黃亞羨 吳愛群 莫華梅

PDCA管理對(duì)血液透析血管通路患者并發(fā)癥及自護(hù)能力的影響

黃亞羨 吳愛群 莫華梅

目的：探討PDCA管理對(duì)血液透析血管通路患者并發(fā)癥及自護(hù)能力的影響。方法：2015年1月～2016年12月選取本院收治行血液透析血管通路治療的84例患者，根據(jù)時(shí)間先后將患者等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)性護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用PDCA管理，比較兩組患者血液透析期間并發(fā)癥發(fā)生情況及干預(yù)前后患者自護(hù)能力。結(jié)果：觀察組血路感染、血路阻塞、動(dòng)脈瘤、內(nèi)瘺血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而觀察組患者滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者干預(yù)后自護(hù)能力總評(píng)分、健康知識(shí)、自我護(hù)理技能、自我概念、自護(hù)責(zé)任感評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：PDCA管理能有效提高血液透析血管通路患者自護(hù)能力，降低血管通路相關(guān)并發(fā)癥，提高患者治療滿意度。

PDCA管理；血液透析；血管通路；并發(fā)癥；自護(hù)能力

維持血液透析是目前治療終末期腎病患者有效的手段，而血管通路是指將血液引出至體外循環(huán)，再返回至患者體內(nèi)的通路，是維持血液透析患者的“生命線”[1]。由于血路通路特殊性，患者容易發(fā)生血路感染、血管狹窄、血管出血及血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響血液透析患者預(yù)后[2]。盡早發(fā)現(xiàn)及預(yù)防維持血液透析血路通路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)提高患者血液透析效果有重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)[3]，通過(guò)提高患者自護(hù)能力將有助于提高患者血路管理能力，從而降低相關(guān)并 發(fā)癥發(fā)生。PDCA管理是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明提出的護(hù)理質(zhì)量管理方法，它包括策劃(P)、實(shí)施(D)、檢查(C)、處理(A)四部分進(jìn)行質(zhì)量管理，每次循環(huán)都起到提高護(hù)理質(zhì)量的作用。研究表明[4]，對(duì)慢性疾病患者應(yīng)用PDCA管理將可提高護(hù)理人員工作責(zé)任心，降低患者并發(fā)癥，提高患者滿意度。為此，本研究將對(duì)血液透析血管通路患者應(yīng)用PDCA護(hù)理管理，旨在提高患者自護(hù)能力，降低患者相關(guān)并發(fā)癥，提高患者滿意率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月～2016年12月選取本院收治行血液透析治療的84例患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)血液透析時(shí)間>3個(gè)月。(2)為橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺。(3)無(wú)精神障礙、認(rèn)知功能障礙及嚴(yán)重心腦血管疾病者。(4)均在知情同意下參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重患有精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。(2)應(yīng)用過(guò)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物或抗精神疾病類藥物者。(3)重度營(yíng)養(yǎng)不良、慢性炎癥反應(yīng)、活動(dòng)性潰瘍、心臟疾病、嚴(yán)重肝臟、惡性腫瘤患者。根據(jù)患者入院時(shí)間等分為對(duì)照組(2015年1～12月)及觀察組(2016年1～12月)，觀察組中男22例，女20例；年齡38～68歲，平均(48.5±3.8)歲；透析時(shí)間3～36月，平均(18.8±3.2)月；原發(fā)性疾?。焊哐獕耗I病20例，糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎8例，多囊腎4例。對(duì)照組中男24例，女18例；年齡35～65歲，平均(48.2±37)歲；透析時(shí)間3～36月，平均(18.6±3.2)月；原發(fā)性疾?。焊哐獕耗I病 18例，糖尿病腎病 12例，慢性腎小球腎炎 7例，多囊腎 5例。兩組患者性別、年齡、透析時(shí)間及原發(fā)性疾病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)性護(hù)理，包括給予透析期間常規(guī)宣教，密切留意患者血液透析并發(fā)癥發(fā)生情況，并指導(dǎo)患者合理飲食、科學(xué)鍛煉。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用PDCA管理，具體措施如下。

