馬從鳳 符 冰 羅春華 周建文 李學(xué)團(tuán)

集束性風(fēng)險(xiǎn)管理在經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流+膽道支架置入術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

馬從鳳 符 冰 羅春華 周建文 李學(xué)團(tuán)

目的:探討集束性風(fēng)險(xiǎn)管理在晚期肝癌合并梗阻性黃疸行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流(PTCD)+膽道支架置入術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果。方法:選擇2015年1月～2016年12月100例接受PTCD+膽道支架置入術(shù)患者，將2015年1～12月50例患者作為對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理；將2016年1～12月50例患者作為觀察組采用集束性護(hù)理管理方式。比較兩組患者意外脫管(非計(jì)劃性拔管和引流管自行脫出)、感染、跌倒、壓瘡發(fā)生率及對(duì)護(hù)理工作滿意度。結(jié)果:觀察組患者意外脫管、感染、跌倒、壓瘡發(fā)生均少于對(duì)照組，對(duì)護(hù)理工作滿意人數(shù)多于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論: 對(duì)晚期肝癌合并梗阻性黃疸患者行PTCD+膽道支架置入術(shù)圍手術(shù)期實(shí)施集束性護(hù)理，對(duì)預(yù)防患者術(shù)后脫管、感染、跌倒、壓瘡發(fā)生具有重要意義，可提高患者及其家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

集束性風(fēng)險(xiǎn)管理；肝癌；黃疸；經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流；膽道支架置入術(shù)

梗阻性黃疸多為原發(fā)性肝腫瘤或肝轉(zhuǎn)移性腫瘤壓迫、浸潤(rùn)引起膽管堵塞所致，如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者肝臟功能迅速衰竭，短期內(nèi)患者可死于感染、出血、肝腎功能衰竭等。經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流(PTCD)+膽管內(nèi)支架置入術(shù)是目前能有效解除膽管梗阻的方法，該方法能較好地改善食欲、緩解消化功能紊亂、改善肝腎功能、減輕皮膚瘙癢，為腫瘤進(jìn)一步的治療創(chuàng)造較好條件，是用于不能手術(shù)治療的膽管梗阻的一種較為安全的姑息性治療方法，有利于提高患者的生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生命。在治療同時(shí)存在一些潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)影響患者延續(xù)性治療，因此在治療時(shí)對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)管理不容忽視。我們對(duì)患者在圍手術(shù)期進(jìn)行集束性風(fēng)險(xiǎn)管理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇2015年1月～2016年12月本院收治的100例晚期肝癌合并梗阻性黃疸患者，其中男68例，女32例。年齡17～83歲，平均(49.00±3.10)歲。文化程度：文盲6例，小學(xué)12例，初高中51例，大專及以上31例。全部病例均確診屬無(wú)法行根治性手術(shù)，患者均有皮膚鞏膜中度以上黃染，黃疸持續(xù)時(shí)間1～7周，以直接膽紅素升高為主。將2015年1～12月50 例患者作為對(duì)照組；將2016年1～12月50例患者作為觀察組，兩組患者性別、年齡、文化程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括入院評(píng)估，術(shù)前常規(guī)藥物皮試、備皮、健康教育，術(shù)后密切觀察病情，如生命體征及并發(fā)癥等，對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)處理。

2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行集束性風(fēng)險(xiǎn)管理，即按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南，對(duì)患者可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)先評(píng)估，結(jié)合本科室的具體情況，把對(duì)疾病有效的、分散的風(fēng)險(xiǎn)管理方法整合、歸納聯(lián)合在一起，相互彌補(bǔ)逐步實(shí)施的過(guò)程[1]，具體如下:

2.2.1 專人管理 患者入住病房后，由資深護(hù)師或主管護(hù)師全程管理，直至患者出院，每天隨主管醫(yī)師進(jìn)行床頭查房，真正掌握患者病情、治療。

