張賀彬 高楓 黃國(guó)慶 應(yīng)鳴 吳俊 陳莎莎

●臨床研究

斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者右心室收縮功能

張賀彬 高楓 黃國(guó)慶 應(yīng)鳴 吳俊 陳莎莎

目的 采用斑點(diǎn)追蹤成像（STE）技術(shù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者存在和不存在肺動(dòng)脈高壓（PAH）時(shí)右心室收縮功能。方法 將65例SLE患者按照肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）分為兩組：SLE無(wú)PAH組35例（PASP＜40mmHg），SLE合并PAH組30例（PASP≥40mmHg），并選擇30例健康志愿者作為對(duì)照組。分別采集受試者常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）、三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度（PSv）、右心室心肌做功指數(shù)（MPI）、肺血管阻力（PVR）和右心室射血效率（RVEe）。采用STE技術(shù)獲得右心室游離壁及室間隔各節(jié)段峰值縱向收縮應(yīng)變（LPSS）和右心室整體縱向應(yīng)變（GLS）。分析上述指標(biāo)在各組間的差異性及其之間的相關(guān)性。結(jié)果 3組間TAPSE、PSv、MPI、PVR和RVEe比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。SLE無(wú)PAH組與對(duì)照組比較，基底段、中間段和游離壁LPSS均減低（均P＜0.05）。SLE合并PAH組與對(duì)照組比較，基底段、中間段、心尖段、游離壁、室間隔LPSS和GLS均減低（均P＜0.05）。SLE合并PAH組與SLE無(wú)PAH組比較基底段、中間段、心尖段、游離壁、室間隔LPSS和GLS亦均減低（均P＜0.05）。RVEe與PASP、PVR呈曲線關(guān)系，回歸方程：RVEe=exp（1.35+29.44/PASP）（R2=0.81，P＜0.01），RVEe=exp（0.92+2.32/PVR）（R2=0.90，P＜0.01）。GLS與RVEe呈負(fù)相關(guān)（r=-0.708，P＜0.01）。 結(jié)論 STE技術(shù)可以定量評(píng)價(jià)SLE患者存在和不存在PAH時(shí)右心室收縮功能的變化，結(jié)合常規(guī)超聲心動(dòng)圖，可簡(jiǎn)單、客觀、有效評(píng)價(jià)PAH患者的右心室重構(gòu)。

超聲心動(dòng)描記術(shù) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 右心室功能

【 Abstract】 Objective To evaluate the right ventricular(RV)systolic function in systemic lupus erythematousus(SLE) patients with/without pulmonary arterial hypertension (PAH)by two-dimensional speckle tracking echocardiography(STE). Methods Sixty five patients with SLE were divided into two groups according to the pulmonary arterial systolic pressure(PASP) measured by echocardiography:non-PAH group(PASP＜40 mm Hg,n=35)and PAH group(PASP≥40 mm Hg,n=30).Thirty healthy volunteers were enrolled as the controls.Routine echocardiographic parameters and tricuspid annular plane systolic excursion(TAPSE),peak systolic velocity(PSv),myocardial performance index(MPI),pulmonary vascular resistance(PVR)and right ventricular ejection efficiency(RVEe)were measured and documented.Longitudinal peak systolic strain(LPSS)of the basal, middle,apical segments of the free wall of RV and interventricular septum and strains of the whole RV global longitudinal strain (GLS)were measured by STE.The differences were compared and the correlations were analyzed. Results There were significant differences of TAPSE,PSv,MPI,PVR,and RVEe among the three groups(all P＜0.01).LPSS of the basal,middle segments,and the free wall of RV in non-PAH SLE patients were lower than those in control group(all P＜0.05).LPSS of all segments of RVand GLS in PAH SLE patients significantly decreased compared to non-PAH SLE patients(all P＜0.05).LPSS of all segments of RVand GLS in PAH SLE patients were lower than those in control group(all P＜0.05).A power curve trend line fit the relationship between RVEe and PVR[RVEe=exp(0.92+2.32/PVR)(R2=0.90,P＜0.01)]and between RVEe and PASP[RVEe=exp (1.35+29.44/PASP)(R2=0.81,P＜0.01)].There was significant negative correlation between GLS and RVEe(r=-0.708,P＜0.01). Conclusion Speckle tracking echocardiography can quantitatively assess right ventricular systolic function in SLE patients with/without PAH.Combined with routine echocardiography,it can simply,objectively and effectively evaluate the RA remodeling in SLE patients with PAH.

