和鴻鵬

(中國科學院科技戰(zhàn)略咨詢研究院，北京 100190)

美國補充與整合健康資助的興起、發(fā)展與困境

和鴻鵬

(中國科學院科技戰(zhàn)略咨詢研究院，北京 100190)

20世紀中后期，由于公眾對常規(guī)醫(yī)學的失望，美國興起了非主流醫(yī)學(也稱“非常規(guī)醫(yī)學”)的使用潮流。為確保公眾能得到安全有效的治療，在公眾、媒體以及政治力量的介入下，美國成立了專門的資助機構，開始對非主流醫(yī)學進行資助。經(jīng)過長期的變遷與發(fā)展，美國構建了以研究、培訓和傳播為核心的資助戰(zhàn)略體系；在資助戰(zhàn)略的指引下，形成了向主流醫(yī)學融合、面向醫(yī)療實踐以及跨機構合作資助的特點；同時美國對非主流醫(yī)學的資助也面臨著合法性、倫理、合作等困境。借鑒美國的經(jīng)驗和困境，本文對于中國中醫(yī)資助提出了幾點啟示。

補充與整合健康；美國；中醫(yī)資助

在過去的幾十年中，越來越多的美國人開始尋求包含中醫(yī)在內(nèi)的非主流醫(yī)學開展治療和保健。然而，使用這些非主流醫(yī)學存在潛在的健康風險，為了解決這一問題，美國成立了專門的資助機構——補充與替代醫(yī)學辦公室(Office of Alternative Medicine，OAM)，目前稱為國家補充與整合健康中心(National Center for Complementary and Integrative Health，NCCIH)。它是當前世界范圍最具影響的非主流醫(yī)學資助機構，資助了大量有價值的研究成果，豐富了醫(yī)學的認識。

在美國，談到非主流醫(yī)學時，常用到補充、替代、整合等說法，這些詞匯表達了不同的含義。“補充”是指在治療中主流醫(yī)學與非主流醫(yī)學共同使用；“替代”是指非主流醫(yī)學完全替代主流醫(yī)學的治療；“整合”是指常規(guī)療法和補充療法以合作的方式共同治療[1]。為了用語的統(tǒng)一，根據(jù)NCCIH的最新命名，本文一律采用補充與整合健康的英文簡稱CIH，代替非主流醫(yī)學的各種不同名稱，包括常用的補充與替代醫(yī)學(CAM)。

早在20世紀20—30年代，中國就已經(jīng)開始了中醫(yī)的科學研究[2]，然而對中醫(yī)的資助力度卻一直欠缺。近幾年，由于自然科學基金委員會的重視，中國中醫(yī)的資助環(huán)境已顯著改善[3]。但是，當前社會中仍然存在著不少對中醫(yī)的爭議和質疑，甚至懷疑中醫(yī)資助的合法性與必要性。研究美國NCCIH的發(fā)展歷程、主要特點與困境，能夠為中國當前的中醫(yī)藥資助與發(fā)展提供一些借鑒和啟示。

1 美國CIH資助的興起

與其他以拓展知識為目標的學科不同，CIH的資助更多受到社會、政治等因素的影響。從20世紀50年代起，美國開始出現(xiàn)了醫(yī)療多元化的傾向，使得CIH得到公眾的廣泛使用。OAM的成立標志著CIH資助開始制度化。這期間公眾、媒體、政治家共同推動了CIH的資助進程。

1.1 公眾的認可

公眾的醫(yī)療需求是CIH資助的直接動力?，F(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展使得許多急重癥得到有效治療，隨著人均壽命顯著延長，慢性病逐漸成為醫(yī)學難題。由于常規(guī)醫(yī)學缺乏有效的治療手段，長期的治療使得病人承受了巨大的經(jīng)濟壓力。面對這種情況，公眾逐漸對常規(guī)醫(yī)學不滿，開始嘗試CIH治療，研究表明使用CIH的公眾通常對常規(guī)醫(yī)學持批判態(tài)度[4-5]。在這一背景下，從20世紀50年代到80年代，美國分別興起了食物與膳食補充運動、反主流文化運動、整體健康觀念運動以及自我保健運動等公眾參與的運動[6-7]，這些運動進一步促進了CIH的發(fā)展[8]。此外，大量的外來移民也傾向于選擇本國的傳統(tǒng)治療[9]。此時，科學家和政府才意識到雖然CIH受到公眾的廣泛歡迎和使用，但是他們卻對CIH知之甚少?？茖W家無法確定CIH是否有效和安全，而政府也沒辦法出臺政策進行管理和規(guī)范。所以對CIH進行系統(tǒng)的研究迫在眉睫，這直接推動了政府資助CIH的決心。

