楊李霞 殷平

膽囊癌的超聲誤漏診分析

楊李霞 殷平

目的 分析總結(jié)超聲誤漏診的膽囊癌聲像圖特征，探討膽囊癌術(shù)前超聲誤漏診的原因。 方法 回顧性分析術(shù)前超聲誤漏診，而術(shù)中或術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)膽囊癌的9例患者的超聲聲像圖特征。結(jié)果 9例患者中術(shù)前超聲誤漏診為膽囊炎、膽囊結(jié)石5例，膽囊炎伴炎性膽泥、膽囊結(jié)石伴膽囊壁局部增厚、膽囊多發(fā)息肉、膽囊腫大伴膽泥沉積各1例。結(jié)論 膽囊癌的超聲誤漏診原因主要是膽囊癌聲像圖表現(xiàn)多樣化，且常合并膽囊結(jié)石、膽泥沉積而掩蓋了腫瘤圖像，臨床需仔細(xì)觀察、綜合分析，以提高超聲對(duì)膽囊癌的診斷率。

膽囊癌 超聲診斷 誤漏診

原發(fā)性膽囊癌是一種惡性程度很高的腫瘤[1-3]，發(fā)病率居消化道惡性腫瘤第5位，居膽道惡性腫瘤首位[4]。超聲檢查被公認(rèn)為膽囊癌的首選診斷方法。筆者回顧性分析2014年1月至2016年10月臺(tái)州市立醫(yī)院診治的因各種膽囊疾病行膽囊切除術(shù)的患者756例，其中膽囊癌14例，9例為術(shù)中或術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)，術(shù)前超聲診斷率僅為35.7%（5/14）。本文對(duì)該9例膽囊癌超聲誤漏診的原因進(jìn)行分析，以期為臨床提高膽囊癌的超聲診斷率提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例術(shù)前超聲誤漏診患者中男3例，女6例，年齡44～80（63.5±0.3）歲。臨床表現(xiàn)為反復(fù)右上腹痛、不適7例，2例伴惡心、嘔吐等消化道癥狀，3例伴發(fā)熱，1例伴黃疸。9例患者中伴膽囊結(jié)石6例，結(jié)石史最長(zhǎng)者達(dá)30年。術(shù)后病理學(xué)檢查提示膽囊中低分化腺癌4例，中分化腺癌2例，乳頭狀腺癌1例，黏液樣腺癌1例，腺鱗癌1例。

1.2 術(shù)前超聲檢查方法 本組患者使用Sequoia 512、Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz。檢查方法：患者禁食8h以上，檢查時(shí)取仰臥位及左側(cè)臥位，行右季肋縱切掃查和右肋間斜切掃查，二維超聲觀察膽囊形態(tài)、大小及壁厚度、囊腔內(nèi)有無(wú)占位性病變，病變處血供情況，膽汁的透聲性，有無(wú)結(jié)石，并觀

察肝臟實(shí)質(zhì)、肝內(nèi)外管道及肝門(mén)部結(jié)構(gòu)情況。

1.3 結(jié)果 本組術(shù)前超聲誤漏診患者聲像圖特征如下。（1）膽囊炎、膽囊結(jié)石5例（圖1），表現(xiàn)為囊壁增厚4~11mm，內(nèi)壁毛糙，膽囊內(nèi)膽汁透聲欠佳。1例見(jiàn)范圍約58mm×36mm雜亂回聲，內(nèi)由炎性泥沙樣回聲及多發(fā)結(jié)石組成，結(jié)石大者5mm×4mm。1例囊內(nèi)見(jiàn)較多云霧狀回聲及片狀高回聲團(tuán)，膽囊內(nèi)見(jiàn)數(shù)枚強(qiáng)光團(tuán)，大者21mm×15mm，后方伴聲影，可移動(dòng)。2例囊內(nèi)見(jiàn)膽泥樣低弱回聲，膽囊頸部見(jiàn)5mm×4mm等強(qiáng)光團(tuán)。1例囊內(nèi)充滿結(jié)石征象。（2）膽囊炎伴炎性膽泥1例（圖2），表現(xiàn)為膽囊壁增厚、毛糙，膽囊內(nèi)膽汁透聲欠佳，近底部囊內(nèi)見(jiàn)低弱回聲團(tuán)，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)回聲不均，團(tuán)塊內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。（3）膽囊結(jié)石伴膽囊壁局部增厚1例（圖3），膽囊底壁及體部增厚約4~8mm，底壁局部較明顯，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)；膽囊腔內(nèi)數(shù)個(gè)伴聲影強(qiáng)光團(tuán)。（4）膽囊壁多發(fā)息肉1例（圖4），表現(xiàn)為囊內(nèi)壁見(jiàn)數(shù)個(gè)偏高回聲團(tuán)隆起，無(wú)重力移位，其中一處范圍約32 mm×10mm，表面呈菜花狀，基底較寬，內(nèi)散在較強(qiáng)光點(diǎn)；其旁一個(gè)12mm×8mm隆起相鄰。膽囊內(nèi)膽汁透聲好，未見(jiàn)明顯強(qiáng)光團(tuán)。膽囊隆起樣回聲團(tuán)內(nèi)見(jiàn)條狀血流信號(hào)，未測(cè)及滿意頻譜。（5）膽囊腫大伴膽泥沉積（圖5）、肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石伴膽管擴(kuò)張1例，表現(xiàn)為膽囊約79mm×41mm大小，壁厚3mm，未見(jiàn)明顯附壁回聲物。膽囊內(nèi)膽汁透聲差，未見(jiàn)強(qiáng)光團(tuán)。肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，左肝管內(nèi)徑24mm，右肝管內(nèi)徑17mm，左肝管結(jié)石34 mm× 12mm，右葉膽管結(jié)石多枚，最大18mm×10mm，膽總管結(jié)石多枚，最大17mm×13mm。

