靳培敏 石愛麗 崔宗來 郜炎輝 蘭 超 朱萌華

1)鞏義市人民醫(yī)院急診科，河南 鞏義 451200 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

·論著 臨床診治·

華法林治療腦梗死合并房顫的療效及安全性

靳培敏1)石愛麗1)崔宗來1)郜炎輝1)蘭 超2)朱萌華1)

1)鞏義市人民醫(yī)院急診科，河南 鞏義 451200 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

目的 探討華法林在60歲以上老年腦梗死并房顫患者中長期應(yīng)用的療效及安全性。方法 選擇2011-05—2015-05在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的房顫伴腦梗死高?；颊?0例，長期應(yīng)用華法林治療，觀察患者治療前后凝血指標(biāo)變化及出血情況。結(jié)果 治療1周、1個月、3個月的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪15個月，牙齦出血1例，皮膚黏膜瘀斑2例，消化道出血1例，出現(xiàn)痰中帶血1例，出現(xiàn)腦梗死1例，未出現(xiàn)腦出血及其他嚴(yán)重出血并發(fā)癥。結(jié)論 華法林在60歲以上老年腦梗死伴非瓣膜性房顫中應(yīng)用效果顯著，出血不良反應(yīng)小，梗死發(fā)生率低，且老年抗凝強度INR維持在1.8～2.5安全有效。

華法林鈉；腦梗死；房顫；療效；安全性

房顫是臨床最常見的心律失常，具有病程長、易反復(fù)、易并發(fā)體循環(huán)栓塞及腦栓塞等并發(fā)癥，隨著年齡增長，房顫成為影響腦卒中發(fā)病率的獨立危險因素[1]。研究證明，采用華法林積極抗凝治療可顯著降低房顫導(dǎo)致的腦栓塞危險性。本文選取2011-05—2015-08在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的房顫伴腦梗死高?；颊?0例為研究對象，探討華法林長期應(yīng)用的安全性及有效性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2011-05—2015-05在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的房顫伴腦梗死高?；颊?0例，其中男28例，女12例；年齡60～85(77.2±11.3歲)；左側(cè)腦梗死18例，右側(cè)腦梗死9例，雙側(cè)腦梗死8例，腦干側(cè)腦梗死3例，丘側(cè)腦梗死2例，病程8～63(35.73±10.09)h；房顫病史5～25(10.1±2.7)a。

1．2 治療方法 所有患者治療前均查血常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、心電圖、心臟彩超、腦CT，嚴(yán)重腦梗死患者待病情穩(wěn)定1個月左右復(fù)查顱腦CT有無顱內(nèi)出血。華法林(上海信誼藥廠生產(chǎn))2.5 mg/片，初始劑量5 mg/2 d，依據(jù)治療第3天測出的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整劑量繼續(xù)治療，直至達到 INR目標(biāo)值，長期服用，用藥第1個月每周查1次血凝，2～3個月穩(wěn)定后改為每1～2個月復(fù)查1次，長期隨訪過程中若發(fā)現(xiàn)INR波動大，以及有出血跡象時，隨時增加隨訪次數(shù)。

1．3 檢查指標(biāo) 檢查患者治療前后的凝血指標(biāo)變化，包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血小板計數(shù)。

2 結(jié)果

2．1 并發(fā)癥 所有患者均隨訪15個月，出現(xiàn)牙齦出血1例，皮膚黏膜瘀斑2例，消化道出血1例，痰中帶血1例，腦梗死1例，未出現(xiàn)腦出血及其他嚴(yán)重出血并發(fā)癥、心源性猝死。

2．2 患者治療前后凝血指標(biāo)變化 治療后1周、1個月、3個月的PT、INR與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后3個月的PT、INR與治療后1周比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者治療前后凝血指標(biāo)變化

注：與治療前比較，*P<0.05

3 討論

房顫是缺血性腦卒中的獨立危險因素，高齡亦為房顫的獨立危險因素。對房顫患者卒中的評估，多采用CHADS2，目前指南中指出新的評分方法(CHA2DS2-VASc評分)，該評分系統(tǒng)將危險因素分為主要危險因素和非主要危險因素2類。年齡≥75歲及卒中史作為房顫的主要危險因素，只要患者存在1個主要危險因素即作為卒中的高?；颊摺?/p>