1.2 媒體的推動

面對常規(guī)醫(yī)學的無力，媒體也積極介紹和報道CIH，推動了CIH資助與研究的進程。其中最有代表性的是紐約時報對于中醫(yī)的報道，使得大部分美國人第一次了解到中醫(yī)的針灸與草藥，直接推動了美國的針灸資助與研究。1971年7月，紐約時報資深記者兼副主席詹姆斯·賴斯頓(James Barrett Reston)來華，報道剛剛改善的中美關系。期間，他突患闌尾炎，在協(xié)和醫(yī)院接受手術后，醫(yī)生利用針灸和草藥，緩解了他腹部的疼痛。他的這段經(jīng)歷發(fā)表在紐約時報的頭條，引起美國社會對中醫(yī)的廣泛關注，隨后四位美國著名的醫(yī)生受邀來華參觀了解中醫(yī)，他們見證了病人在手術中不使用麻藥，僅依靠針灸就毫無痛苦的神奇表現(xiàn)[10]。一年后，美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)就開始資助一項關于外科手術使用針灸的研究項目[11]。

1.3 政治的參與

美國CIH資助的發(fā)展受到政治因素的影響，其中俄亥俄州參議員Tom Harkin是推動CIH資助的核心政治人物。俄亥俄州前議員代表Berkeley Bedell認為CIH治好了他的前列腺癌與萊姆病，并將這一經(jīng)歷推薦給Harkin，隨后Harkin使用蜂花粉治好了花粉病。正是受益于CIH，兩人積極推動CIH的資助和研究。在Harkin的努力下，1995年OAM經(jīng)費提高了一倍，隨后從一個辦公室升級為NIH的一個研究中心。這同時也帶來了政治對研究的干預,Harkin曾對NIH施壓要求通過田野調查，尋找那些有效的治療，還親自挑選咨詢委員會成員為OAM的工作提出意見，這使得政治家在資助問題上更具有話語權。而OAM主任Jacobs認為由于政治干預，使其無法自由施展判斷[12]。但是Harkin對于CIH資助的貢獻不容忽視。波士頓郵報指出，OAM成立后能夠穩(wěn)步增長，離不開Harkin的支持[13]。

2 NCCIH的變遷與發(fā)展

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報告，世界范圍的CIH發(fā)展仍然缺乏國家層面的政策規(guī)范和立法機制[14]，美國也存在這樣的問題。CIH雖然受到公眾的認可，但是卻一直處于主流醫(yī)學的焦點之外，由于聯(lián)邦政府對于CIH缺乏了解，也缺少相關的政策。為此，2000年美國總統(tǒng)和國會成立了白宮補充與替代醫(yī)學政策委員會，旨在為白宮提交有關CIH立法和管理方面的建議，該委員會的報告對美國CIH的發(fā)展有著持續(xù)的影響。例如，2004年美國食品藥物管理局(FAD)為了開發(fā)傳統(tǒng)醫(yī)藥潛在的治療價值，修改了《植物藥研制指南》(Guidance for Industry:Botanical Drug Products)，簡化了植物藥的申報程序，降低了上市許可的要求[15]?？傮w來看，聯(lián)邦政府對于CIH的政策仍然缺少統(tǒng)一的規(guī)定，以中醫(yī)為例，美國大部分州都有涉及針灸、中藥、推拿等內(nèi)容的立法，卻沒有聯(lián)邦的統(tǒng)一要求[16]。事實上，NCCIH作為CIH研究和資助的專門機構，其發(fā)展的歷程、戰(zhàn)略體現(xiàn)了美國CIH發(fā)展的最新動態(tài)，因此，考察NCCIH的變遷與發(fā)展，成為了解美國CIH的重要途徑。