2 討論

膽囊癌好發(fā)于中老年人，以腺癌多見(jiàn)，男女發(fā)病率不同，女性明顯高于男性。其發(fā)病機(jī)制不清，大多認(rèn)為膽囊結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素，以及慢性膽囊炎反復(fù)刺激黏膜導(dǎo)致腸上皮化生引發(fā)癌變[5-7]；也有說(shuō)法是膽道腫瘤的發(fā)生與其梗阻、感染致使膽酸轉(zhuǎn)化成有致癌作用的膽蕙和甲膽蔥有關(guān)[8]。由于膽囊癌的超聲圖像不具特異性，診斷較困難，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，預(yù)后較差[9-10]，手術(shù)根治率較低[11]，因此，早期診治極為重要。超聲檢查被公認(rèn)為膽囊癌的首選診斷方法，但由于其自身的局限性，膽囊癌早期診斷率較低（23%）[8]。

圖1 表現(xiàn)為膽囊炎、膽囊結(jié)石的聲像圖

圖2 表現(xiàn)為膽囊炎伴炎性膽泥的聲像圖（箭頭示炎性膽泥）

圖3 表現(xiàn)為膽囊結(jié)石伴膽囊壁局部增厚的聲像圖

圖4 表現(xiàn)為膽囊壁多發(fā)息肉的聲像圖（箭頭示膽囊息肉）

圖5 表現(xiàn)為膽囊腫大伴膽泥沉積的聲像圖

本研究膽囊癌術(shù)前超聲診斷率僅為35.7%，誤漏診率高，現(xiàn)分析可能原因如下。（1）癌癥腫塊回聲低弱，與膽泥回聲相似，易誤認(rèn)為是炎性膽泥。（2）膽囊壁局部增厚，誤認(rèn)為是由慢性膽囊炎引起的，未仔細(xì)分析膽囊壁增厚的形態(tài)及與周?chē)冶诘年P(guān)系。（3）膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎，由于膽囊結(jié)石及其聲影的干擾，特別是伴囊內(nèi)膽泥沉積時(shí)易掩蓋微小的癌灶而被忽視。（4）膽囊多發(fā)隆起樣病變，由于病灶多發(fā)，部分融合，病灶基底部寬窄較難分辨清楚，因此建議超聲造影，超聲造影結(jié)果提示膽囊息肉樣病變（由于本研究行超聲造影的患者較少，且超聲造影結(jié)果可能受患者呼吸運(yùn)動(dòng)、膽囊位置等因素的影響，不能因此否認(rèn)超聲造影對(duì)膽囊癌的診斷價(jià)值）?？梢?jiàn)對(duì)于基底寬窄較難分辨，較大的膽囊隆起樣病變應(yīng)高度警惕癌變的可能。（5）充滿型膽囊癌，由于其類(lèi)似于膽囊內(nèi)充滿稠厚膽汁而誤漏診為由于囊內(nèi)膽汁透聲差引起的超聲表現(xiàn)，但是其間接征象或許應(yīng)引起重視，超聲表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管及膽總管明顯擴(kuò)張伴多發(fā)結(jié)石。

