范潤平 龔青霞 王 婧 鄒 宇 劉芮寒 王 芳

·護(hù)理論著·

疾病認(rèn)知、自我效能及社會支持對2型糖尿病患者自我管理影響的路徑分析

范潤平 龔青霞 王 婧 鄒 宇 劉芮寒 王 芳

目的：探討疾病認(rèn)知、自我效能、社會支持對2型糖尿病患者自我管理行為的影響，并分析其影響路徑。方法：采用自我管理活動(dòng)問卷、簡易疾病認(rèn)知問卷、自我效能問卷及社會支持評定量表對2016年10月～2017年1月在成都市某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的211例2型糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果：2型糖尿病患者的自我管理總分為(44.63±10.73)分；2型糖尿病患者的疾病認(rèn)知、自我效能、社會支持進(jìn)入自我管理的多元回歸方程，其疾病認(rèn)知、社會支持對自我管理既有直接影響也有間接影響，自我效能對自我管理具有直接影響。結(jié)論：2型糖尿病患者的自我管理行為較差，其疾病認(rèn)知、自我效能及社會支持是影響自我管理的重要因素。

2型糖尿??；自我管理；疾病認(rèn)知；自我效能；社會支持

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一種內(nèi)分泌代謝性疾病，不僅發(fā)病率高，其并發(fā)癥是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的重要原因，糖尿病患者的自我管理行為與其健康狀況密切相關(guān)。糖尿病的自我管理行為是患者管理糖尿病過程中的一組日常行為，即個(gè)體以科學(xué)合理控制血糖、減少糖尿病對身體損害而進(jìn)行的行為。良好的自我管理行為能有效的降低糖化血紅蛋白值，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量[1-2]。在探討糖尿病患者自我管理的影響因素方面，心理社會因素作為影響患者自我管理和健康結(jié)局的重要指標(biāo)已得到廣泛的研究證實(shí)[3]。疾病認(rèn)知、自我效能、社會支持是影響自我管理重要的心理社會因素。本研究利用路徑分析的方法，探討糖尿病患者疾病認(rèn)知、自我效能及社會支持對自我管理行為的影響路徑，為臨床護(hù)理人員制定提高糖尿病患者自我管理行為的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法，選取2016年10月～2017年1月在本市某三級甲等醫(yī)院門診就診的211例2型糖尿病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診時(shí)間6個(gè)月以上。(2)年齡>18周歲。(3)有一定的理解、語言表達(dá)能力。(4)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病和妊娠期糖尿病患者。(2)患有各類精神疾病的患者。(3)合并有肝、腎功能的嚴(yán)重?fù)p害或惡性腫瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)糖尿病自我管理活動(dòng)問卷(the summary of diabetes self-care activities,SDSCA)。經(jīng)患者同意后，采用SDSCA對其進(jìn)行調(diào)查，糖尿病自我管理活動(dòng)問卷由Toobert等[4]于1994年編制，2000年修訂，我國學(xué)者孫勝男對其進(jìn)行漢化，測得SDSCA問卷的CVI為1.00，Cronbach’s α值為0.76。漢化后的問卷由5個(gè)維度，12個(gè)條目組成，內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑用藥、足部護(hù)理等方面。該問卷主要用于測量糖尿病患者過去7 d內(nèi)從事各項(xiàng)活動(dòng)的天數(shù)，并以此天數(shù)作為該條目的分?jǐn)?shù)，每個(gè)維度內(nèi)部計(jì)算各條目 的平均分，作為該維度得分，分?jǐn)?shù)越高代表自我管理越好。

(2)簡易疾病認(rèn)知問卷(brief illness perception questionnaire，Brief-IPQ)。由Broadbent等[5]編制，問卷共9個(gè)條目，前8個(gè)條目采用0～10分評分法，其中條目3，4，7反向計(jì)分，各條目分?jǐn)?shù)相加為問卷總分，分?jǐn)?shù)越高代表患者認(rèn)為糖尿病對機(jī)體造成的危害越嚴(yán)重。最后一個(gè)問題是開放性問題，詢問患者認(rèn)為導(dǎo)致患糖尿病的3個(gè)最重要的原因。(3)糖尿病自我效能問卷。該問卷由Lorig等編制，我國學(xué)者孫勝男對其進(jìn)行漢化，共8個(gè)條目，內(nèi)容包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖管理和病情控制等方面，采用1～10級評分法，8個(gè)條目的平均分反映自我效能水平，分?jǐn)?shù)越高代表患者的自我效能水平越高。問卷CVI=1.00，Cronbach’s α值為0.75。(4)社會支持評定量表(SSRS)。該量表用于測量個(gè)體社會關(guān)系的3個(gè)維度共10個(gè)條目，即主觀支持、客觀支持和對支持的利用度。量表總分為66分，分?jǐn)?shù)越高，表明社會支持度越好。按照量表的總分將社會支持分為三個(gè)水平：45～66分為高水平，23～44分為中等水平，≤22分為低水平。