2.1 NCCIH的變革

1991年美國國會要求NIH內(nèi)部成立一個研究非常規(guī)醫(yī)學的辦公室，兩年后“NIH復興法案”正式將辦公室命名為OAM。隨后研究發(fā)現(xiàn)，實踐中公眾常常同時使用主流醫(yī)學和可替代治療[17]，兩者并非僅僅是替代關系，而是一種既相互替代又相互補充的關系。所以1998年國會將其改為“補充與替代醫(yī)學”，并在NIH設立了補充與替代醫(yī)學中心(National Center for Complementary Alternative Medicine,NCCAM)。

隨著CIH的發(fā)展，NCCAM發(fā)現(xiàn)“補充與替代醫(yī)學”這一名稱，已不能很好地反應現(xiàn)狀與組織目標。為此，NCCAM成立了一個理事會，同時開通網(wǎng)站征求公眾意見，最終于2014年改名為NCCIH。根據(jù)NCCIH多次會議紀要的內(nèi)容，這一改名包含如下理由：①當前很多健康問題并不能依賴單一的解決方法，需要更加全面和整體的思考，整合方法的目標在于提高整體健康[18]；②公眾不再認為非主流醫(yī)學是一種替代性的醫(yī)療保健，相反整合醫(yī)療保健持續(xù)增長(把補充治療方法整合到常規(guī)治療計劃)[19]；③整合的概念為所有視角提供開放態(tài)度，如社會維度等[20]；④NCCAM這個名字與NIH的其他部門相比過于孤立，而使用整合更為恰當[15]，等等。

NCCIH名稱的多次變遷，體現(xiàn)了資助機構對CIH認知的變化。從“替代”到“補充”再到“整合”，非主流醫(yī)學與主流醫(yī)學之間的關系越來越近，走向融合也成為非主流醫(yī)學最終的歸宿。就像新英格蘭醫(yī)學雜志指出的“替代醫(yī)學與主流醫(yī)學并非兩種醫(yī)學，只有經(jīng)過充分檢驗的醫(yī)學和未經(jīng)充分檢驗的醫(yī)學，確認有效的醫(yī)學和療效不確定的醫(yī)學，一旦一種療法被嚴格地檢驗，不論它最初是否是替代醫(yī)學，只要被發(fā)現(xiàn)是有效和安全的，就應當被接受[21]”。

2.2 20年間的資助戰(zhàn)略(2001—2020年)

1998年國會在NCCAM成立的草案中，賦予其三方面的職責：開展基礎和臨床研究、培訓研究人員、將研究成果與公眾和從業(yè)者交流。從2001—2020年的四次戰(zhàn)略中都體現(xiàn)了NCCIH對其職責的嚴格履行(見表1)，通過對戰(zhàn)略內(nèi)容的分析發(fā)現(xiàn)，研究、培訓和傳播是其最基本的資助戰(zhàn)略。由CIH的資助飽受爭議，NCCIH在制定戰(zhàn)略計劃時，需要平衡各方的利益。以第二次戰(zhàn)略計劃為例，其制定過程由80多名各類醫(yī)學專業(yè)人員參與，還有超過1500名個人和專業(yè)團體提供了相關信息[22]。所以NCCIH的戰(zhàn)略體現(xiàn)美國利益相關群體對CIH的要求和期望。NCCIH的資助可以概括為兩個階段：

(1)探索階段(2001—2010年)，這一時期，除了三個基本戰(zhàn)略之外，NCCIH還積極探索其他資助方向，如促進整合、治理；研究內(nèi)容全面鋪開，但是缺乏重點。戰(zhàn)略計劃的時間也沒有被嚴格執(zhí)行，第一次戰(zhàn)略計劃只執(zhí)行了四年，而第二次戰(zhàn)略計劃執(zhí)行了六年。

