黎亦和 黃冬娜

不同體位護(hù)理在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣中的實(shí)施效果

黎亦和 黃冬娜

目的：探討不同體位護(hù)理在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)機(jī)械通氣中的實(shí)施效果。方法：將本院2015年6月～2016年12月收治的80例RDS早產(chǎn)兒隨機(jī)等分為對(duì)照組與觀察組，兩組均采用機(jī)械通氣治療，對(duì)照組按常規(guī)仰臥位進(jìn)行機(jī)械通氣，觀察組機(jī)械通氣時(shí)采取仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位體位變換，觀察兩組早產(chǎn)兒的血?dú)夥治鲋笜?biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療后兩組早產(chǎn)兒pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(OI)有所升高，二氧化碳分壓(PaCO2)有所下降，且觀察組pH值、PaO2、OI明顯高于對(duì)照組，PaCO2明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組早產(chǎn)兒氣道阻力(R)、胸肺順應(yīng)性(TC)均有明顯升高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組早產(chǎn)兒的心率(HR)與治療前有所下降(P<0.05)，中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈血壓(MAP)無(wú)顯著變化(P>0.05)，且兩組早產(chǎn)兒治療后CVP、MAP、HR比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(5.00%)明顯低于對(duì)照組(22.50%)(P<0.05)。結(jié)論：實(shí)施不同體位變更護(hù)理，可提高RDS早產(chǎn)兒在機(jī)械通氣治療中的氧合狀態(tài)，改善呼吸動(dòng)力學(xué)與血?dú)夥治鲋笜?biāo)，有效降低并發(fā)癥發(fā)生。

早產(chǎn)兒；呼吸窘迫綜合征；機(jī)械通氣；體位護(hù)理；血流動(dòng)力學(xué)

呼吸窘迫綜合征(RDS)是一種以進(jìn)行性呼吸窘迫及難治性低氧血癥為表現(xiàn)的急性呼吸衰竭綜合征，該病包括新生兒呼吸窘迫綜合征(RDSN)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[1]。機(jī)械通氣是治療RDSN和ARDS的主要手段，該治療方式能夠通過(guò)呼吸機(jī)使早產(chǎn)兒維持氣道通暢，改善其通氣與氧合，防止CO2蓄積和機(jī)體缺氧，為治療基礎(chǔ)疾病提供有利條件，但由于RDSN多發(fā)生于早產(chǎn)兒，其各器官發(fā)育均不成熟，在機(jī)械通氣過(guò)程中極易出現(xiàn)皮膚水腫、管路脫落、壓瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的通氣效果[2]。本研究對(duì)行機(jī)械通氣的RDS早產(chǎn)兒采取多體位變更方法，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年5月～2016年12月收治的80例RDS早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》關(guān)于RDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)出生日齡≤12 h。(3)血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，pH值<7.25，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺出血、宮內(nèi)感染性肺炎及濕肺者。(2)復(fù)雜先天性心臟病及先天性呼吸道畸形者。(3)有氣漏、胎糞吸入綜合征者。隨機(jī)將研究對(duì)象等分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組：男26例，女14例；胎齡29～35周，平均(30.17±1.74)周；體質(zhì)量1148～2108 g，平均(1.56±0.08)kg。觀察組：男24例，女16例；胎齡30～34周，平均(31.08±1.02)周；體質(zhì)量1203～2114 g，平均(1.77±0.06)kg。兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡及體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用德國(guó)MAQUET呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，初始參數(shù)：呼吸頻率(RR)35～45次/min，呼氣末正壓(PEEP)4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸氣時(shí)間(Ti)0.35～0.45 s，吸氣峰壓(PIP)15～25 cmH2O，氧流量6～8 L/min,潮氣量(VT)5～8 ml/kg。通氣原則：將經(jīng)皮血氧飽和(TeSO2)控制在88%～95%，pH值7.30～7.45，PaCO240～45 mmHg，PaO250～80 mmHg。呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)早產(chǎn)兒病情不同進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，對(duì)照組給予常規(guī)持續(xù)仰臥位通氣，觀察組采取體位變更護(hù)理，按照仰臥位-側(cè)臥位-俯臥位-仰臥位的順序進(jìn)行，每隔3 h更換1次體位，兩組早產(chǎn)兒均持續(xù)機(jī)械通氣4 d，早產(chǎn)兒俯臥位時(shí)將其頭部偏向一側(cè)，軀干與下肢作俯臥狀，同時(shí)檢查各導(dǎo)管有無(wú)脫落，以保證導(dǎo)管固定良好。兩組早產(chǎn)兒體位護(hù)理、氣管管理及其他基礎(chǔ)護(hù)理均由專職護(hù)士進(jìn)行，分別于通氣前后做血?dú)夥治?，并?duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)采用美國(guó)GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒機(jī)械通氣前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括pH值、PaO2、PaCO2,依據(jù)公式計(jì)算氧合指數(shù)(OI)，OI=PaO2/FiO2，以O(shè)I上升>20%為治療效果良好。(2)采用西門子Ser-vo300A呼吸機(jī)對(duì)早產(chǎn)兒機(jī)械通氣治療前后呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：潮氣量(VT)、氣道阻力(R)、胸肺順應(yīng)性(TC)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(3)使用美國(guó)Dash 3000心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)早產(chǎn)兒機(jī)械通氣治療前后心率(HR)變化進(jìn)行記錄，取橈動(dòng)脈及中心靜脈置管對(duì)中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈血壓(MAP)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(4)觀察早產(chǎn)兒機(jī)械通氣治療中并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)， 計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組早產(chǎn)兒機(jī)械通氣前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)(表1)