【Key words】 Echocardiography Systemic lupus erythematosus Right ventricular function

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是自身免疫介導(dǎo)、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病，心血管系統(tǒng)是常見(jiàn)受累系統(tǒng)之一。目前肺動(dòng)脈高壓（PAH）已成為SLE患者繼感染之后的第二大死亡原因[1]，PAH是影響SLE患者預(yù)后的重要因素，最大風(fēng)險(xiǎn)為右心功能不全，早期評(píng)價(jià)右心室功能改變并給予相應(yīng)治療具有重要意義。有研究顯示右心室射血效率（RVEe）評(píng)價(jià)右心室收縮機(jī)制和重塑有重要的作用[2]。筆者應(yīng)用斑點(diǎn)追蹤成像（STE）技術(shù)評(píng)價(jià)SLE存在和不存在PAH時(shí)右心室收縮功能，并結(jié)合RVEe分析右心室的收縮機(jī)制和重構(gòu)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年3月至2016年7月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診29例SLE患者及杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院就診的36例SLE患者，共65例，均符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，除外心肌梗死、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、先天性心臟病、嚴(yán)重心臟瓣膜病等可能影響右心功能的相關(guān)疾病?；颊呒膊』顒?dòng)情況以SLE活動(dòng)性指數(shù)（SLEDAI）評(píng)估[3]。PAH的診斷采用美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）推薦方法[4]：肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）≥40mmHg為PAH；根據(jù)PASP將SLE患者分為兩組，SLE無(wú)PAH組35例，男4例，女31例，年齡12～56（36.6±10.5）歲；SLE合并PAH組30例，男3例，女27例，年齡22～57（39.4±9.9）歲。選擇同期在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院體檢的30例健康志愿者作為對(duì)照組，男4例，女26例，年齡20～56（38.8±9.9）歲；均無(wú)高血壓病、糖尿病、嚴(yán)重心瓣膜病及先天性心臟病等。SLE患者與對(duì)照組性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有入選者檢查前均獲得知情同意。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲成像儀，M5S探頭（頻率為1.0～3.3MHz），內(nèi)置自動(dòng)功能成像（AFI）軟件。同步記錄心電圖。入選者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，行超聲心動(dòng)圖檢查，獲取常規(guī)參數(shù)。測(cè)量右心室三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）、三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度（PSv）、右心室心肌做功指數(shù)（MPI）；用連續(xù)和脈沖多普勒測(cè)定三尖瓣反流速度和右室流出道血流速度積分，測(cè)量肺動(dòng)脈阻力（PVR）[5]；RVEe的測(cè)量：RVEe= TAPSE/PVR。采集心尖四腔心切面的連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像，待后分析。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析 調(diào)出存儲(chǔ)的圖像，進(jìn)入AFI軟件，生成一個(gè)感興趣區(qū)（ROI）后，追蹤ROI內(nèi)的心肌運(yùn)動(dòng)，將右心室分成游離壁和室間隔兩部分，每一部分又分成基底段、中間段及心尖段3個(gè)節(jié)段。系統(tǒng)顯示ROI內(nèi)各節(jié)段縱向心肌應(yīng)變曲線，通過(guò)分析得出游離壁及室間隔基底段、中間段、心尖段峰值縱向收縮應(yīng)變（LPSS），并分別計(jì)算游離壁及室間隔基底段、中間段、心尖段各2個(gè)節(jié)段平均值為基底段、中間段、心尖段LPSS；并計(jì)算游離壁及室間隔各3個(gè)節(jié)段和右心室6個(gè)節(jié)段LPSS的平均值為游離壁、室間隔LPSS及右心室整體縱向應(yīng)變（GLS）。所有數(shù)據(jù)測(cè)量3次并取平均值作為最終結(jié)果。1.2.3 一致性檢驗(yàn) 采用隨機(jī)數(shù)字表法從SLE組及對(duì)照組分別隨機(jī)抽取10例，由2位經(jīng)過(guò)規(guī)范化訓(xùn)練的醫(yī)生分別分析以評(píng)價(jià)觀察者間的變異，其中1位觀察者在1周后重復(fù)分析以評(píng)價(jià)觀察者內(nèi)的變異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示。3組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q法。采用Pearson直線相關(guān)或曲線模型分析兩參數(shù)間相關(guān)性。一致性檢驗(yàn)采用Bland-Altman分析法，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）評(píng)價(jià)觀察者內(nèi)及觀察者間的可靠性，95%一致性置信區(qū)間用平均差值±1.96倍標(biāo)準(zhǔn)差表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SLE患者與對(duì)照組常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及RVEe的比較 SLE患者與對(duì)照組肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑（PAD）、右室流出道（RVOT）近端內(nèi)徑、右心室舒張末期心底內(nèi)徑（RVD1）、右心室舒張末期面積（EDA）、右心室面積變化率（FAC）、劍下右心室側(cè)壁厚度（RVWT）、TAPSE、PSv、MPI、PASP、PVR、RVEe比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），但右心室舒張末期縱徑（RVD2）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SLE合并PAH患者的FAC、TAPSE、PSv、RVEe均較對(duì)照組和SLE無(wú)PAH組減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），SLE合并PAH患者的PAD、RVOT近端內(nèi)徑、RVD1、RVWT、EDA、FAC、MPI、PVR、PASP均較對(duì)照組和SLE無(wú)PAH組增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），SLE無(wú)PAH患者的TAPSE、RVEe較對(duì)照組減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），SLE無(wú)PAH患者的MPI較對(duì)照組增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 S L E患者與對(duì)照組常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及R V E e的比較