(2)成熟階段(2011—2020年)，在執(zhí)行過程中，由于發(fā)現(xiàn)前期的戰(zhàn)略過于宏觀，缺少詳細的目標，所以從第三個戰(zhàn)略計劃開始，將研究戰(zhàn)略進一步細化分為不同的研究方向，實現(xiàn)重點突破；同時，戰(zhàn)略目標回歸到三個基本戰(zhàn)略方向，再次明確方向。

表1 2001—2020年NCCIH的資助戰(zhàn)略

資料來源：根據(jù)NCCIH公布的四次戰(zhàn)略計劃整理。

正是NCCIH對其資助職責的專注與執(zhí)行，使得CIH在研究、培訓與傳播方面都取得了顯著的成績。

首先，在研究方面，由于NCCIH的持續(xù)支持，研究者獲得了更多的研究機會，并產(chǎn)生了一批高質量的成果。有研究者指出20世紀中期，CIH的資助還不令人滿意，當時由于缺少數(shù)據(jù)支持和創(chuàng)新治療的性質，很難通過資助，但是現(xiàn)在已經(jīng)完全不同[23]。當前NCCIH資助的研究不論是數(shù)量還是質量上都顯著增長，第三次戰(zhàn)略計劃指出，過去10年NCCIH資助了超過2500項研究，發(fā)表了超過3300篇科學論文[24]，在疼痛、壓力管理、CIH安全性等方面都深化了相關的認知和應用。

其次，在培訓方面，NCCIH建立了覆蓋人才成長的全過程培訓資助計劃。由于CIH相對于常規(guī)醫(yī)學是一個新興的領域，需要吸引學生和常規(guī)醫(yī)學的研究者從事這項研究，為此NCCIH提供了一套完善的職業(yè)生涯資助體系，幫助研究者的成長，其資助的階段包含了本科、研究生、博士后以及研究人員各個時期[25](見圖1)。

最后，在傳播方面，NCCIH的設立推動了公眾對于CIH的使用與認知。NCCIH成立之前，沒有專門的CIH信息發(fā)布中心，而NCCIH的設立促進了社會對CIH的了解。從1991年OAM成立以后，公眾對CIH的使用持續(xù)增長。根據(jù)調查，1992年34%的成人至少使用過一種CIH治療[14]，1997年為42.1%[26]，2002年為62%[27]，到2011年這一數(shù)字提高到66.5%[29]。由于NCCIH信息的權威性，其發(fā)布的研究結果對美國的CIH市場有巨大影響，如由于研究發(fā)現(xiàn)魚油能夠預防心血管病，使得魚油的銷量迅猛增長[24]。

2.3 資助的快速增長與瓶頸

NCCIH的發(fā)展曾經(jīng)歷了一段黃金時期，資助金額大幅提升(見圖2)。但是進入2006年后，其資助額度的增長遇到瓶頸期，多年維持在1.2億美元左右，僅占NIH資助總額的0.4%左右(根據(jù)NIH預算辦公室與NCCIH公布的數(shù)據(jù)整理而來)。經(jīng)費的停滯不前，使得NCCIH的資助率在NIH內(nèi)部處于最低水平(見表2)[30]。NCCIH擔心由于沒辦法資助全部的有前景的研究，將帶來嚴重的后果，使得申請者氣餒，而去研究其他方向[31]。美國補充與整合健康學術聯(lián)盟(ACCAHC)也提出公開建議，希望NCCIH擴大資助范圍，增加資助金額[32]。

圖1 NCCIH培訓與職業(yè)生涯發(fā)展資助

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)NIH預算辦公室與NCCIH公布的數(shù)據(jù)整理。圖2 1992—2016年NCCIH歷年資助額度

年份NCCIH(%)NIH(%)200710.8202008122.3200912212010112120119.120.520129.517.5201311.616.720148.7182015(估算)9.117.22016(估算)10.319.3