2.2.2 全程評(píng)估 正確評(píng)估是有效實(shí)施集束性風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵，是護(hù)士為患者制定個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)管理的前提和依據(jù)[2]。(1)患者評(píng)估。①首次評(píng)估。入院時(shí)由主管護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括一般情況、心理狀況、文化背景、既往史、藥物過(guò)敏史、生活自理能力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等。②術(shù)前評(píng)估?；?yàn)指標(biāo)，如肝腎功能、電解質(zhì)、血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、血糖， B超及CT檢查，了解腫瘤位置及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況，正確評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)合并有高血壓病的患者，術(shù)前要求血壓控制在18.7/12 kPa以下，術(shù)前15 min肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜劑，如地西泮10 mg肌內(nèi)注射。③術(shù)后評(píng)估。評(píng)估患者引流管、出血、疼痛、跌倒及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等情況。(2)家屬評(píng)估。評(píng)估家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家屬文化背景、接受能力、支持能力、能否配合醫(yī)護(hù)人員做好患者的治療護(hù)理工作等。

2.2.3 疼痛護(hù)理 疼痛是PTCD+膽管內(nèi)支架置入術(shù)后較常見(jiàn)臨床癥狀，疼痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,首先應(yīng)注意觀察疼痛部位及范圍，應(yīng)用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表進(jìn)行個(gè)體化疼痛評(píng)估，根據(jù)疼痛評(píng)估分值分析引起疼痛的原因，局限性疼痛多為腫瘤病變及置管所致，可考慮給予止痛藥對(duì)癥處理；如為廣泛性疼痛，應(yīng)警惕有無(wú)膽汁性腹膜炎，禁止使用止痛藥，即刻報(bào)告主管醫(yī)師進(jìn)一步處理，避免延誤病情。

2.2.4 出血觀察 術(shù)后早期出血多發(fā)生在介入術(shù)后36 h內(nèi)，術(shù)后晚期出血多發(fā)生在術(shù)后2～12 d。注意觀察引流液的顏色及穿刺口有無(wú)滲血，當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁不安、引流管有血性液體引出，2 h內(nèi)量達(dá)100 ml以上時(shí)，考慮為膽道出血[3]。注意監(jiān)測(cè)患者生命體征，向患者解釋出血原因，關(guān)心安撫患者，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)一步止血處理。

2.2.5 膽道感染風(fēng)險(xiǎn)管理 膽道感染是惡性梗阻性黃疸中最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，若處理不當(dāng)將會(huì)危及患者生命。引流袋始終保持低于引流口下30 cm，防止逆行感染；保持引流管通暢，是減輕膽道感染的重要手段，若引流量突然減少，注意及時(shí)查找原因，檢查引流管是否打折、扭曲、堵塞及脫出等， 24 h引流量少于50 ml時(shí)，予0.9%氯化鈉溶液10～20 ml緩慢沖洗引流管，可保持引流管通暢，預(yù)防引流管發(fā)生堵塞，沖洗引流管時(shí)切勿回抽,以免增加腸內(nèi)容物進(jìn)入膽道增加感染的機(jī)會(huì)。對(duì)年老體弱抵抗力低下者，做好床邊隔離，防止交叉感染，密切觀察患者生命體征，尤其需要密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，警惕膽道感染征象，若患者有右上腹脹痛、畏寒、發(fā)熱等不適癥狀，應(yīng)注意觀察患者是否伴有腹膜刺激癥狀，以判斷引流管脫出、引流管膽管損傷及支架移位穿破膽道等情況。對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱者，給予地塞米松5 mg靜脈滴注，給予0.9%氯化鈉溶液30 ml+慶大霉素8萬(wàn)U沖洗引流管，且行血培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果合理應(yīng)用抗生素，及時(shí)實(shí)施降溫措施，但惡性梗阻性黃疸患者肝功能普遍較差，凝血功能障礙，出現(xiàn)高熱時(shí)，勿用酒精擦浴等物理降溫方法，以免引起皮下出血[4]。