表1 兩組早產(chǎn)兒機(jī)械通氣前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較±s)

注：兩組早產(chǎn)兒機(jī)械通氣前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組早產(chǎn)兒呼吸動(dòng)力學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較(表2)

表2 兩組早產(chǎn)兒呼吸動(dòng)力學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較±s)

注：兩組早產(chǎn)兒R，TC變化比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；MBP，CVP，HR變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05

2.3 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥中，觀察組痰液堵塞1例，氣管脫落1例，合計(jì)2例；對(duì)照組痰液堵塞3例，氣管脫落2例，壓瘡1例，皮下輕度水腫3例，合計(jì)9例

3 討 論

RDSN主要由肺部發(fā)育不成熟及表面活性物質(zhì)缺乏所致，該病多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，胎齡越小，發(fā)生RDS的概率越大，機(jī)械通氣是目前治療RDSN早產(chǎn)兒的有效方法，可通過(guò)呼吸機(jī)來(lái)代替、抑制或改變?cè)绠a(chǎn)兒自主呼吸運(yùn)動(dòng)，維持呼吸道通暢，提高早產(chǎn)兒生存率，但在治療過(guò)程中仍有部分早產(chǎn)兒因其解剖和生理特點(diǎn)，未能很好地改善其血?dú)鉅顩r及氧合功能[3]。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，長(zhǎng)時(shí)間單一體位護(hù)理不利于早產(chǎn)兒局部血液循環(huán)，且易出現(xiàn)氣管內(nèi)痰液阻塞、輸液管路不通、呼吸道不通暢等情況，增加護(hù)理難度，而不同體位變更護(hù)理則可對(duì)機(jī)械通氣療效產(chǎn)生較大影響，結(jié)合相關(guān)資料[5-6]，分析其對(duì)通氣的作用機(jī)制有以下幾點(diǎn)：(1)不同體位護(hù)理可對(duì)肺部組織進(jìn)行“重新分布”。由于人體背側(cè)區(qū)域肺組織通氣量較少，但血流接近正常，會(huì)使通氣與血流比例失調(diào)，而在體位變更后，如從仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)閭?cè)臥位，或從側(cè)臥位轉(zhuǎn)換為俯臥位后，垂直線的壓力梯度減少，且與經(jīng)肺壓力處于一致，各部分肺通氣較均勻，從而改變氧合狀態(tài)。(2)因體位變換，痰液在重力作用下易流入大氣道，在加強(qiáng)氣流引流與充分拍背的同時(shí)，可促進(jìn)痰液排出，從而減少痰液堵塞情況。