數(shù)據(jù)來源：NIH預算辦公室。

3 NCCIH的資助特點

盡管CIH在醫(yī)療實踐中獲得公眾的廣泛使用和認可，但在整個醫(yī)學領域，CIH仍然較為孤立。鑒于CIH的特殊地位，NCCIH既要爭取生存與發(fā)展的空間，又要回應公眾的需求。所以，CIH資助與常規(guī)醫(yī)學資助有著明顯的區(qū)別，表現(xiàn)為向主流醫(yī)學融合、面向醫(yī)療實踐以及跨部門的合作資助。

3.1 向主流醫(yī)學融合

為了獲得主流醫(yī)學界的認同，NCCIH的資助表現(xiàn)出向主流醫(yī)學融合的特點。NCCIH努力解決融合過程中的科學基礎、知識交流等問題，同時還試圖重新定義醫(yī)學框架，使得CIH與主流醫(yī)學在新的框架中形成融合。

(1)以融合為導向的資助內(nèi)容。嚴格的科學驗證是CIH融入主流醫(yī)學的基礎，NCCIH一直將研究性資助放在首位。與此同時，NCCIH還在知識、經(jīng)驗、倫理等層面，解決融合過程中可能面臨的多方面問題。①促進知識交流，通過教育、培訓的方式讓醫(yī)學院學生和CIH從業(yè)者了解不同的醫(yī)學模式和知識。一方面將CIH內(nèi)容納入到常規(guī)醫(yī)學的課程與培訓中，使得學生、醫(yī)生學習CIH；另一方面讓CIH從業(yè)者學習常規(guī)醫(yī)學，提高CIH從業(yè)者對生物醫(yī)學和科學知識的理解[33]。②促進經(jīng)驗交流,NCCIH鼓勵CIH從業(yè)者積極參與到臨床研究中，希望參與者完全沉浸到研究活動中，以更加深刻地理解臨床研究，促進更好的經(jīng)驗交流。為此，NCCIH設立專項鼓勵符合條件的項目負責人聘用CIH從業(yè)者來進行臨床研究[34]。③解決融合的倫理、法律和社會問題，由于意識到CIH在融入主流醫(yī)學還受到許多倫理、法律和社會因素的制約，因此，在第二次戰(zhàn)略計劃中，NCCIH提出一個新的研究領域，即研究CIH的倫理、法律和社會影響[30]。

(2)定義整體醫(yī)學框架。為了實現(xiàn)不同醫(yī)學體系的融合，NCCIH曾嘗試設定一個普適性的醫(yī)學框架將CIH與常規(guī)醫(yī)學統(tǒng)一起來。為此，NCCIH在第二次戰(zhàn)略計劃中提出了整體醫(yī)學系統(tǒng)，將不同的醫(yī)療體系融合到一起，并劃分四種類型(見圖3)[30]。在這個框架下常規(guī)醫(yī)學也納入進來，例如心理治療可以納入身心療法，藥物納入基于生物學的實踐。但是隨后NCCIH發(fā)現(xiàn)這個框架存在明顯的問題，如所有療法都是基于生物學基礎，使得這一分類沒有意義。所以，第三次戰(zhàn)略計劃否定了該框架，將基于生物學的實踐其改為天然產(chǎn)品療法，同時將身心療法、能量療法和基于手法和身體的療法都歸為身心療法，形成了新的CIH研究框架(見圖4)[24]。這一新框架的形成意味著NCCIH建立整體醫(yī)學框架嘗試的失敗。

圖3 整體醫(yī)學框架圖

圖4 CIH研究分類框架

3.2 面向醫(yī)療實踐

公眾是推動NCCIH成立與發(fā)展的重要力量，所以NCCIH的資助將服務醫(yī)療實踐，滿足公眾的具體醫(yī)療需求，作為資助的特點之一，體現(xiàn)了NCCIH促進公眾健康的使命。

(1)注重臨床研究。NIH的其他資助機構強調基礎研究，而NCCIH將臨床研究放在首位。其中主要的原因是為了回應公眾對于CIH安全性和有效性的疑惑。因此，在研究其活性成分、作用機制、穩(wěn)定性和生物有效性之前，要先進行臨床研究，NCCIH指出臨床研究是其資助的最高優(yōu)先級[35]。根據(jù)資料，NIH的其他機構對臨床研究的資助約為1/3，而NCCIH對臨床研究的資助最高達到80%，但是隨著對基礎研究的重視，臨床研究的比例開始下降[24]。

