賈永林 張保華 付志新 賈延劼

1)開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 開封 475000 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450052

·論著 臨床診治·

腦內(nèi)微出血對(duì)預(yù)測高血壓腦出血血腫擴(kuò)大的意義

賈永林1)張保華1)付志新1)賈延劼2)

1)開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 開封 475000 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450052

目的 研究腦內(nèi)微出血(cerebral microbleeds，CMBs)在高血壓腦出血血腫擴(kuò)大中的意義。方法 選擇140例發(fā)病6 h內(nèi)的高血壓腦出血患者，入院后立即行顱腦CT和梯度回波T2加權(quán)像(gradient echo pulse sequence-T2WI，GRE-T2WI)檢查，測量血腫大小，發(fā)病后24 h和72 h復(fù)查顱腦CT，依據(jù)CT及MRI檢查結(jié)果將血腫有無擴(kuò)大患者分為微出血組和無微出血組。對(duì)比2組出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的比率及血腫擴(kuò)大的值。結(jié)果 入院時(shí)GRE-T2WI檢查提示72例存在數(shù)量不一的CMBs。24 h復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫體積擴(kuò)大比率為12.9%(18/140)，72 h查CT示血腫體積擴(kuò)大比率15%(21/140)。微出血組患者存在的CMBs比率明顯高于無微出血組[71.4%(15/21)與47.9%(57/119)，χ2=4.215，P<0.01]。72 h后微出血組血腫體積擴(kuò)大比率顯著高于無微出血組[18.1%(13/72)與11.4%(8/70)，χ2=3.065，P<0.05]。結(jié)論 CMBs在高血壓腦出血血腫擴(kuò)大中扮演重要作用。

腦內(nèi)微出血；高血壓；血腫

高血壓腦出血是臨床中最常見的自發(fā)性腦出血，致死率和致殘率高。腦出血后血腫擴(kuò)大是自發(fā)性腦出血非常常見的臨床現(xiàn)象，對(duì)患者預(yù)后影響嚴(yán)重。預(yù)測發(fā)病急性期是否會(huì)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，從而盡早給予針對(duì)性干預(yù)措施，是目前亟待解決的問題。研究顯示，磁共振梯度回波T2加權(quán)像(gradient echo pulse sequence-T2WI，GRE-T2WI)CMBs與腦出血的血腫大小有關(guān)[1]。在殼核或腦葉出血病例中，存在微出血灶的出血量增加2～3倍，微出血是大量腦出血的一獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示微出血可能與大量腦出血及出血后血腫擴(kuò)大有關(guān)。我們收集2014-03—2015-09發(fā)病6 h內(nèi)到我院就診的高血壓腦出血患者，擬通過定期顱腦CT和MRI檢查評(píng)估高血壓腦出血CMBs與再出血的關(guān)系。

1 資料和方法

1．1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤75歲；(2)血腫單發(fā)；(3)出血部位：基底節(jié)區(qū)；(4)發(fā)病6 h內(nèi)；(5)既往高血壓史；(6)初次發(fā)生腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他部位腦出血；(2)血腫破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔；(3)年齡>75歲；(4)既往無高血壓。

入選140例患者，男92例，女48例，年齡39～75(57.3±10.9)歲。入院后立即對(duì)患者行頭顱CT及GRE-T2WI檢查?；颊哂诎l(fā)病24 h和72 h復(fù)查CT，病情變化隨時(shí)復(fù)查。同時(shí)記錄有無卒中史、糖尿病史、冠心病史、吸煙史、飲酒史以及入院時(shí)收縮壓和舒張壓水平。CMBs影像學(xué)診斷參考文獻(xiàn)[2]。

1．2 計(jì)算血腫量 根據(jù)CT顯示血腫最大層面，測血腫最長徑、短徑及血腫層數(shù)。血腫量(mL)=長徑×短徑×血腫層數(shù)×層厚/2(cm)。