1.2.1 成立PDCA團(tuán)隊(duì) 由血透室醫(yī)師1名、血透室護(hù)士長(zhǎng)1名、血透室血管通路組護(hù)士1名、責(zé)任護(hù)士1名共同組成PDCA管理小組，明確小組各成員責(zé)任。主治醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)活動(dòng)策劃、工作分工、質(zhì)量控制及工作調(diào)配。血管通路護(hù)士及責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)血管通路管理各項(xiàng)措施，并提出存在的問(wèn)題。

1.2.2 計(jì)劃階段(P) 分析影響影響血液透析患者血管通路并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素，包括：(1)患者對(duì)維持血液透析血管通路維護(hù)缺乏認(rèn)識(shí)。(2)患者自我管理能力較差。(3)護(hù)理人員對(duì)患者健康宣教不足。(4)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)不足。

1.2.3 實(shí)施階段(D) (1)提高患者血液透析血管通路維護(hù)認(rèn)識(shí)。血液透析期間向患者及其家屬發(fā)放“血液透析患者血管通路護(hù)理指南”，并由醫(yī)師及護(hù)士對(duì)患者詳細(xì)講解血液透析患者血管通路維護(hù)相關(guān)注意事項(xiàng)，以提高患者血管通路管理技能。(2)制定血管通路健康教育路徑。由護(hù)士長(zhǎng)制定健康教育路徑，內(nèi)容包括透析前心理指導(dǎo)；接診時(shí)向患者介紹血液透析相關(guān)規(guī)章制度及注意事項(xiàng)；首次透析時(shí)向患者講解透析的目的、意義及血管通路維護(hù)對(duì)降低患者血液透析并發(fā)癥的作用；第2次血液透析時(shí)向患者講解干體重控制方法，并對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況制定膳食方案；第3次血液透析時(shí)向患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)；第4次血液透析時(shí)向患者講解血管通路相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)及相關(guān)注意事項(xiàng)，并對(duì)患者進(jìn)行生活指導(dǎo)。(3)加強(qiáng)患者血管通路認(rèn)知。血液透析期間醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者詳細(xì)講解血路通路維護(hù)注意事項(xiàng)，尤其對(duì)于自理能力較差的患者應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，同時(shí)也應(yīng)對(duì)患者家屬進(jìn)行健康宣教，增強(qiáng)患者及其家屬血管通路風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。教會(huì)患者學(xué)會(huì)正確監(jiān)測(cè)血管通路，如觀察顏色、搏動(dòng)、溫度、震顫等。(4)提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。PDCA小組通過(guò)建立血管通路記錄表，讓護(hù)理人員在記錄表中記錄患者每次透析情況，記錄內(nèi)容包括血管通路顏色、搏動(dòng)、溫度、震顫等，并將記錄表放在患者病歷中，以便護(hù)士交接班時(shí)能清楚了解患者血管通路情況。

1.2.4 檢查階段(C) PDCA小組對(duì)維持血液透析血管通路各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定，由護(hù)士進(jìn)行自查，由患者及其家屬對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，小組人員定期檢查護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，并找出原因，制定護(hù)理對(duì)策，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.5 處理階段(A) 每月定期召開質(zhì)量工作會(huì)議，規(guī)范護(hù)理管理工作，細(xì)化管理方法及流程，并對(duì)患者護(hù)理進(jìn)行評(píng)估、檢查，分析存在問(wèn)題，并制定預(yù)防措施，重新制訂下一個(gè)循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)PDCA小組記錄血路感染、血路阻塞、動(dòng)脈瘤、內(nèi)瘺血栓發(fā)生率及患者滿意率情況。患者滿意率應(yīng)用“患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷”進(jìn)行評(píng)價(jià)，共10個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分法，總分>30分為患者滿意。(2)自護(hù)能力。分別于干預(yù)前后應(yīng)用ESCA量表[5]對(duì)患者自護(hù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括自護(hù)責(zé)任感(6個(gè)條目)、自我概念(8個(gè)條目)、健康知識(shí)(17個(gè)條目)及自護(hù)技能(12個(gè)條目)，每條目得分為0～4分，其中11條為反向得分，其余為正向得分，總分為172分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者維持血液透析期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者維持血液透析期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者滿意度比較(表2)

表2 兩組患者滿意度比較(例)

2.3 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力比較(表3)

表3 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較(分，±s)