2.2 SLE患者與對(duì)照組右心室LPSS的比較 SLE無(wú)PAH患者的基底段、中間段及游離壁LPSS較對(duì)照者減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；SLE合并PAH患者的基底段、中間段、心尖段、游離壁、室間隔LPSS及GLS較SLE無(wú)PAH患者及對(duì)照者均減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其余兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表2、圖1。

表2 S L E患者與對(duì)照組右心室峰值L P S S的比較（%）

圖1 3組右心室游離壁、室間隔各節(jié)段縱向應(yīng)變及G L S圖

2.3 各指標(biāo)的相關(guān)性分析 PASP、PVR與RVEe呈曲線關(guān)系（圖2），回歸方程：RVEe=exp（0.92+2.32/PVR）（R2=0.90，P＜0.01），RVEe=exp（1.35+29.44/PASP）（R2= 0.81，P＜0.01）；游離壁LPSS、GLS與RVEe呈負(fù)相關(guān)（r=-0.657、-0.708，均P＜0.01），游離壁LPSS、GLS與MPI呈正相關(guān)（r=0.605、0.694，均P＜0.01），游離壁LPSS、GLS與PASP呈負(fù)相關(guān)（r=-0.522、-0.584，均P＜0.01），游離壁LPSS、GLS與SLEDAI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r= -0.417、-0.489，均P＜0.05）。

2.4 一致性檢驗(yàn)結(jié)果 觀察者內(nèi)和觀察者間的ICC分別為0.949、0.894，Bland-Altman分析GLS結(jié)果顯示，GLS值在SLE組及對(duì)照組均有良好的一致性，均有90%的測(cè)值落在GLS差值的95%CI，觀察者內(nèi)平均差值為-1.06%CI:（-5.43～3.31）%，觀察者內(nèi)平均差值為-1.30%，CI:（-6.57～3.97）%。

圖2 P V R、P A S P與R V E e相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

3 討論

心血管系統(tǒng)是SLE常累及的系統(tǒng)之一，SLE可累及心臟的各個(gè)部分，可產(chǎn)生特發(fā)性或繼發(fā)性PAH，SLE合并PAH時(shí)，早期臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，但進(jìn)展快，病死率高，長(zhǎng)期以來(lái)SLE相關(guān)的PAH患者預(yù)后總體較差。近年來(lái)開(kāi)始引入PAH靶向藥物后，局面開(kāi)始有所改觀，特別是PAH病情較輕、心功能在Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者引入靶向藥物者1年存活率大幅提高[6]，因此早期而又準(zhǔn)確地對(duì)右心室功能作出評(píng)價(jià)并進(jìn)行相應(yīng)治療具有重要的意義。

右心室主要由縱行的螺旋狀心肌為主，射血功能主要由縱向心肌完成，評(píng)價(jià)右心室整體功能時(shí)，主要是評(píng)價(jià)縱向整體功能。研究證實(shí)，LPSS是評(píng)價(jià)心肌形變能力的主要指標(biāo)，STE技術(shù)克服傳統(tǒng)超聲技術(shù)的不足，可更準(zhǔn)確、客觀定量心肌功能[7]。本研究結(jié)果顯示SLE無(wú)PAH患者基底段、中間段及游離壁LPSS較對(duì)照組減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)合常規(guī)超聲測(cè)得TAPSE較對(duì)照組減低，表明SLE患者在沒(méi)有出現(xiàn)PAH時(shí)右心室收縮功能已出現(xiàn)異常，可能同SLE自身壞死性血管炎、非特異性心肌炎浸潤(rùn)或潛在的肺血管改變相關(guān)。SLE合并PAH患者基底段、中間段及游離壁LPSS較對(duì)照組及SLE無(wú)PAH亦進(jìn)一步減低，且右心室其他節(jié)段及GLS均減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本結(jié)果顯示SLE患者右心室收縮應(yīng)變能力受損以基底段、中間段及游離壁為明顯，其可能原因是：首先可能是SLE患者自身免疫復(fù)合物沉積的壞死性血管炎、較早期出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌缺血，而游離壁較薄對(duì)缺血更敏感，其次自身免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致PAH出現(xiàn)右心室后負(fù)荷增加，右心室發(fā)生代償性重構(gòu)有關(guān)。Marleen等[8]研究證實(shí)了上述觀點(diǎn)。右心室游離壁LPSS、GLS與SLEDAI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示心肌損害活動(dòng)期多于非活動(dòng)期，這符合SLE患者心臟損害的病理生理學(xué)特點(diǎn)。