對(duì)于如何降低術(shù)前超聲膽囊癌的誤漏診率，筆者總結(jié)以下體會(huì)。（1）提高對(duì)膽囊癌的警惕性，由于膽囊癌的發(fā)病率較低，日常超聲工作中醫(yī)師易忽視膽囊癌或合并膽囊癌存在的可能。（2）對(duì)膽囊病變作常規(guī)彩色多普勒超聲檢查，并隨時(shí)調(diào)整血流速度標(biāo)尺，盡量使血流顯示，如檢測(cè)到血流，特別是檢測(cè)到高速動(dòng)脈樣血流信號(hào)，是膽囊癌的重要診斷指標(biāo)。（3）對(duì)于多發(fā)膽囊結(jié)石合并膽囊炎者，應(yīng)多體位、多切面掃查，力求使整個(gè)膽囊的底、體、頸等部分均顯示清楚，并注意是否存在可疑病灶，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道膽囊癌合并結(jié)石者占60%~80%[12]。（4）類(lèi)似于膽泥樣的偏高回聲團(tuán)，應(yīng)多改變其體位，看是否有移動(dòng)，形態(tài)是否有改變，如果沒(méi)有就應(yīng)該提高警惕，特別是膽泥樣回聲伴多個(gè)強(qiáng)光點(diǎn)者，同時(shí)應(yīng)該常規(guī)作彩色多普勒超聲檢查，如檢測(cè)到血流則可排除膽泥，對(duì)未檢測(cè)到血流的病灶也不能放松警惕，可建議患者行超聲造影檢查。超聲造影可實(shí)時(shí)觀察病灶血流特征，能顯示腫瘤血供及微血管灌注情況，較準(zhǔn)確的檢測(cè)出腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)末端以及走形扭曲的微小動(dòng)脈[13-14]。（5）膽囊壁局部增厚，應(yīng)仔細(xì)觀察增厚囊壁的連續(xù)性，是否有中斷，是否有局部明顯增厚，并作彩色多普勒超聲檢查，如檢測(cè)到高速動(dòng)脈血流則高度提示膽囊癌可能，如沒(méi)有可換用高頻探頭，由于早期膽囊癌病灶較小，血流不豐富，彩色多普勒超聲往往對(duì)此顯示不敏感，而高頻探頭可適當(dāng)提高血流的檢出率，并且對(duì)微小病灶的顯示也更加的清晰。Konstantinidis等[15]認(rèn)為當(dāng)患者年齡＞52歲，膽囊壁厚度＞5mm，病變直徑＞9mm，可以支持膽囊癌的診斷。（6）膽囊壁多發(fā)隆起樣病灶，如病灶基底部較寬，形態(tài)不規(guī)則，直徑＞10mm的均不能除外癌癥可能，需定期復(fù)查，或行超聲造影檢查，超聲造影可更加清晰顯示病灶基底部及病變附著處膽囊壁的結(jié)構(gòu)[16]。（7）對(duì)于充滿膽泥的腫大膽囊，需認(rèn)真分析其聲像特征及間接征象，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，如不明原因的黃疸等，綜合分析，仔細(xì)鑒別；膽泥沉積的聲像圖一般表現(xiàn)為低弱回聲的密集光點(diǎn)，如其光點(diǎn)較粗與肝臟實(shí)質(zhì)回聲差異不明顯時(shí)，應(yīng)考慮存在充滿型膽囊癌的可能。

綜上所述，膽囊癌的超聲誤漏診原因主要是膽囊癌聲像圖表現(xiàn)多樣化，且常合并膽囊結(jié)石、膽泥沉積而掩蓋了腫瘤圖像，需仔細(xì)觀察、綜合分析，并運(yùn)用超聲造影等技術(shù)以提高超聲對(duì)膽囊癌的診斷率。

[1] 周立.膽囊癌誤診病例分析[J].肝膽外科雜志,2003,11(4):296-297.

[2] 陸淑梅.厚壁型膽囊癌的超聲診斷分析 [J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2005, 37(8):706-707.

[3] 林展輝.原發(fā)性膽囊癌的超聲診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2005, 13(6):446-449.

[4] 金浩,劉會(huì)春,周少波,等.ciaudin-1在膽囊癌中的表達(dá)及意義[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,37(1):22-24.

[5] 石景森,楊毅軍.原發(fā)性膽囊癌與膽囊結(jié)石的關(guān)系研究進(jìn)展[J].中華普通外科雜志,2006,29(4):8-11.

[6] 吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版,2000:1291.

[7] Hawkins W G,DeMatteo R P,Jarnagin W R,et al.Jaundice Predicts advanced disease and early mortality in Pationts with gallbladder cancer[J].Ann Surg Oncol,2004,11(3):310-315.

[8] Pandy M,Sood B P,Shukla R C,et al.Carcinoma of the gallbladder:role of sonograPhy in diagnosis and staging[J].J Clin Uhrasound,2000,28(5):227-232.

[9] 湯煥亮,曹浩強(qiáng),費(fèi)建國(guó).膽囊癌的超聲漏誤診分析[J].肝膽外科雜志, 2007,15(6):434-435.

[10] 錢(qián)永坤,蔣新衛(wèi),顧新華,等.膽囊癌72例的外科治療[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005,25(6):1121-1122.

[11] 張志良,劉永存.54例原發(fā)性膽囊癌的手術(shù)治療體會(huì)[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2009,17(9):1739-1740.

