郭文玲 張弘娟

焦煤(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 焦作 454000

·論著 臨床診治·

大劑量甲潑尼龍沖擊治療急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病療效分析

郭文玲 張弘娟

焦煤(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 焦作 454000

目的 分析大劑量甲潑尼龍沖擊療法治療急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病(DEACMP)的臨床療效。方法 將46例急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病(DEACMP)患者隨機(jī)分成觀察組23例和對(duì)照組23例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的高壓氧療和藥物治療，觀察組在上述療法的基礎(chǔ)上加用大劑量甲潑尼龍沖擊治療。通過(guò)對(duì)2組治療前、治療后2個(gè)月的日常生活自理能力(Barthel指數(shù))、簡(jiǎn)易智力狀況檢查表(MMSE)的評(píng)定，評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果 觀察組治療后Barthel指數(shù)和MMSE評(píng)分較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組總有效率91.3%，對(duì)照組為60.9%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 大劑量甲潑尼龍沖擊治療DEACMP療效顯著，使患者日常生活自理能力明顯提高，認(rèn)知功能明顯改善，減輕癡呆及殘疾程度，值得臨床推廣。

大劑量甲潑尼龍沖擊療法；急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病

一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病是急性一氧化碳中毒后出現(xiàn)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般在治療后的2～60 d出現(xiàn)，發(fā)病率2%～30%[1]。我科近幾年來(lái)應(yīng)用甲潑尼龍大劑量沖擊治療DEACMP，臨床上取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010-11—2016-03在我院住院治療的DEACMP患者46例為研究對(duì)象，分為2組，觀察組23例，男18例，女5例，年齡(49±5)歲，昏迷時(shí)間(2±1.1)d，假愈期(21±2.3)d；臨床癥狀：癡呆20例，精神癥狀6例，大小便失禁21例，錐體外系癥狀12例，偏癱癥狀 2例。對(duì)照組23例，男 17例，女6例，年齡(51±2.1)歲，昏迷時(shí)間(2±1.6)d，假愈期(22±2.4)d；臨床癥狀：癡呆21例，精神癥狀 11例，大小便失禁 20例，錐體外系癥狀10例，偏癱1例。2組年齡、性別、昏迷時(shí)間、假愈期及臨床癥狀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．2 方法 對(duì)照組應(yīng)用高壓氧及常規(guī)腦保護(hù)、抗自由基、改善腦代謝及微循環(huán)、改善認(rèn)知藥物治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用甲潑尼龍治療，500 mg/d，連用3 d，減量為250 mg/d，連用3 d，再減量為120 mg/d，連用3 d，停用，共用9 d。同時(shí)給予防治消化道出血、鈉水潴留藥物，補(bǔ)鈣，防治并發(fā)癥。

1．3 評(píng)估方法及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療前和治療后2個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容為BI、MMSE評(píng)分。痊愈：臨床癥狀消失，生活能自理；有效：臨床癥狀明顯改善，生活能力基本恢復(fù)；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，生活不能自理或死亡?？傆行?痊愈+有效。

2 結(jié)果

2組意識(shí)障礙、精神癥狀、癡呆、錐體外系癥狀及大小便失禁等均有不同程度的改善，觀察組Barthel指數(shù)和MMSE評(píng)分較對(duì)照組改善更顯著(P<0.05)。2組Barthel指數(shù)、MMSE評(píng)分比較見(jiàn)表1，療效比較見(jiàn)表2。

表1 2組治療前后Barthel指數(shù)和MMSE評(píng)分比較分)

表2 2組療效比較 [n(%)]

3 討論

臨床發(fā)現(xiàn)，高齡、昏迷時(shí)間長(zhǎng)，以及合并肺部感染、高血壓、腦梗死等更易發(fā)生DEACMP。尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一氧化碳中毒早期病理變化以灰質(zhì)病變?yōu)橹?，腦部主要的改變是缺氧導(dǎo)致的急性腦水腫，毛細(xì)血管、靜脈擴(kuò)張和出血壞死，而DEACMP的主要表現(xiàn)是在大腦白質(zhì)、基底節(jié)等血供薄弱區(qū)出現(xiàn)細(xì)胞水腫、蒼白球缺血壞死，腦白質(zhì)出現(xiàn)脫髓鞘、缺血壞死，海馬、皮質(zhì)神經(jīng)元變性、壞死。目前研究認(rèn)為，DEACMP的發(fā)病機(jī)制是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，而大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，一氧化碳中毒繼發(fā)的免疫功能紊亂致白質(zhì)廣泛脫髓鞘在DEACMP的發(fā)展中占主導(dǎo)作用[2]。DEACMP可能發(fā)病機(jī)制：(1)缺氧缺血機(jī)制。一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合使之失去攜氧能力，同時(shí)阻止氧合血紅蛋白釋放氧，使組織雙重缺氧，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥，腦組織對(duì)缺氧最敏感，最易發(fā)生缺血壞死。(2)免疫損傷機(jī)制。有研究顯示，腦白質(zhì)廣泛脫髓鞘和在雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ(chēng)性軟化的病灶中發(fā)現(xiàn)有“套袖”樣淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，與多發(fā)硬化和自身免疫性腦脊髓炎的組織病理學(xué)改變有相似之處，故推論有免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘、細(xì)胞免疫與增殖、細(xì)胞因子的參與[3]。(3)微栓子學(xué)說(shuō)。中毒后缺氧致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、內(nèi)膜粗糙形成微栓子，導(dǎo)致腦白質(zhì)彌漫缺氧、缺血。大腦皮質(zhì)及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)缺氧最敏感，故最易受損害，與臨床上DEACMP患者最易出現(xiàn)的精神癥狀和錐體外系癥狀一致。(4)細(xì)胞毒和氧自由基損傷學(xué)說(shuō)。缺氧后再次供氧會(huì)產(chǎn)生大量自由基，自由基誘發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，造成神經(jīng)髓鞘損傷。(5)神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂。一氧化碳中毒致腦組織缺氧、缺血，使5-羥色胺的合成、儲(chǔ)存、釋放發(fā)生紊亂。