MPI是反映心臟舒張與收縮整體的指標(biāo)，本研究結(jié)果提示右心室收縮期縱向應(yīng)變可間接反映右心室收縮功能和PASP，同時(shí)也說(shuō)明PAH越高，右心室收縮期縱向應(yīng)變?cè)絿?yán)重，符合PAH患者右心室的病理生理學(xué)改變。目前反映右心室收縮功能眾多指標(biāo)多為線性關(guān)系。在急性肺栓塞患者中，平均肺動(dòng)脈壓超過(guò)40 mmHg，病死率和右心室收縮功能不全及右心室增大程度才直接相關(guān)[9]。慢性PAH患者右心室收縮功能受到影響，隨著PASP增加，由于右心室重構(gòu)，右心室收縮功能處于平穩(wěn)的減低[10]。本研究結(jié)果顯示RVEe與PASP、PVR有較好的曲線趨勢(shì)關(guān)系，PASP在增高至50mmHg時(shí)，RVEe顯著減少，而此后隨著PASP的繼續(xù)增高RVEe以較穩(wěn)定且較小的速率減低；同樣當(dāng)PVR增大到2.0 wood單位后，RVEe也是以較穩(wěn)定、較小速率減低。本研究結(jié)果與Angel等[2]研究結(jié)果一致，提示RVEe在評(píng)估右室收縮機(jī)理和重構(gòu)方面有重要作用。右心室功能上變化主要是PVR及左側(cè)心腔傳來(lái)的負(fù)荷增加引起,右心室自身可發(fā)生一定程度的代償性重構(gòu)及塑形的改變，來(lái)維持其收縮功能。PAH可導(dǎo)致右心室適應(yīng)性和（或）適應(yīng)不良性重構(gòu)[11]。適應(yīng)性重構(gòu)表現(xiàn)為收縮、舒張功能保留的向心性重構(gòu)；適應(yīng)不良性重構(gòu)則表現(xiàn)為收縮及舒張功能惡化、心室失同步化的離心性肥厚重構(gòu)。隨著SLE疾病發(fā)展至PAH階段，右心室收縮能力進(jìn)一步受損，右心室各節(jié)段收縮不同步，出現(xiàn)適應(yīng)不良性重構(gòu)。STE技術(shù)不僅能定量評(píng)估SLE患者的右心室功能，對(duì)鑒別合并PAH時(shí)出現(xiàn)適應(yīng)不良性重構(gòu)也具有重要價(jià)值。RVEe與游離壁LPSS、GLS呈負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步說(shuō)明STE技術(shù)不僅可以敏感地檢測(cè)SLE患者右心室收縮功能的變化，而且對(duì)檢測(cè)右心室重構(gòu)提供一種很有價(jià)值的技術(shù)。Bland-Altman分析GLS結(jié)果顯示，觀察者內(nèi)和觀察者間的一致性較滿意。

綜上所述，STE技術(shù)評(píng)價(jià)右心室收縮功能效果較好，可對(duì)右心室不同節(jié)段收縮功能作確切的量化評(píng)價(jià)。SLE臨床表現(xiàn)影響因素較多，本研究雖盡量控制一些影響因素，但仍需擴(kuò)大樣本，減少混雜因素，獲取更加客觀、準(zhǔn)確的結(jié)果。本研究另一局限性，缺乏診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”及長(zhǎng)期隨訪，均有待于在今后的研究中進(jìn)一步完善。

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Assessment of right ventricular systolic function with two-dimensional speckle tracking echocardiography in patients with systemic lupus erythematosus

ZHANG Hebin,GAO Feng,HUANG Guoqing,et al.Department of Ultrasonography,Affiliate Hospital of Hangzhou Normal University,Hangzhou 310015，China

2 0 1 6-1 0-1 0）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

d o i：1 0.1 2 0 5 6/j.i s s n.1 0 0 6-2 7 8 5.2 0 1 7.3 9.1 5.2 0 1 6-1 5 8 9

3 1 0 0 1 5杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科（張賀彬、高楓、黃國(guó)慶、吳俊、陳莎莎）；浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科（應(yīng)鳴）

高楓，E-m a i l：z 6 3 2 0 2 3@1 6 3.c o m