陀健琳 葉少武 黎志革 馮彩霞 陸兆華 盧 謙

急性心肌梗死患者實(shí)施雙軌道互動(dòng)干預(yù)的實(shí)踐與效果

陀健琳 葉少武 黎志革 馮彩霞 陸兆華 盧 謙

目的：探討雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式在急性心肌梗死患者中的作用。方法：將我院收治的急性心肌梗死患者152例隨機(jī)分為觀察組78例和對(duì)照組74例。對(duì)照組接受常規(guī)治療及護(hù)理干預(yù)；觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式對(duì)患者生活方式、運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥等情況進(jìn)行干預(yù)。分別在干預(yù)后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)患者心血管危險(xiǎn)因素水平和12個(gè)月內(nèi)心血管事件發(fā)生率和因心血管事件再入院率。結(jié)果：觀察組心血管危險(xiǎn)因素水平、心血管事件發(fā)生率及因心血管事件再入院率均低于對(duì)照組。結(jié)論：雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式應(yīng)用于急性心肌梗死患者能有效降低心血管危險(xiǎn)因素，從而降低急性心肌梗死患者心血管事件發(fā)生率及因心血管事件再入院率，改善患者整體健康水平。

急性心肌梗死；雙軌互動(dòng)干預(yù)；再入院

急性心肌梗死(AMI)是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床常表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清標(biāo)記物增高以及心電圖改變，是一種發(fā)病急促、病情發(fā)展快，病死率高的疾病。隨著心臟介入治療技術(shù)的發(fā)展，大部分AMI患者得以及時(shí)行PCI治療，獲得較早地開通病變血管，挽救心肌，救助患者生命[1]。AMI如不及時(shí)治療可并發(fā)心律失常、心力衰竭甚至心源性休克等并發(fā)癥發(fā)生而危及生命。我國急性心肌梗死的發(fā)生率近年呈上升趨勢(shì)，每年新發(fā)患者在100萬以上[2]，而且年輕化趨勢(shì)明顯，目前我們重點(diǎn)關(guān)注發(fā)病急性期的搶救與治療，而對(duì)康復(fù)期患者重視程度不夠，導(dǎo)致發(fā)病后部分患者得不到進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，從而反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院[3]。如能在恢復(fù)健康的全過程積極貫徹康復(fù)護(hù)理宗旨和目標(biāo)，則有利于降低心肌梗死復(fù)發(fā)率和提高患者的生存質(zhì)量[3]。為了提高康復(fù)期患者的遵醫(yī)行為，本研究醫(yī)護(hù)人員將雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式應(yīng)用于急性心肌梗死人群，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月～2016年3月在我院心內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)出院的AMI患者152例為研究對(duì)象，其中男98例，女54例。年齡30～75歲，平均年齡(62±3.8)歲。ST段抬高型AMI 127例，非ST段抬高型AMI 25例。隨機(jī)分為觀察組78例和對(duì)照組74例，兩組患者的性別、年齡、病情程度等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者采取常規(guī)干預(yù)模式，主要包括：入院后分管護(hù)士快速執(zhí)行治療醫(yī)囑，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息。教育內(nèi)容包括：什么是AMI及其誘發(fā)因素、飲食要求、控制理想體重的必要性、用藥指導(dǎo)等。教育形式及時(shí)間：待病情穩(wěn)定后第2天起行健康教育，每天1次，每次15 min，如患者有疑問或記不牢咨詢隨時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)。指導(dǎo)患者進(jìn)行住院期4步早期運(yùn)動(dòng)[3]。出院前指導(dǎo)患者對(duì)發(fā)生不適癥狀的識(shí)別、發(fā)病后的自救，并教會(huì)患者自己監(jiān)測(cè)脈搏和血壓。列出預(yù)防高脂血癥膳食控制方案[3]。患者出院后分別于1周內(nèi)、1月內(nèi)、2月內(nèi)行電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者運(yùn)動(dòng)方式方法、膳食、服藥、睡眠情況等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式。