注：兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

內(nèi)瘺是患者自體動(dòng)靜脈在皮下吻合建立的血管通路，是維持血液透析患者生命通路，但內(nèi)瘺的建立容易引起相關(guān)并發(fā)癥，如血腫、血管狹窄、出血及血栓形成等[6]。對(duì)維持血液透析患者血管通路加強(qiáng)管理，能有效提高維持血液透析效果，改善患者透析期間并發(fā)癥。PDCA管理是標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的管理體系，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施PDCA管理可提高持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)效果。

本研究為了降低維持血液透析患者血路通路相關(guān)并發(fā)癥，本研究由腎內(nèi)科醫(yī)師、腎內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、腎內(nèi)科責(zé)任護(hù)士共同組成PDCA管理小組，并通過(guò)參與血管通路管理，全面評(píng)估影響血管通路并發(fā)癥相關(guān)因素，并根據(jù)相關(guān)因素制定護(hù)理干預(yù)措施。本研究結(jié)果顯示，觀察組血路感染、血路阻塞、動(dòng)脈瘤、內(nèi)瘺血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而觀察組患者滿意率高于對(duì)照組，提示PDCA管理能有效降低血管通路患者相關(guān)并發(fā)癥，提高患者滿意率。PDCA管理使護(hù)理計(jì)劃得到正確的施展，并能有效規(guī)范及規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，降低患者相關(guān)并發(fā)癥，提高了患者康復(fù)效果。此外，PDCA管理提高了醫(yī)護(hù)人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能力，通過(guò)建立血管通路記錄表，讓護(hù)理人員記錄患者每次透析情況，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問(wèn)題，并盡早為采取有效的干預(yù)措施，因此能有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

自護(hù)能力是指患者疾病管理能力，自護(hù)能力越高的患者其疾病預(yù)后效果越理想[8]。既往研究指出[9]，通過(guò)提高維持血液透析患者自護(hù)能力，將有助于降低患者血液透析相關(guān)并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。本研究中觀察組患者干預(yù)后自護(hù)能力總評(píng)分、健康知識(shí)、自我護(hù)理技能、自我概念、自護(hù)責(zé)任感評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示PDCA管理能有效提高維持血液透析患者自護(hù)能力。PDCA管理即提出問(wèn)題、確定目標(biāo)、擬定計(jì)劃、確定檢查結(jié)果、找出問(wèn)題、提出解決問(wèn)題方法，并制定新的護(hù)理計(jì)劃，與患者及其家屬共同制定解決方案，并將疾病知識(shí)與患者實(shí)際情況結(jié)合，有針對(duì)性、有計(jì)劃地開展健康教育，使患者實(shí)現(xiàn)“知信行”的改變，提高患者疾病管理能力[9]。另外，通過(guò)為患者制定血管通路健康教育路徑，提高了患者對(duì)血管通路相關(guān)并發(fā)癥維護(hù)的認(rèn)識(shí)，提高了患者疾病管理積極性及自護(hù)能力。

綜上所述，PDCA管理能有效提高血液透析血管通路患者自護(hù)能力，降低血管通路相關(guān)并發(fā)癥，提高患者治療滿意度。

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(本文編輯 馮曉倩)

Effect of PDCA management on complications and self-care ability of patients with vascular access for hemodialysis

HUANG Ya-xian,WU Ai-qun,MO Hua-mei

(Maoming Hospital of Traditional Chinese Medicine,Maoming 525000)

Objective:To investigate the effect of PDCA management on complications and self-care ability of patients with vascular access for hemodialysis.Methods:A total of 84 patients who

hemodialysis for vascular access in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected and were divided in two observation group and control group with the same numbers of people according to the time. The control group was given routine care. The observation group was treated with PDCA management on the basis of treatment of the control group. The incidence of complications during hemodialysis and the self-care ability of the patients before and after the intervention in the two groups were compared.Results:The incidence of blood infection, blood clotting, aneurysm and fistula thrombosis in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05), while the satisfaction rate of the observation group was higher than that of the control group (P<0.05). The scores of self-care ability, health knowledge, self-care skills, self-concept and self-care responsibility were significantly higher in the observation group than in the control group (P<0.05).Conclusion:PDCA management can improve the self-care ability of hemodialysis vascular access patients and reduce the complications of vascular access as well as improve the satisfaction of patients.

PDCA management;Hemodialysis;Vascular access;Complications;Self-care ability

525000 茂名市 廣東省茂名市中醫(yī)院腎內(nèi)科血透室

黃亞羨：女，大專，主管護(hù)師

2017-04-16)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.011