華法林鈉是雙香豆素類抗凝劑的一種，可以對抗維生K，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ 、Ⅸ、Ⅹ 的合成。我國華法林的使用率非常低，房顫患者中不超過10%[2]。口服華法林能顯著減少發(fā)生率，療效優(yōu)于阿司匹林。針對中高度腦卒中風(fēng)險的房顫患者，華法林優(yōu)于阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合用藥，但須定期監(jiān)測INR，理想的INR在2.0～3.0之間，此時出血和血栓栓塞的危險均最低[3]。適當(dāng)?shù)目鼓龔姸纫彩潜ＷC該藥有效性和安全性的前提[4]。

本研究顯示，應(yīng)用華法林抗凝取得較好的療效及安全性，分析有以下原因：(1)患者及家屬的積極配合：對疾病的高度重視，注重學(xué)習(xí)科普知識，幫助鍛煉，合理膳食、起居、控制體質(zhì)量、血脂、血糖變化。(2)患者的依從性好：定時服藥，不隨意增減華法林藥物劑量。(3)加強隨訪[5]：對華法林首次治療時應(yīng)詳細告知患者及家屬用藥重要性及用藥后的注意事項。如食物和藥物都可以影響華法林的作用，使抗凝作用增強或減弱。

目前，新的抗凝藥物Xa 因子抑制劑如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等，在預(yù)防房顫患者腦梗死方面更有效，其優(yōu)勢是口服、固定給藥劑量、無需監(jiān)測血凝、出血風(fēng)險更低等[6]。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員要大力推廣房顫患者抗凝的規(guī)范化治療，爭取降低房顫并發(fā)缺血性腦卒中患者的發(fā)生率、致殘率、病死率，進一步提高廣大群眾健康生活水平。

[1] Activo Investigators，Corinolly SJ，Pugue J，et al．Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillalion [J]．N Engl J Med，2009，360(20)：2 066-2 078．

[2] Hu D，Sun Y．Epidemioology，risk factors for stroke，and management of atrial fibrillation in China．J Am Coll Cardiol，2008，52(1)：865-868．

[3] 中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)分會，中華老年學(xué)會心腦血管專業(yè)委員會．華法林抗凝治療的中國專家共識[J]．中華內(nèi)科雜志，2013，52(1)：76-82．

[4] 劉金鑫，張璽．不同抗凝強度華法林對非瓣膜性房顫患者出血發(fā)生率及D-二聚體濃度的影響[J]．中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2015，3(15)：85-86．

[5] 程黎，李建華．華法林在80歲以上伴有血栓形成史房顫患者長期應(yīng)用的療效及安全性[J]．中國老年學(xué)雜志，2012，32(21)：4 620-4 621．

[6] Miller CS，Grandi SM，Shimony A，et al．Meta-analysis of efficacy and safety of new oral anticaoagulants (dabigatran，rivaroxaban，apixaban)Jversus warfarin in patients with atrial fihrillation[J]．Am J Cardiaol，2012，110(3)：453-460．

(收稿2017-03-19)

責(zé)任編輯：張喜民

Efficacy and safety of warfarin therapy for patients with cerebral infraction accompanying atrial fibrillation

Peimin Jin*，AiLi Shi，Zonglai Cui，Yanhui Gao，Chao Lan，Menghua Zhu

*Department of Emergency，Gongyi People’s Hospital，Gongyi 451200，China

Objective To investigate the efficacy and safety of warfarin sodium tablet therapy among patients with cerebral infarction accompanying atrial fibrillation over 60 years old．Methods Forty patients with atrial fibrillation and cerebral infarction were included in our study．All were given a long-term therapy with warfarin sodium tablets．The changes of coagulation parameters and bleeding events were observed before and after the treatment．Results The levels of prothrombin time (PT)，activated partial thrombin time (APTT) and international normalized ratio (INR) were significantly different from those before treatment (P<0.05)．Complications occurred in 6 cases including 1 case of gingival bleeding，2 cases of skin and mucous plaques，1 case of gastrointestinal bleeding，1 case of bloody sputum and 1 case of cerebral infarction．No cerebral hemorrhage and other severe bleeding complications occur．Conclusion The effect of warfarin sodium tablet on aged patients with cerebral infarction accompanying nonvalvular atrial fibrillation was significant．The incidence of bleeding events and cerebral infarction was low and the optimal INR range of aged patients was considered between 1.8 and 2.5．At the same time，the doctor's attention to the therapeutic roles of warfarin，accurate laboratory monitoring，good compliance of patients，active cooperation of the families are essential to improve the efficacy of treatment and reduce the risk of bleeding complications．

Warfarin sodium tablet；Cerebral infarction；Atrial fibrillation；Efficacy；Safety

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.011

勒培敏，女，本科，副主任醫(yī)師，Email：1035654292@qq.com

R743.33

A

1673-5110(2017)14-0036-02