本研究中兩組早產(chǎn)兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，治療后觀察組pH值、PaO2、OI明顯高于對(duì)照組，PaCO2明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明采用體位變更護(hù)理可改善早產(chǎn)兒血?dú)鉅顩r，提高氧合功能。呼吸動(dòng)力與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組R，TC明顯高于對(duì)照組，兩組早產(chǎn)兒治療后CVP，MAP，HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示常規(guī)仰臥位與體位變更對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)顯著影響，但體位變更能夠有效改善早產(chǎn)兒的呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，研究認(rèn)為[7-8]，俯臥位能夠改變胸膜腔壓力，通過(guò)重力影響，減輕肺組織壓力，促進(jìn)肺組織復(fù)張，還可減少肺內(nèi)分流，進(jìn)一步促進(jìn)氧合改善。此外，體位變換可改變雙側(cè)不夠均衡的肺內(nèi)滲出液，對(duì)萎縮區(qū)域肺泡的重新舒張有促進(jìn)作用，能夠有效促使血流和氣體進(jìn)行再分布。本研究在RDS早產(chǎn)兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)及呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比結(jié)果與既往報(bào)道基本一致。陳莉莉等[9-10]研究者在不同體位對(duì)ICU機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果中表明，采取不同體位護(hù)理對(duì)預(yù)防機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎具有重要作用，持續(xù)仰臥位易引發(fā)痰液引流不暢，使痰液滯結(jié)，從而導(dǎo)致堵管和墜積性肺炎，變更體位則能夠有效減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，從表3可知，進(jìn)行不同體位變更護(hù)理的觀察組無(wú)1例發(fā)生壓瘡和皮下水腫，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)不同體位護(hù)理對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率有重要作用，有文獻(xiàn)表明[11]，長(zhǎng)期單一體位易發(fā)生壓瘡，定時(shí)給予不同體位更換，可促進(jìn)局部血流供應(yīng)，預(yù)防壓瘡，同時(shí)應(yīng)注意在體位更換時(shí)及時(shí)采取管道護(hù)理，避免管路脫落現(xiàn)象發(fā)生。在給予早產(chǎn)兒體位更換過(guò)程中，應(yīng)有足夠人員配合，注意翻身到位，側(cè)臥位時(shí)可采用軟墊墊于早產(chǎn)兒前胸和腋下，后背用軟墊加沙袋進(jìn)行固定，以防體位變化，減少早產(chǎn)兒體位不適感，增加其舒適度。

綜上所述，在RDS機(jī)械通氣治療中采用不同體位護(hù)理，可改善呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與血?dú)夥治鲋笜?biāo)，提高氧合狀態(tài)，有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 龔兆榮,王艷麗 陳運(yùn)彬,等.不同機(jī)械通氣方式治療重癥新生兒呼吸窘迫綜合征近遠(yuǎn)期效果觀察[J].中國(guó)新生兒科雜志,2015,30(4):277-281.

[2] Mironov P I, Rudnov V A.[Prevention of ventilator associated infetion in neonates with respiratory distress syndrome][J].Anesteziologiia I Reanimatologiia,2015,60(2):32-35.

[3] Giovanni Vento,Roberta Pastorino,Luca Boni,et al.Efficacy of a new technique - INtubate-RECruit-SURfactant-Extubate-“IN-REC-SUR-E”-in preterm neonates with respiratory distress syndrome: study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials,2016,17(1):414.

