急性心肌梗死院前急救各護(hù)理問題的雙模順序性評(píng)估(預(yù)評(píng)估與現(xiàn)場評(píng)估)、反思推理與解決能力，時(shí)間維度的院前急救護(hù)理流程化與標(biāo)配量化管理，有利于護(hù)理人員在清晰明確的護(hù)理線索指引與嚴(yán)格的時(shí)間量化要求下，結(jié)合自身護(hù)理能力與護(hù)理服務(wù)特點(diǎn)，主動(dòng)積極地實(shí)施相應(yīng)的時(shí)間管理，時(shí)間控制能力得以提高，知識(shí)維度的多元化縱向橫向性知識(shí)分享活動(dòng),使積極有效先進(jìn)的急性心肌梗死院前急救措施得以無隙性傳播與分享，實(shí)現(xiàn)最快速的研究成果推廣與工作經(jīng)驗(yàn)內(nèi)化，全面提升護(hù)理人員急性心肌梗死院前急救知識(shí)技能與經(jīng)驗(yàn)水平。正如表1所示，專案三維護(hù)理管理應(yīng)用后護(hù)理人員的急性心肌梗死院前急救護(hù)理邏輯思維能力、時(shí)間控制能力、知識(shí)技能能力評(píng)分均顯著高于實(shí)施前。

3.2 專案三維護(hù)理可成功實(shí)現(xiàn)降低該病種院前急救時(shí)間，提高院前急救成功率的積極護(hù)理效果 表2顯示，專案三維護(hù)理管理實(shí)施后急性心肌梗死院前急救病例的院前急救時(shí)間為(34.88±3.42)分，顯著低于實(shí)施前急救病例的(42.32±3.64)分，院前急救成功率為97.67%，顯著高于實(shí)施前急救病例的80.49%?？s短院前急救時(shí)間、提高院前急救成功率是一切院前急救護(hù)理的最終和最高目標(biāo)。以急性心肌梗死院前急救為主題，開展專案式三維護(hù)理管理活動(dòng)，可憑借邏輯維培訓(xùn)提高護(hù)理人員主動(dòng)決策能力，使護(hù)士在面對(duì)因院前急救隨機(jī)性特征所致的復(fù)雜而棘手的護(hù)理問題時(shí)，迅速準(zhǔn)確抓住護(hù)理行為切入點(diǎn)，促成復(fù)雜繁瑣問題向簡單清晰化的轉(zhuǎn)變，并可以高度的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見性識(shí)別與處置能力自覺做出護(hù)理方案的自我修正，以適宜的護(hù)理決策保證護(hù)理行為的安全正確性；時(shí)間維管理使護(hù)理人員有能力對(duì)各類護(hù)理活動(dòng)耗時(shí)做出精準(zhǔn)掌控，緊密的護(hù)理銜接杜絕無效護(hù)理行為的時(shí)間消耗，保證重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)與重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容的時(shí)間用度，在短暫的院前急救過程中通過對(duì)急性心肌梗死急危重護(hù)理問題第一時(shí)間性的解決與控制，維護(hù)患者有限干預(yù)時(shí)間內(nèi)的護(hù)理充分性與有效性；知識(shí)維管理促成了長期積淀性護(hù)理經(jīng)驗(yàn)在較短時(shí)間內(nèi)的有效傳遞與轉(zhuǎn)化，以整體急救護(hù)理培訓(xùn)氛圍的構(gòu)建調(diào)動(dòng)護(hù)理個(gè)體的強(qiáng)烈求知欲，以個(gè)體急救知識(shí)的追求行為推動(dòng)整體護(hù)理素質(zhì)的發(fā)展，為邏輯維度下合理護(hù)理方案和時(shí)間維度下優(yōu)化流程的切實(shí)落實(shí)奠定了堅(jiān)實(shí)技術(shù)能力基礎(chǔ)。圍繞急性心肌梗死院前急救這一專案展開的邏輯維、時(shí)間維和知識(shí)維管理活動(dòng)均緊密服務(wù)于縮短院前急救時(shí)間和提高院前急救成功率，使急性心肌梗死的院前急救護(hù)理流暢有序、快捷高效。

[1] 楊宏華．急性心肌梗死患者的護(hù)理體會(huì)[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(8)：1327-1328．

[2] 宋杏婷．急性心肌梗死院前急救護(hù)理及轉(zhuǎn)運(yùn)改良流程的臨床效果分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(3)：72-73．

[3] 趙明銳.加強(qiáng)120急救中心院前急救醫(yī)療服務(wù)體系的管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(11):2373-2374.

[4] 文建英，陳朝瓊，陳清秀，等.三維護(hù)理管理模式在急危重患者院前急救中的應(yīng)用[J].心理醫(yī)生,2016,22(25):228-229.

[5] 姜美華，梁羽婷.三維護(hù)理管理在急?；颊咴呵凹本戎械膽?yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志,2015(21):75-76.

(本文編輯 馮曉倩)

Application of special three-dimensional nursing in pre-hospital care of acute myocardial infarction patents

CUI Hong-yun

(Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou 221000)

HUANG Jing

(Xuzhou First People’s Hospital,Xuzhou 221000)

Objective:To discuss the effect of application of special three-dimensional nursing in pre-hospital care of acute myocardial infarction patents.Methods:Our hospital started to carry out the special three-dimensional nursing in the pre-hospital care of acute myocardial infarction from January 2016, we selected 41 cases of acute myocardial infarction patents rescued by our hospital before the implementation of three-dimensional management (January to December 2015), and 43 cases of acute myocardial infarction patents rescued by our hospital after the implementation of three-dimensional management (January to December 2016), and then these patents were compared for the related indexes before and after implementation.Results:The nursing personnel had higher scores in three dimensions of pre-hospital care of acute myocardial infarction after the implementation of three-dimensional management, the acute myocardial infarction patient group had a significantly lower pre-hospital care time after the implementation of three-dimensional management, and the pre-hospital care success rate was significantly higher than before the implementation (P<0.05).Conclusion:Through the application of special three-dimensional nursing in pre-hospital care of acute myocardial infarction patents, it would help the nursing personnel to improve their related rescue abilities, so as to shorten the pre-hospital care time, improve the pre-hospital care success rate, and create a chance for patients to timely obtain the further effective in-hospital emergency care.

Special case;Three-dimensional nursing;Acute myocardial infarction;Pre-hospital first aid

221000 徐州市 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科(崔紅云)，徐州市第一人民醫(yī)院急診室(黃靜)

崔紅云：女，本科，主管護(hù)師

2017-04-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.061