1.2.2.1 縱向軌道 成立干預(yù)小組，由營養(yǎng)咨詢師、心理治療師各1名及8名心內(nèi)科醫(yī)師及護(hù)理人員組成。其中心內(nèi)科醫(yī)師及護(hù)理人員為主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師2名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師1名。所有成員均為本科以上學(xué)歷。在患者出院前建立電子檔案，檔案內(nèi)容包括：患者一般信息、生活方式、醫(yī)學(xué)體檢情況、心理調(diào)整、健康問題調(diào)查等；出院時(shí)發(fā)放有主管醫(yī)師和護(hù)士聯(lián)系方式的醫(yī)護(hù)聯(lián)系卡， AMI患者在出院1周內(nèi)干預(yù)小組成員到患者家中，對(duì)患者生命體征、生活方式、用藥等情況及睡眠、二便、運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，并逐項(xiàng)登記。干預(yù)內(nèi)容：(1)評(píng)估患者對(duì)用藥的作用及意義的認(rèn)識(shí)程度，對(duì)有錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)或不按時(shí)、按量服藥者，給予多次強(qiáng)調(diào)藥物對(duì)降低心血管事件再發(fā)幾率的重要性。(2)評(píng)估患者對(duì)適量運(yùn)動(dòng)的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。對(duì)過少或過強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)方式予以糾正。(3)檢查患者的用餐情況，對(duì)不符合要求的膳食進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。(4)由心理咨詢師與患者交流，掌握患者的心理狀態(tài)并給予適當(dāng)引導(dǎo)，保持患者情緒穩(wěn)定及積極樂觀的生活態(tài)度。

1.2.2.2 橫向軌道 橫向軌道成員由患者家屬或照顧者、家庭烹飪者組成。橫向軌道執(zhí)行者主要監(jiān)督患者把縱向軌道干預(yù)小組所制定的干預(yù)方案落實(shí)到位，患者飲食中的油、鹽應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)專用勺進(jìn)行控制，做好患者的飲食日記、準(zhǔn)確記錄每日的飲食類別和量、記錄每天運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。橫向軌道成員在干預(yù)過程中遇到不懂的地方隨時(shí)與縱向軌道干預(yù)成員聯(lián)系，確保干預(yù)措施的落實(shí)。

1.2.2.3 互動(dòng)干預(yù)模式 我院心內(nèi)科每月進(jìn)行1次健康教育講座，由干預(yù)小組成員進(jìn)行授課，并通知觀察組成員及其家屬或照顧者、家庭烹飪者參加。時(shí)間為每個(gè)月最后一周周六10∶00～12∶00。講課內(nèi)容包括冠心病的飲食種類、AMI患者的心臟康復(fù)等。講課后開展縱向及橫向干預(yù)成員的互動(dòng)交流會(huì)，鼓勵(lì)患者與患者之間、各個(gè)家庭之間交流烹飪技術(shù)和運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)、如何保證高質(zhì)量的睡眠等，讓較好的生活方式、方法在患者之間相互借鑒。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 心血管危險(xiǎn)因素水平 包括患者的體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血脂、血糖、血壓水平情況，在干預(yù)后6，12個(gè)月復(fù)診時(shí)測(cè)量和化驗(yàn)。

1.3.2 心血管事件評(píng)價(jià) 由縱向軌道的5名心血管?？漆t(yī)師對(duì)兩組患者12個(gè)月內(nèi)的心血管事件發(fā)生情況進(jìn)行判定，統(tǒng)計(jì)兩組患者干預(yù)后12個(gè)月內(nèi)因心血管事件發(fā)生而導(dǎo)致再入院的例數(shù)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)后兩組患者心血管危險(xiǎn)因素水平比較(表1)

表1 干預(yù)后兩組患者心血管危險(xiǎn)因素水平比較±s)

注：1 mmHg=0.133 MPa。兩組患者6，12個(gè)月心血管危險(xiǎn)因素水平比較組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組干預(yù)后心血管事件發(fā)生率及再入院率比較(表2)

表2 兩組患者干預(yù)后12個(gè)月內(nèi)心血管事件發(fā)生率 及再入院率比較 例(%)