[4] 蔣琪霞,劉 娟,劉玉秀.兩種不同角度的半臥位在預(yù)防機(jī)械通氣患者誤吸和壓瘡中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(8):927-932.

[5] Shah BK,Shah GS,Mishra OP.Mechanical ventilation in neonates: experience at a tertiary care center in eastern Nepal[J].British Journal of Medicine & Medical Research,2015,5(1):75-80.

[6] Ognean ML Stoicescu SM,Boantǎ O,et al.Intubation-surfactant: extubation on continuous positive pressure ventilation.Who are the best candidates?[J].Journal of Critical Care Medicine,2016,2(2):73-79.

[7] 陳 婧,劉金容,王 茜,等.四種不同體位對(duì)機(jī)械通氣危重癥患者中心靜脈壓的影響[J].中國(guó)心血管病研究,2016,14(1):86-89.

[8] 吳小平,李 敏,譚昌瓊,等. 體位護(hù)理對(duì)機(jī)械通氣患者胃食管返流后誤吸的影響[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊,2016,29(1):1845-1846.

[9] 陳莉莉,朱緒亮,張 明,等.不同體位對(duì)ICU機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2016,14(3):72-73.

[10]劉愛(ài)華,顧 鶯,張慧文,等.早期體位變換對(duì)改善先天性心臟病術(shù)后延遲關(guān)胸早產(chǎn)兒肺功能的影響[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(2):172-175.

[11]王 勝,劉 星.機(jī)械通氣在重癥新生兒呼吸窘迫綜合征的應(yīng)用與護(hù)理[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(7):228-229.

(本文編輯 肖向莉)

Effect of implementation of nursing in different positions in the mechanical ventilation of respiratory distress syndrome of premature infants

LI Yi-he，HUANG Dong-na

(Dongguan People’s Hospital，Dongguan 523000)

Objective:To discuss the effect of implementation of nursing in different positions in the mechanical ventilation of respiratory distress syndrome of premature infants.Methods:Selected 80 cases of RDS premature infants admitted to our hospital in the period from June 2015 to December 2016, and they were equally divided into control group and observation group at random. Mechanical ventilation therapy was adopted in two groups. The patients from the control group

mechanical ventilation in routine supine position, and the patients from the observation group changed their positions from supine position, lateral position, to prone position while receiving mechanical ventilation. The premature infants from two groups were observed for their arterial blood gas analysis index, hemodynamic index, pneumodynamics index changes as well as complication occurrence conditions.Results:After the therapy, the premature infants from the two groups had increased pH value, arterial oxygen partial pressure (PaO2), and oxygenation index (OI), as well as reduced partial pressure of carbon dioxide (PaCO2), and the observation group was significantly superior to the control group in pH value, PaO2, and OI, and significantly inferior to the control group in PaCO2, and the difference was of statistical significance(P<0.05); the premature infants from two groups all had significantly increasing airway resistance (R) and chest-lung compliance (TC)(P<0.05), the observation was superior to the control group in R an TC, and the difference was of statistical significance (P<0.05); the premature infants from two groups had a reduced heart rate (HR) (P<0.05), and their central venous pressure (CVP) and mean arterial pressure (MAP) had no significant changes (P>0.05), and the comparison of the premature infants from two groups in CVP, MAP and HR after the therapy was of no statistical significance (P>0.05); and the observation group (5.00%) was significantly inferior to the control group (22.50%) in complication occurrence rate (P<0.05).Conclusion:Through implementation of nursing in different positions, it was able to improve the oxygenation state of RDS premature infants in the therapy of mechanical ventilation, improve their pneumodynamics and blood gas analysis indexes, and effectively reduce their complication occurrence.

Premature infant;Respiratory distress syndrome;Mechanical ventilation;Posture nursing;Hemodynamics

523000 東莞市 廣東省東莞市人民醫(yī)院新生兒科

黎亦和：女，本科，主管護(hù)師

2017-04-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.028