[12] 曹軍英,蔣蘇齊,蔡惠紅,等.膽囊疾病的三維超聲成像特點(diǎn)[J].沈陽(yáng)部隊(duì)醫(yī)藥,2008,21(2):75-77.

[13] 周琦,姜玨,劉百靈,等.超聲造影在膽囊癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2008,17(5):416-418.

[14] 楊偉,司芩,錢(qián)曉莉,等.膽囊癌實(shí)時(shí)灰階超聲造影征象研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(8):741-744.

[15] Konstantinidis I T,Bajpai S,Kambadakone A R,et al.Gallbladder Lesions Identified on Ultrasound.Lessons from the Last 10 Years.Journalof GastrointestinalSurgery,2012,16(3):549-553.

[16] 孫麗萍,徐輝雄,劉琳娜,等.超聲造影在膽囊息肉樣病變鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2013,10(12): 1013-1019．

（本文編輯：李媚）

讀者·作者·編者

中國(guó)科協(xié)印發(fā)科技工作者自律規(guī)范：堅(jiān)持四個(gè)“自覺(jué)”堅(jiān)守四條“底線”

為弘揚(yáng)科學(xué)精神，中國(guó)科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)2 0 1 7年7月1 3日印發(fā)《科技工作者道德行為自律規(guī)范》。近年來(lái)，我國(guó)科技發(fā)展取得舉世矚目的成就，也暴露出一些問(wèn)題。2 0 1 5年以來(lái)，我國(guó)科技界接連遭遇國(guó)外出版集團(tuán)較大規(guī)模的集中撤稿，造成惡劣社會(huì)影響，國(guó)際聲譽(yù)受到直接沖擊。撤稿事件反映出我國(guó)少數(shù)科技工作者缺乏自律意識(shí)，底線意識(shí)不強(qiáng)，在名利誘惑面前心態(tài)失衡。

自律規(guī)范要求廣大科技工作者嚴(yán)于自律，堅(jiān)持自覺(jué)擔(dān)當(dāng)科技報(bào)國(guó)使命、自覺(jué)恪盡創(chuàng)新?tīng)?zhēng)先職責(zé)、自覺(jué)履行造福人民義務(wù)、自覺(jué)遵守科學(xué)道德規(guī)范，堅(jiān)守反對(duì)科研數(shù)據(jù)成果造假、反對(duì)抄襲剽竊科研成果、反對(duì)委托代寫(xiě)代發(fā)論文、反對(duì)庸俗化學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)等四條“底線”，肩負(fù)起推動(dòng)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展、建設(shè)世界科技強(qiáng)國(guó)的歷史重任。

自律規(guī)范明確反對(duì)委托代寫(xiě)代發(fā)論文。要求科技工作者遵循論文撰寫(xiě)和發(fā)表規(guī)范。反對(duì)以粗制濫造和低水平重復(fù)論文擠占浪費(fèi)學(xué)術(shù)資源，共同抵制學(xué)術(shù)論文發(fā)表中第三方中介機(jī)構(gòu)投機(jī)取巧謀取利益的不端行為，反對(duì)委托“第三方”代寫(xiě)代投論文、對(duì)論文內(nèi)容進(jìn)行實(shí)質(zhì)性修改、提供虛假同行評(píng)審人信息或評(píng)審意見(jiàn)，維護(hù)好中國(guó)科技工作者的社會(huì)形象和學(xué)術(shù)尊嚴(yán)，提升中國(guó)科學(xué)家的國(guó)際聲譽(yù)。

自律規(guī)范明確反對(duì)壓制學(xué)術(shù)民主和學(xué)術(shù)自由，反對(duì)濫用學(xué)術(shù)權(quán)力徇私舞弊利益尋租，反對(duì)學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)中唯論文數(shù)量、唯S C I等不良傾向，反對(duì)行政化官本位等非學(xué)術(shù)因素影響評(píng)價(jià)，反對(duì)拉關(guān)系送人情，暗箱操作，褻瀆學(xué)術(shù)尊嚴(yán)。

中國(guó)科協(xié)要求各全國(guó)學(xué)會(huì)、地方科協(xié)和高?？茀f(xié)、企業(yè)科協(xié)組織科技工作者深入學(xué)習(xí)自律規(guī)范，加強(qiáng)自律監(jiān)督；進(jìn)一步改革完善科技評(píng)價(jià)體系，為科技工作者創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)提供良好的政策和環(huán)境保障；積極指導(dǎo)推動(dòng)高校、科研院所、醫(yī)院等建立學(xué)術(shù)道德委員會(huì)等內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，健全科研誠(chéng)信制度規(guī)范，加大學(xué)術(shù)不端行為調(diào)查處理力度。

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3 1 8 0 0 0臺(tái)州市立醫(yī)院超聲科

殷平，E-m a i l：z j t z y p i n g@1 2 6.c o m