1.2.2 調(diào)查方法 問卷全部由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理研究生發(fā)放，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，向患者詳細(xì)解釋本研究的目的、意義和填寫要求。征得患者知情同意后發(fā)放問卷，采用匿名填寫。對于自行填寫有困難者，由調(diào)查者逐一閱讀，患者獨(dú)立作出選擇，調(diào)查者記錄。問卷填寫完成后由調(diào)查者當(dāng)場收回。

2 結(jié) 果

2.1 2型糖尿病患者一般資料 本組患者211例，男136例，女75例。年齡24～81歲，平均(59.41±12.26)歲?；橐鰻顩r：已婚182例，未婚3例，離異4例，喪偶22例。文化程度：小學(xué)及以下45例，初中43例，高中31例，中專29例，大專24例，大學(xué)及以上39例。工作情況：在職64例，不在職147例。醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)7例，公費(fèi)3例，醫(yī)療保險(xiǎn)201例。家庭人均月收入：<5000元94例，5000～9999元76例，10000～20000元31例，>20000元10例。并發(fā)癥：有101例，無110例。遺傳史：有70例，無141例。治療方式：單純飲食控制11例，服降糖藥70例，使用胰島素57例，使用胰島素+降糖藥治療73例。病程：1～40年，平均(9.70±7.08)年。

2.2 2型糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀 2型糖尿病患者自我管理得分為(44.63±10.73)分。各維度得分分別為：飲食(16.44±4.49)分；運(yùn)動(dòng)(7.76±5.80)分；血糖監(jiān)測(8.93±5.27)分；足部護(hù)理(3.82±2.32)分；遵醫(yī)囑服藥(9.21±4.21)分。

2.3 2型糖尿病患者疾病認(rèn)知、自我效能及社會支持得分(表1)

表1 2型糖尿病患者疾病認(rèn)知、自我效能及社會支持得分(分，±s)

2.4 2型糖尿病患者自我管理與疾病認(rèn)知、自我效能及社會支持的相關(guān)性分析(表2)

表2 2型糖尿病患者自我管理與疾病認(rèn)知、自我效能 及社會支持的相關(guān)性分析(n=211)

2.5 2型糖尿病患者疾病認(rèn)知、自我效能和社會支持對自我管理影響的多元回歸分析 為進(jìn)一步分析疾病認(rèn)知、自我效能和社會支持對2型糖尿病患者自我管理的影響，以疾病認(rèn)知、自我效能和社會支持得分為自變量，自我管理得分為因變量，做多元逐步回歸分析。分析結(jié)果顯示疾病認(rèn)知、自我效能、社會支持依次進(jìn)入回歸方程，可解釋2型糖尿病患者自我管理的52.5%，見表3。

表3 2型糖尿病患者自我管理行為影響因素的 多元逐步回歸分析

注：R2=0.530，調(diào)整的R2=0.525，F(xiàn)=93.020，P=0.000

2.6 2型糖尿病患者疾病認(rèn)知、自我效能及社會支持對自我管理影響的路徑分析 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)[6-8]及上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果提出以下假設(shè)：(1)2型糖尿病患者疾病認(rèn)知和社會支持對自我管理有直接及間接效應(yīng)，間接效應(yīng)均通過自我效能來實(shí)現(xiàn)。(2)2型糖尿病患者自我效能對自我管理有直接正效應(yīng)。采用極大似然法對數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合，由于疾病認(rèn)知與社會支持相關(guān)系數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此設(shè)定其協(xié)方差為“0”，結(jié)果顯示假設(shè)模型與樣本數(shù)據(jù)能較好的契合，各項(xiàng)擬合指標(biāo)較好，均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值要求。 具體見表4，表5，圖1。

表4 疾病認(rèn)知、自我效能、社會支持對2型糖尿病患者 自我管理影響的路徑分析

表5 預(yù)設(shè)模型擬合指數(shù)