2.2.6 一件式膀胱造口袋的應(yīng)用 穿刺口滲漏是PTCD常見(jiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)有腹水滲漏、血性滲漏、膽汁滲漏，原因可能是由于腹水、腹腔壓力大、引流管放置不當(dāng)、低蛋白或術(shù)中誤傷膽管，以及術(shù)后引流管脫落所致，血性液體、腹水或膽汁從穿刺處或沿引流管滲出到皮膚表面，可引起局部炎癥，若發(fā)生膽汁滲漏可引起膽汁性皮炎。如果穿刺口處引流管周圍敷料有被膽汁浸濕現(xiàn)象，要警惕膽漏的出現(xiàn)；若穿刺口敷料被血性液體浸濕，要警惕膽道出血；若被腹水浸濕，及時(shí)處理腹水、降低腹腔壓力，同時(shí)在穿刺口處周圍皮膚涂上防滲漏藥膏，再用一件式膀胱造口袋處理，袋子縱線與患者腋中線成45°，可避免患者變換體位時(shí)逆流，可較好地收納滲漏的膽汁至引流袋，減少膽汁對(duì)局部皮膚的刺激，提高患者舒適感，降低外源性感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.7 意外脫管風(fēng)險(xiǎn)管理 (1)引流管的固定。正確連接引流袋，同時(shí)標(biāo)注引流管標(biāo)識(shí)，并行緩沖固定，即在穿刺口另一處用蝶形膠布行“S”固定，防止引流管脫出，引流管用膠布固定系在患者腰間，不宜固定在病床上，以免患者翻身或起床活動(dòng)時(shí)牽拉而脫出。(2)引流袋的固定。臥床時(shí)引流袋掛在床旁，末端離地面10 cm左右，防止引流袋末端觸碰地面增加感染機(jī)會(huì)，下床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)用本科室自制的掛袋，引流袋放進(jìn)袋內(nèi)，患者把掛袋背在肩上，減少引流袋重力作用牽拉引流管及增加患者活動(dòng)舒適度。

2.2.8 低血鉀風(fēng)險(xiǎn)管理 梗阻性黃疸患者極易發(fā)生低血鉀[5]，術(shù)后請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師全程進(jìn)行飲食指導(dǎo)，進(jìn)食疏肝解郁健脾益氣的全流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天起進(jìn)食富含鉀、鈣、鎂、維生素及高熱量、低脂、高蛋白質(zhì)的飲食，禁食生冷、辛辣食品，少食多餐，同時(shí)注意觀察患者有無(wú)腹脹及大便異?，F(xiàn)象， 做好飲食管理，以降低肝癌患者低血鉀的發(fā)生。

2.2.9 跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理 癌因性疲乏是患者發(fā)生跌倒的潛在風(fēng)險(xiǎn)，劉珩等[6]研究報(bào)道，癌癥患者均有不同程度的疲乏，由于腫瘤及相關(guān)治療引起患者長(zhǎng)期緊張和痛苦而產(chǎn)生的一系列主觀感覺(jué)，如注意力不集中、活動(dòng)無(wú)耐力等，惡性梗阻性黃疸患者的治療及其所引發(fā)的疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂及睡眠不佳、肝腎功能損傷、留置膽道引流管等多因素影響，會(huì)急劇增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)患者實(shí)施跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理，可有效降低癌癥住院患者跌倒的發(fā)生。采用“Barthel指數(shù)等級(jí)評(píng)估表”對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行首次詳細(xì)評(píng)估，對(duì)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者及家屬進(jìn)行防跌倒相關(guān)注意事項(xiàng)宣教并書(shū)面簽署防跌倒告知書(shū)，讓患者及家屬充分了解跌倒?jié)撛诘娘L(fēng)險(xiǎn)，理解并樂(lè)意共同接受和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)放圖文宣傳冊(cè)，落實(shí)防跌倒措施、床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌、對(duì)地面積水及時(shí)處理，拉升床欄，穿合適衣褲，年老體弱者加強(qiáng)陪護(hù)等。