1．3 血腫擴(kuò)大診斷標(biāo)準(zhǔn) 血腫擴(kuò)大按Kazui等[3]標(biāo)準(zhǔn)，將CT復(fù)查結(jié)果與首次CT檢查的血腫量作對(duì)比，即V2-V1≥12.5 mL或V2/V1≥1.4(V1為首次CT血腫體積，V2為復(fù)查CT血腫體積)，上述條件符合其一則認(rèn)為有繼續(xù)出血。

1．4 治療方法 所有患者入院后均給予控制血壓、維持水、電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。發(fā)病6 h后行脫水、降顱壓治療。部分患者行血腫清除術(shù)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 微出血組與無微出血組臨床資料對(duì)比 24 h后復(fù)查顱腦CT，血腫體積擴(kuò)大12.9%(18/140)，72 h復(fù)查CT血腫體積擴(kuò)大15%(21/140)。按照72 h復(fù)查CT結(jié)果，將患者分為有、無微出血組，對(duì)比2組入院時(shí)的臨床資料。微出血組CMBs陽性率高于無微出血組[71.4%(15/21)與47.9%(57/119)，χ2=4.215，P<0.01]，入院時(shí)的收縮壓水平高于無微出血組[(161.2±18.4)mmHg與(147.4±12.5)mmHg，t=4.253，P<0.05]，入院時(shí)血腫體積大于無微出血組[(21.6±5.3)mL與(15.3±4.1)mL，t=3.824，P<0.05)]。2組年齡、性別、冠心病史、糖尿病史、卒中史、飲酒史、吸煙史以及入院時(shí)舒張壓水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 高血壓腦出血患者入院時(shí)臨床資料

注：與無微出血組比較，χ2=4.215，*P<0.01；t=3.824，#P<0.05

2．2 微出血組與無微出血組繼續(xù)出血比率對(duì)比 入院時(shí)GRE-T2WI顯示72例存在數(shù)目不等的CMBs，72 h復(fù)查CT，微出血組中繼續(xù)出血的患者明顯高于無微出血組[18.1%(13/72)與11.4%(8/70)，χ2=3.065，P<0.05]。

3 討論

高血壓腦出血繼續(xù)出血是出血性卒中一種常見的臨床現(xiàn)象，有很高的致殘率及致死率。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，由于血腫周圍腦組織壓迫和血液凝固，出血會(huì)很快停止，因此出血是單時(shí)向過程。然而，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展和普及，研究發(fā)現(xiàn)腦出血患者癥狀在急性期常出現(xiàn)進(jìn)行性加重，多持續(xù)數(shù)小時(shí)至十余小時(shí)，影像學(xué)檢查也證實(shí)部分血腫在一定時(shí)間內(nèi)會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大，血腫繼續(xù)擴(kuò)大的現(xiàn)象也得到了更多的重視。各研究對(duì)高血壓腦出血繼續(xù)出血發(fā)生率的報(bào)道有較大差別(9%～75%)[4-5]。這種差異與血腫擴(kuò)大的概念、判定標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病至入院相隔的時(shí)間、CT檢查的時(shí)間、血壓控制情況等有關(guān)。Brott等[5]報(bào)道的103例腦出血患者，標(biāo)準(zhǔn)為血腫體積增加33%，20 h后第2次CT檢查結(jié)果顯示血腫擴(kuò)大率達(dá)38%。而Fujii等[6]報(bào)道在起病后24 h內(nèi)入院的627例腦出血患者，入院后24 h內(nèi)復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大者占14%，并發(fā)現(xiàn)首次CT檢查越早，血腫擴(kuò)大的比率越高，而首次CT檢查越晚，血腫擴(kuò)大的比率越低。Takahashi等[7]將107例腦出血患者納入研究，以發(fā)病后6 h內(nèi)首次行CT檢查，24 h內(nèi)復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大20.6%。本研究發(fā)現(xiàn)，起病6 h內(nèi)第1次行CT檢查的140例患者中，24 h后復(fù)查CT，血腫增加18例(12.9%)，72 h后復(fù)查CT為21例(15%)，與上述研究基本符合。