CIH產(chǎn)品的開發(fā)模式，也決定了臨床研究是資助的重點。常規(guī)的藥物開發(fā)從臨床前的研究開始，先尋找有效的化合物，研究藥理和機理，然后進行小規(guī)模臨床試驗(一期)評估人體耐受性，控制實驗(二期)研究用藥劑量，最后進行大規(guī)模控制實驗(三期)評估臨床有效性。而CIH產(chǎn)品的開發(fā)過程正好相反，先臨床驗證然后再尋找其背后的機理，為實踐應用提供更好的依據(jù)(見圖5)[36]。

圖5 常規(guī)藥物開發(fā)與CIH產(chǎn)品開發(fā)流程對比

(2)向公眾傳播CIH信息。在美國醫(yī)療市場公眾面對的是一個存在著不確定性和各種矛盾的信息環(huán)境。一方面，存在大量關于CIH的信息，其中一些包含了過度的廣告宣傳，這些宣傳常常沒有根據(jù)或者效果存疑；另一方面，公眾對CIH研究也有很多誤解，有人認為CIH的科學研究就是否定CIH，還有人認為通過CIH研究認可了未經(jīng)證明的醫(yī)學[24]。公眾要面對各種相互矛盾的信息，比如“天然的”一定安全還是有毒。應當相信誰？什么樣的信息是可靠的？是公眾必須面臨的問題。

所以NCCIH積極利用網(wǎng)站、廣播、博客等方式，為公眾提供有效信息，幫助公眾做出合理的醫(yī)療選擇。同時NCCIH還通過資助地方市民會議(Town Hall Meetings)等方式，鼓勵公眾參與討論，促進CIH信息在公眾之間的傳播，例如，2000年NCCIH與貝斯以色列醫(yī)學中心、哈佛大學合作在波士頓舉辦市民會議，為相關群體提供溝通機制[31]。

3.3 跨機構的合作資助

NCCIH是最具有影響力的CIH資助機構，但是由于CIH的復雜性，憑借其自身資源很難推動CIH快速發(fā)展，所以合作資助成為一條有效路徑。在NIH內(nèi)部，NCCIH并非是唯一的CIH資助機構。美國癌癥研究所(NCI)早在20世紀40年代就開始評估CIH在癌癥治療中的作用，并于1998年成立了癌癥補充與替代醫(yī)學辦公室(OCCAM)，其資助金額甚至一度超過了NCCIH，成為NCCIH重要的合作機構，如OAM成立的第一年就與NCI開展了合作[12]。此外，NIH 27個研究機構中的26個參與到CIH的資助中。這些不同醫(yī)學領域的機構積極開展合作，共同推進CIH研究。

為什么不同醫(yī)學領域的機構都進行CIH資助？其原因主要有兩個方面：一是CIH并不屬于現(xiàn)代醫(yī)學體系，其內(nèi)容能夠為各種疾病的治療提供補充。所以NIH的其他機構將CIH納入到資助視野，幫助它們更好地完成使命。例如，NCI設立OCCAM的目的就是為了利用CIH，來進行癌癥相關的預防、診斷、治療和癥狀管理的資助與研究。二是嚴格的CIH實驗是一項復雜且花費巨大的工程。研究中不僅需要大量的資金支持，同時還需要跨學科和多學科的團隊配合，這使得機構之間有巨大的合作潛力。1998年起，NIH就積極推動其內(nèi)部機構與NCCIH合作，設立各種跨學科項目，如保健系統(tǒng)科研合作項目[37]、CIH跨學科臨床研究培訓資助[38]等。在這種背景下，合作資助成為NIH內(nèi)部對CIH資助的重要形式(見表3)[30]，資助機構之間達到了資源、利益共享的目的。

表3 NIH內(nèi)部的CIH合作資助情況(部分)