3 討 論

AMI患者由于缺乏冠心病相關(guān)知識(shí)、危險(xiǎn)因素及用藥知識(shí)、導(dǎo)致出院后遵醫(yī)依從性低是較普遍的現(xiàn)象[4]。雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式即以醫(yī)院醫(yī)師及護(hù)理人員為縱向軌道、以患者家屬及照顧者、烹飪者為橫向軌道的干預(yù)模式，通過提供口頭、文字的院內(nèi)健康教育方式，出院后醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行上門隨訪，舉辦健康教育講座，讓醫(yī)務(wù)人員與患者、患者家屬或照顧者、烹飪者之間進(jìn)行互動(dòng)交流，圍繞患者的飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、心理健康狀況等開展干預(yù)活動(dòng)，發(fā)揮患者家屬、照顧者、烹飪者之間的親密關(guān)系，增強(qiáng)醫(yī)院與患者之間的聯(lián)系。從家庭功能入手，注重提高其家庭對(duì)問題、溝通、角色、行為控制的能力，加強(qiáng)了綜合醫(yī)院對(duì)AMI患者的康復(fù)治療及冠心病二級(jí)預(yù)防的專業(yè)干預(yù)，控制誘發(fā)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，減少了心臟事件的發(fā)生[5]，從而有效提高AMI患者的遠(yuǎn)期治療效果。結(jié)果顯示，雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式干預(yù)患者的心血管危險(xiǎn)因素、心血管事件發(fā)生率和因心血管事件而再入院率均低于對(duì)照組。

3.1 雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式對(duì)AMI患者心血管危險(xiǎn)因素的影響 患者出院后的護(hù)理不能再繼續(xù)依賴醫(yī)護(hù)人員，而必須由主動(dòng)患者本人或其家屬承擔(dān)[6]，常規(guī)的干預(yù)模式只能滿足對(duì)干預(yù)對(duì)象進(jìn)行簡單的AMI知識(shí)的灌輸，患者及其家屬極易將醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)的知識(shí)遺忘，導(dǎo)致干預(yù)效果欠佳。本研究將醫(yī)院心血管專科醫(yī)護(hù)人員以及營養(yǎng)師、心理咨詢治療師共同納入干預(yù)主體范圍，定期對(duì)患者進(jìn)行上門隨訪、電話隨訪，進(jìn)行直接干預(yù)患者的膳食、運(yùn)動(dòng)方式及強(qiáng)度、作息、情緒管理等，以及每個(gè)月進(jìn)行一次健康教育講座，為患者提供多渠道獲取冠心病二級(jí)預(yù)防的知識(shí)及措施，全面激發(fā)患者積極進(jìn)行自我管理，嚴(yán)格執(zhí)行縱向干預(yù)小組成員的干預(yù)措施。從而真正從長期規(guī)律的生活起居、保持良好的心態(tài)、堅(jiān)持合理膳食中受益，有效降低AMI患者心血管危險(xiǎn)因素。

3.2 雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式對(duì)AMI患者心血管事件發(fā)生的影響 充分發(fā)揮了醫(yī)院心血管專科醫(yī)師、護(hù)士與營養(yǎng)師、心理治療師的作用，各司其職，共同做好AMI患者的干預(yù)措施。AMI患者出院后不僅需要患者本人嚴(yán)格進(jìn)行自我管理，更需要家人或照顧者、烹飪者監(jiān)督和支持。本研究將患者及其家屬或照顧者、家庭烹飪者組成橫向軌道，利用家人、熟人特有的信任關(guān)系，所給予患者的干預(yù)措施更易被患者接受，共同執(zhí)行縱向軌道成員制定的干預(yù)措施。定時(shí)參加健康教育講座，與各家庭之間交換膳食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等心得?；?dòng)干預(yù)模式發(fā)揮了患者之間的互動(dòng)作用，相互吸取成功的經(jīng)驗(yàn)，摒棄不良的生活習(xí)慣，使干預(yù)效果得到鞏固。有研究表明[4]，規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)?shù)仫嬍晨刂?、藥物治療和以家庭為中心的心理照護(hù)能延緩或阻止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，從而有效降低AMI患者心血管事件發(fā)生。

綜上所述，將雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式應(yīng)用于AMI患者，通過醫(yī)院的心血管?？漆t(yī)師護(hù)士及營養(yǎng)師、心理治療師組成的專業(yè)縱向干預(yù)團(tuán)隊(duì)，使AMI患者始終在具備專業(yè)水準(zhǔn)的縱向軌道成 員近距離高頻次的聯(lián)合干預(yù)下，能正確認(rèn)識(shí)到膳食、運(yùn)動(dòng)等對(duì)心血管危險(xiǎn)的影響，從而在長期規(guī)律的干預(yù)中獲益，降低心血管事件發(fā)生及因此而導(dǎo)致的再入院情況發(fā)生，獲得良好的心臟康復(fù)效果。

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543000 梧州市 廣西梧州市人民醫(yī)院

陀健琳：女，本科，副主任護(hù)師，內(nèi)科科護(hù)士長

2017-04-20) (本文編輯 馮曉倩)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.012