2.2.10 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理 壓瘡雖然是由多因素引起的復(fù)雜病理過(guò)程，但是局部壓力是引起壓瘡的主要因素。身體局部組織長(zhǎng)期受壓，引起血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)差，皮膚失去正常功能，導(dǎo)致組織破壞和壞死，惡性梗阻性黃疸患者，普遍營(yíng)養(yǎng)較差，免疫功能低下，行PTCD+膽道支架置入術(shù)后引流，黃疸雖可明顯下降，但患者免疫機(jī)能恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，需臥床休息，加之治療及其所引發(fā)的疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、肝功能損傷等因素，易發(fā)生壓瘡。采用“Norton評(píng)分法”對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者，向患者及家屬說(shuō)明壓瘡防范相關(guān)注意事項(xiàng)及知識(shí)，有效實(shí)施防護(hù)措施，床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分值，合理使用減壓裝置，同時(shí)定期翻身，每2 h 1次。有文獻(xiàn)報(bào)道明確指出[7]，即使使用減壓墊也不能代替翻身，翻身角度不宜大于45°，使用“30°翻身枕”協(xié)助患者側(cè)臥，四肢骨突處使用保護(hù)小軟枕，取舒適體位，同時(shí)加強(qiáng)清潔皮膚，營(yíng)養(yǎng)支持，每班密切觀察局部皮膚狀況，做好記錄及交接。

2.3 觀察指標(biāo) 將意外脫管(非計(jì)劃性拔管和引流管自行脫出)、感染、跌倒、壓瘡發(fā)生及患者滿意情況作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者并發(fā)癥及滿意度比較(例)

4 討 論

風(fēng)險(xiǎn)管理人員的綜合能力和責(zé)任心在降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率中起到至關(guān)重要的作用，在治療時(shí)對(duì)患者可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確識(shí)別，并正確實(shí)施集束性風(fēng)險(xiǎn)管理，可預(yù)防或降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

PTCD+膽道支架置入術(shù)只能減輕黃疸癥狀而對(duì)腫瘤本身并無(wú)直接治療作用，應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行腫瘤延續(xù)治療。鑒于肝癌較難治愈,較難用治愈率來(lái)評(píng)價(jià)患者的治療效果，與壽命長(zhǎng)短相比，正確認(rèn)識(shí)影響患者生活質(zhì)量的因素并積極進(jìn)行集束性護(hù)理干預(yù)，做好患者患病期間基礎(chǔ)護(hù)理，提高患者患病期間的生活質(zhì)量更顯重要[8]，關(guān)注腫瘤患者生活質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)管理是一種前瞻性管理，具有重要的臨床意義。

[1] 周明芬，弓玉松，徐愛(ài)梅.集束化護(hù)理策略在肝硬化并發(fā)肝性腦病患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014,18(22)：128-129.

[2] 李潔瓊,郭 成,王學(xué)良,等.集束化護(hù)理策略在ICU患者壓瘡管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(15)：36-37．

[3] 付麗麗，劉洪珍，齊少春，等.PTCD及支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013,10(18)：57-59.

[4] 王小紅，丁景然.介入治療32例肝癌合并梗阻性黃疸患者的術(shù)后護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2007， 42( 9)：807-809.

[5] 袁興領(lǐng).PTBD聯(lián)合體外輔助膽汁入腸治療惡性梗阻性黃疸的臨床應(yīng)用研究[D].遵義:遵義醫(yī)學(xué)院，2016.

[6] 劉 珩，沙麗艷，廖 婧，等.經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞肝癌患者癌性疲乏影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2015,22(24):15-19.

[7] 徐 玲，蔣琪霞．我國(guó)12所醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率和醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率調(diào)研[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19(5A)：9-12.

[8] 王桂珍，齊少春，劉洪珍，等．PTCD治療惡性梗阻性黃疸的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究， 2011，8(15)：67-68.

(本文編輯 陳景景)

500021 南寧市 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入科

馬從鳳:女，本科，主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌課題(Z2015573)

2017-04-04)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.018