4 NCCIH的資助困境

盡管NCCIH做了大量的工作，推動CIH的發(fā)展，也取得了一定的成績，但是NCCIH仍然面臨著一些無法回避的問題，具體而言:

第一，合法性困境。CIH的資助合法性問題是一個世界性的難題，如美國、英國都面臨同樣的困境[39]。NCCIH對CIH資助的合法性一直飽受各界爭議，美國醫(yī)學學會雜志(JAMA)認為在這個領域，經(jīng)濟的、政治的力量發(fā)揮了很大作用[40]，耶魯大學醫(yī)學院的神經(jīng)科醫(yī)生Steven Novella則直接指出這些研究只不過是為了促進替代醫(yī)學市場[13]。NCCIH的一些資助被認為包含了偽科學內(nèi)容，例如，其曾經(jīng)資助了一項“遠距離治療艾滋病”的項目，這種遠距離治療是指一個匿名者在遠距離祈禱，而患者并不知情[41]。第三方組織美國反健康欺詐委員會(NCAHF)認為對CIH的資助是浪費納稅人數(shù)以億計的美元來推動一種非科學信念[42]。面對科學界對CIH資助的質疑，NCCIH前主任Straus在2002年美國《科學家》雜志采訪中，曾表示這種懷疑已經(jīng)非常少了[43]，顯然這一回答并沒有反映當時的真實情況。他于2006年在《科學》雜志上發(fā)文，再次為NCCIH資助的合法性辯護[19]。由于NCCIH資助對象的特殊性，來自傳統(tǒng)科學領域的質疑是NCCIH需要持續(xù)面對的問題。

第二，倫理困境。由于效果與風險的不確定性，CIH研究存在諸多倫理挑戰(zhàn)。Emanuel借鑒了過去50年主要的倫理指導，提出了科學有效性、風險效益比、知情同意等七個臨床研究的普遍倫理標準[44]，他認為CIH的臨床研究應當與其他臨床研究滿足同一倫理標準，包括嚴格的科研研究，隨機對照的安慰劑實驗[45]。但是現(xiàn)實中許多CIH研究沒辦法設計安慰劑試驗，比如身心實驗研究，沒有辦法設計虛假的程序。還有的學者指出CIH的內(nèi)容通常是先驗的，不僅浪費了科研資源，也給被試帶來風險，這些研究面臨缺乏科學有效性、缺乏價值、風險效益等多方面的倫理問題[46-47]。

第三，合作困境。NIH的其他機構在與企業(yè)合作的藥物開發(fā)方面具有悠久的傳統(tǒng)，而NCCIH卻不得不面臨企業(yè)缺乏動力和熱情的現(xiàn)實。由于天然產(chǎn)品的廠商很難就已在市場上使用多年的天然產(chǎn)品獲得保護性專利，獲得市場的獨占權，同時天然產(chǎn)品的上市也沒有提供科學依據(jù)的強制要求，因此，廠商不愿意花費昂貴的實驗經(jīng)費來做臨床試驗[32]。所以，NCCIH與企業(yè)缺乏合作的利益基礎，這更加凸顯了NCCIH的資助對于公眾健康的重要作用。

5 啟示與建議

美國對CIH的資助既有值得我們學習的經(jīng)驗，也有需要我們反思的困境。這里結合中國中醫(yī)資助的現(xiàn)狀，提出以下三點啟示和建議：

5.1 明確資助的合法性

在中國，也有一些學者、公眾質疑中醫(yī)研究和資助的必要性，如2006年網(wǎng)絡上發(fā)起的“告別中醫(yī)藥”簽名活動就曾提出過停止中醫(yī)中藥研究的觀點。美國的經(jīng)驗可以為我們提供啟發(fā)，NCCIH通過向社會提供可靠的CIH信息，得到公眾的堅定支持；同時，積極開展與主流醫(yī)學研究的合作，促進主流醫(yī)學對CIH科學價值的理解。