圖1 2型糖尿病患者自我管理影響因素的路徑分析

3 討 論

3.1 2型糖尿病患者的自我管理水平偏低 本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病患者自我管理得分為(44.63±10.73)分，處于較低水平，低于岳鵬等[9]的研究(52.39±15.67)分。以往研究表明[10]，自我管理行為與2型糖尿病患者性別、文化程度、健康教育呈正相關(guān)，而本研究對象中男性相對較多，占64.5%，高中及以下文化程度者占56.4%，另外，岳鵬的研究對象為社區(qū)糖尿病患者，而醫(yī)院門診人群接受到的健康教育較少，自我管理水平偏低可能與此有關(guān)。自我管理各維度水平由高到底依次為遵醫(yī)囑服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理。其中遵醫(yī)囑服藥、飲食控制得分較高，處于中等水平，而血糖監(jiān)測和足部護(hù)理得分較低，說明患者已經(jīng)充分意識到藥物、飲食兩方面對控制血糖的重要性。分析原因可能為，患者最關(guān)心自己的血糖變化，而藥物治療會給患者帶來快速的成功體驗(yàn)，使其對藥物治療充滿信心，因此表現(xiàn)為較高的自我管理行為。本研究中患者血糖監(jiān)測得分較低，一方面可能是由于大部分患者缺乏對自我血糖監(jiān)測的正確認(rèn)識，認(rèn)為自我感覺良好就不需要監(jiān)測血糖；另一方面，患者的經(jīng)濟(jì)條件、恐懼心理也會影響患者對自我血糖監(jiān)測的管理。足部護(hù)理得分最低，分析原因可能是糖尿病足病程長且隱匿，短時(shí)間內(nèi)看不出其危害性，加上多數(shù)患者對糖尿病足存在認(rèn)知錯(cuò)誤和知識缺乏，研究者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者并不清楚為什么要進(jìn)行足部護(hù)理，認(rèn)為自己雙腳沒有任何癥狀，不需要檢查，從而忽視了足部并發(fā)癥。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該針對足部護(hù)理這一薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行有針對性的健康教育，普及糖尿病足相關(guān)知識，強(qiáng)化患者的危機(jī)意識，轉(zhuǎn)變患者錯(cuò)誤的認(rèn)知，從而有利于足部自我護(hù)理行為的形成。

3.2 2型糖尿病患者疾病認(rèn)知、自我效能、社會支持對自我管理影響的路徑分析

3.2.1 疾病認(rèn)知對自我管理具有直接與間接正效應(yīng) 疾病認(rèn)知是患者對疾病的感受和信念，能夠引導(dǎo)患者的行為，包括尋求診斷、治療及自身健康行為的形成，是直接影響疾病治療的關(guān)鍵因素[11]。本組2型糖尿病患者的疾病認(rèn)知與自我管理呈正相關(guān)(r=0.526，P<0.001)，即糖尿病患者疾病認(rèn)知越高，其自我管理越好；回歸分析表明疾病認(rèn)知對自我管理有預(yù)測作用；進(jìn)一步路徑分析結(jié)果顯示，疾病認(rèn)知對2型糖尿病患者自我管理的總效應(yīng)達(dá)0.43，疾病認(rèn)知不僅對自我管理有直接正效應(yīng)，還可以通過自我效能間接影響自我管理水平。Strauss等[12]研究結(jié)果證實(shí)，疾病認(rèn)知各維度對自我管理行為具有重要影響，認(rèn)為能在更大程度上控制自身糖尿病的患者，其飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測等自護(hù)行為也越好。健康信念模式認(rèn)為，健康行為主要取決于患者積極、正確的信念和態(tài)度。本研究結(jié)果顯示，疾病認(rèn)知越好的患者，越能夠認(rèn)識到某種疾病或危險(xiǎn)因素的威脅及嚴(yán)重性，他們堅(jiān)信采取相應(yīng)的促進(jìn)健康的行為會得到有價(jià)值的結(jié)果，而面對行為改變過程中可能出現(xiàn)的困難，他們會擁有更高的期望和信心，對自我管理能力有更好的認(rèn)知和評價(jià)，進(jìn)而促成健康相關(guān)行為的形成。因此，醫(yī)護(hù)人員在糖尿病患者入院時(shí)應(yīng)該評估其疾病認(rèn)知水平，根 據(jù)評估結(jié)果采取針對性的健康教育或心理疏導(dǎo)，提高患者的疾病認(rèn)知，從而堅(jiān)定患者血糖控制目標(biāo)和采取正確行為的信念，使其能持之以恒的執(zhí)行各項(xiàng)自我管理活動(dòng)，延緩病情進(jìn)展和并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 社會支持對自我管理具有直接與間接正效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病患者社會支持與自我管理呈正相關(guān)(P<0.001)，說明患者得到的社會支持越多，其自我管理水平越好，這與國內(nèi)外研究一致[9]。進(jìn)一步路徑分析結(jié)果顯示社會支持對自我管理既有直接影響，還可以通過影響自我效能從而間接影響自我管理水平。社會支持是一種重要的外部資源，家庭支持是社會支持的主要來源，家庭成員能夠給予患者更多的行為支持和情感支持，給患者提供更多生活上的護(hù)理，鼓勵(lì)患者以積極、樂觀的心態(tài)對待疾病，良好的心理狀態(tài)可以增強(qiáng)患者控制疾病的信心，增強(qiáng)其自我效能，促使患者主動(dòng)了解自己病情、學(xué)習(xí)疾病知識和自我管理知識，并在日常生活中堅(jiān)持良好的自我護(hù)理行為。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視家庭成員也是患者健康維護(hù)的重要參與者，調(diào)動(dòng)家屬積極參與到糖尿病患者的疾病管理中，提高家屬對糖尿病的認(rèn)識，充分發(fā)揮家屬的監(jiān)督作用，有利于改變患者不良的生活方式，提高患者自我管理的依從性。