目前，臨床上對(duì)DEACMP的治療多采用綜合治療，包括高壓氧及常規(guī)腦保護(hù)、抗自由基、改善腦代謝及微循環(huán)、改善認(rèn)知藥物治療，但效果欠佳，多遺留嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，使生活自理能力明顯下降。本研究結(jié)果顯示，臨床應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊治療能明顯阻止DEACMP患者病情進(jìn)展，縮短療程，促進(jìn)病情恢復(fù)，使患者自理能力和生活質(zhì)量得到明顯的提高。甲潑尼龍是一種人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，大劑量應(yīng)用治療DEACMP的可能作用機(jī)制：(1)增加血管的致密性，減少炎癥滲出，穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制花生四烯酸的代謝，清除自由基。(2)減輕腦水腫、腦血管痙攣，減輕神經(jīng)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，改善血循環(huán)，防止腦細(xì)胞變性壞死。(3)短時(shí)間內(nèi)使甲潑尼龍濃度迅速升高，在體內(nèi)持續(xù)發(fā)揮強(qiáng)烈的免疫抑制作用，阻止神經(jīng)髓鞘的脫失。(4)抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡[4]。

我們的研究顯示，一氧化碳中毒患者一旦出現(xiàn)遲發(fā)型腦病的臨床癥狀，立即應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，逐漸減量，既能明顯阻止遲發(fā)型腦病的進(jìn)展，減輕腦神經(jīng)損害癥狀，又能減少激素的不良反應(yīng)，使患者明顯獲益。

[1] 陳灝珠，鐘南山，陸再英，等．內(nèi)科學(xué)[M]．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：907．

[2] 陸呂平，張國(guó)慶，顧伯林，等．中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)缺血性腦卒中老年患者的Barthel指數(shù)評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分及血液流變學(xué)的影響[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34(1)：39．

[3] 南一楠，華茜，金香蘭，等．血管源性認(rèn)知障礙自我辨識(shí)篩查系統(tǒng)的Logistic回歸分析[J]．中醫(yī)雜志，2014，55(12)：1 018-1 021．

[4] 王銳．甲強(qiáng)龍治療急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病臨床觀察[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(15)：99-100．

(收稿 2017-05-04)

責(zé)任編輯：夏保軍

Efficacy analysis of high-dose methylprednisolone in the treatment of acute carbon monoxide poisoning with delayed encephalopathy

Guo Wenling，Zhang Hongjuan

Department of Neurology，Jiaozuo Coal-mining Groups Central Hospital，Jiaozuo 454000，China

Objective To research the efficacy of high-dose methylprednisolone shock therapy in the treatment of acute carbon monoxide poisoning delayed encephalopathy (DEACMP)．Methods In this study，46 patients with DEACMP treated in our hospital from Nov．2010 to Mar．2016 were selected as samples．They were randomly divided into the observation group and control group．The control group was treated by traditional hyperbaric oxygen therapy and drug treatment．The observation group was treated with high-dose methylprednisolone on the basis of the above-mentioned therapy．The clinical efficacy evaluation of two groups was based on the scores of the self-care ability (Barthel index) and simple intelligence status checklist (MMSE) of patients in the two months before and after the treatment．Results The scores of Barthel and MMSE were significantly improved in the observation group，the difference was statistically significant (P<0.05)．The total effective rate was 91.3% in the observation group and 60.9% in the control group，the difference was statistically significant (P<0.05)．Conclusion The results of this study show that the application of high-dose methylprednisolone in clinical treatment could significantly prevent the progress of DEACMP，shorten the course of treatment，and promote patients recovery．Patients' self-care ability and quality of life have been significantly improved．It is recommended in clinical Promotion．

High-dose methylprednisolone；Delayed encephalopathy caused by acute carbon monoxide poisoning

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.013

郭文玲，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)病學(xué)、腦血管疾病。Email：15993771307@139.com

R747.9

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1673-5110(2017)14-0042-02