鑒于此，可以從以下兩方面明確中醫(yī)資助的合法性：一是回應社會需求，現(xiàn)代醫(yī)學雖然取得了飛躍發(fā)展，但是面對各種復雜疾病仍有很大的局限。中醫(yī)為公眾提供了多樣化的醫(yī)療選擇，存在巨大的社會需求?；谶@樣的現(xiàn)實，政府有責任為公眾提供安全有效的中醫(yī)信息，所以對中醫(yī)的資助是政府履行其公共服務責任的方式。二是明確科學價值，現(xiàn)實中大量案例都證明中醫(yī)治療確有效果，青蒿素的發(fā)現(xiàn)就是最好的例證，也有專家指出，即使是研究一種更好的安慰劑，也具有研究的價值[13]，所以中醫(yī)的科學價值顯而易見。

5.2 以公眾健康為目標

醫(yī)學的本質是保持人的健康，當前階段中醫(yī)資助要避免以科學為目標，過度關注科學機理的探索，而應面向實踐。從美國的經(jīng)驗可以發(fā)現(xiàn)，科學僅僅是驗證安全性與有效性的手段，而研究的最終目的在于促進公眾健康。中醫(yī)的資助應當更多關注中醫(yī)在公共健康領域的作用。

第一，解決醫(yī)療實踐問題。由于公眾對中醫(yī)的廣泛使用，而許多中醫(yī)治療未經(jīng)臨床研究的驗證，仍然存在著健康風險，這要求資助機構著力解決公眾關注的現(xiàn)實問題，將資助重點聚焦于臨床研究，為公眾提供可靠、有用的成果。

第二，關注研究成果的傳播。當前市場上充斥著大量關于中醫(yī)的虛假宣傳，既損害了公眾的健康利益，又辜負了公眾對于中醫(yī)治療的信任。所以中醫(yī)的資助不僅要關注研究，更需要關注成果的應用，搭建各種中醫(yī)信息的正規(guī)傳播渠道，讓公眾及時利用最新的信息，做出合理的選擇。

5.3 促進中西醫(yī)的交流

在中國，中西醫(yī)結合思路早已提出，也進行了大量的研究資助，但是從成果看仍然不夠豐富。借鑒美國的經(jīng)驗，可以從以下兩方面開拓思路：第一，培養(yǎng)中西醫(yī)匯通人才，通過課程、培訓等方式促進中西醫(yī)相互了解、學習，培養(yǎng)中西醫(yī)兼通的研究隊伍；第二，探索跨學科合作資助與研究，中醫(yī)雖然是獨立的治療體系，但是與現(xiàn)代醫(yī)學的各個學科都有交叉，具有廣泛的合作潛力；中醫(yī)資助不應僅局限于中醫(yī)學科內(nèi)部，應當向各種醫(yī)學背景的研究者開放，共同探索最佳的健康實踐。退一步講，即使中西醫(yī)缺乏融合的基礎，這樣的努力也一定會深化醫(yī)學認知，提高醫(yī)學能力，也許科學的圖景本身就是多元的，不同的醫(yī)學從不同的側面看待身體與疾病，共構成多元化的整體科學圖景[48]。

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(責任編輯 劉傳忠)

The Rise,Development and Dilemmas of Complementary and Integrative Health Funding in America

He Hongpeng

(Institute of Science and Development,CAS,Beijing 100190,China)

Due to the public’s disappointment with conventional medical,the United States rose the trend of using non-mainstream medicine(also known as“unconventional medicine”)in the later 20th.With the intervention of public,media and political forces,the United States has set up a funding agency to ensure the safety and effect of the treatment.After a long period of change and development,the US has formed its own funding strategies and characteristics for non-mainstream medicine.The basic strategies include research,training and communication,and its funding characteristics include integration with conventional medicine,service for medical practice and cooperation with other funding agencies.The funding is also faced with the legitimacy,ethics,cooperation and other dilemmas.Based on the experience from US,this paper made some advices for the funding of Traditional Chinese Medicine.

Complementary and integrative health;The United States;Funding of traditional Chinese medicine

2016-10-28

和鴻鵬(1987-)男，河北張家口人，中國科學院科技戰(zhàn)略咨詢研究院博士生;研究方向：科技政策、科學與社會。

G323/327

A