3.2.3 自我效能對自我管理具有直接正效應(yīng) 自我效能是指個(gè)體從事某種行為并取得預(yù)期結(jié)果所需能力的信心或信念，它是糖尿病患者自我管理強(qiáng)大的預(yù)測因子，可以持續(xù)地預(yù)測患者的自我管理行為[4]。本組研究結(jié)果顯示，2型糖尿病患者自我效能與自我管理呈正相關(guān)(P<0.001)，即自我效能水平越高，自我管理行為越好。路徑分析結(jié)果顯示，自我效能可直接影響自我管理水平。自我效能與成就行為是相互促進(jìn)的，自我效能較高的患者，在面對困難和挑戰(zhàn)時(shí)，更加相信自己有克服困難的信心和能力；同時(shí)，自我效能越好的患者其行為動(dòng)機(jī)也越好，動(dòng)機(jī)決定了糖尿病患者自我管理的堅(jiān)定性和持久性，使其有信心抗拒環(huán)境中的任何不利于血糖控制的因素，因此自我管理水平也越好。提示在臨床護(hù)理工作中，醫(yī)護(hù)人員在開展健康教育時(shí)應(yīng)重視提高患者一般自我效能感，針對影響自我效能的影響因素制定干預(yù)措施，增強(qiáng)其自我效能，以達(dá)到提高其自我管理水平的目的。

4 局限性

影響糖尿病患者自我管理的因素較多，如情緒、糖尿病知識、并發(fā)癥等，而本研究未探討上述變量對自我管理水平的影響，因此具有一定的局限性，有待進(jìn)一步研究。

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(本文編輯 崔蘭英)

Path analysis of the effects of disease cognition, self-efficacy and social support on self-management of patients with type 2 diabetes mellitus

FAN Run-ping,GONG Qing-xia,WANG Jing,et al

(Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu 610072)

WANG Fang

(Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu 610075)

Objective:To explore the influence of disease cognition, self-efficacy and social support on the self-management behavior of type 2 diabetes mellitus and analyze its influence path.Methods:A total of 211 patients with type 2 diabetes mellitus admitted in a third grade hospital of Chengdu from October 2016 to January 2017 were surveyed with self-management activity questionnaire, simple disease cognition questionnaire, self-efficacy questionnaire and social support rating scale.Results:The total self-management points of patients with type 2 diabetes mellitus was (44.63±10.73). The disease cognition, self-efficacy and social support of patients with type 2 diabetes mellitus entered the self-managed multiple regression equation, the disease cognition and social support had both direct and indirect effects on self-management. The self-efficacy had a direct impact on self-management.Conclusion:The self-management behavior of patients with type 2 diabetes is poor, and their cognition, self-efficacy and social support are important factors influencing self-management.

Type 2 diabetes mellitus；Self-management；Disease cognition;Self-efficacy;Social support

610072 成都市 成都中醫(yī)藥大學(xué)(范潤平，龔青霞，王婧，鄒宇，劉芮寒)，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(王芳)

范潤平：女，本科，碩士在讀，護(hù)士

王芳

2017-04-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.001