具體到某個(gè)患者，怎樣評(píng)估顱內(nèi)血腫是否會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大，從而盡早給予針對(duì)性臨床干預(yù)，是當(dāng)前亟待解決的問題。研究發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)出血與血壓增高的程度、血小板功能、凝血機(jī)制、血管壁功能、出血位置、血腫形態(tài)、酗酒史等因素有關(guān)[8]。Fujii等[6]發(fā)現(xiàn)，隨血壓的升高，血腫擴(kuò)大的比率也逐漸增加，當(dāng)收縮壓處于200～250 mmHg時(shí)，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率17%(16/92)，當(dāng)而收縮壓>250 mmHg時(shí)，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率達(dá)36%。血腫形態(tài)是與繼續(xù)出血有關(guān)的另一原因。Sofimachi等[9]發(fā)現(xiàn)，類圓形血腫較穩(wěn)定，預(yù)后較好，而血腫形態(tài)不規(guī)則提示易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。Ederies等[10]曾提出，CT血管成像中造影劑外滲是血腫擴(kuò)大的惟一陽性預(yù)測指標(biāo)，預(yù)測值達(dá)77%。但部分患者不適用造影劑。GRE序列是磁共振掃描序列中最成熟的方法之一，掃描時(shí)間短，圖像的空間分辨力和信噪比高，非常適合腦內(nèi)微出血的檢查。CMBs是由腦內(nèi)微血管的損傷所致的微小出血，而后紅細(xì)胞逐漸崩解，含鐵血黃素在局部沉積或巨噬細(xì)胞吞噬含鐵血黃素并在局部聚集。GRE序列對(duì)此非常敏感，腦內(nèi)微出血在GER序列上表現(xiàn)為類圓形、斑點(diǎn)狀、信號(hào)均一、周圍無水腫帶、直徑2～10 mm的低信號(hào)區(qū)。以往研究發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)微出血與第一次發(fā)生的腦出血有關(guān)，卻未報(bào)道CMBs所在部位和數(shù)目與出血量是否相關(guān)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，血腫擴(kuò)大的高血壓腦出血患者中，71.4%患者存在CMBs，但在無血腫擴(kuò)大的患者中，CMBs陽性率僅47.9%；同樣，在有CMBs的腦出血患者中，血腫擴(kuò)大的比率(18.1%)也顯著高于無CMBs的腦出血患者(11.4%)。因此，本研究推測CMBs可能是預(yù)測高血壓腦出血血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，盡早行GRE-T2WI檢查發(fā)現(xiàn)CMBs，可預(yù)測血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，從而使我們有理由對(duì)這部分患者給予更為積極的干預(yù)措施，如加強(qiáng)血壓管理，適當(dāng)并適時(shí)給予脫水藥物降低顱內(nèi)壓，及早應(yīng)用預(yù)防再出血的藥物等，將會(huì)對(duì)患者的預(yù)后更有意義。本研究尚未將CMBs的數(shù)目和血腫形態(tài)聯(lián)系起來進(jìn)一步探討，深入研究可能幫助我們獲取更多的信息并選擇相應(yīng)的治療措施。

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(收稿2017-01-03)

責(zé)任編輯：夏保軍

The significance of cerebral microbleeds to predict hematoma expansion in hypertensive cerebral hemorrhage

Jia Yonglin*，Zhang Baohua，F(xiàn)u Zhixin，Jia Yanjie

*Department of Neurology，the Central Hospital of Kaifeng，Kaifeng 475000，China

Objective To study the significance of cerebral microbleeds (CMBs) to predict the hematoma expansion in hypertensive cerebral hemorrhage．Methods A total of 140 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in 6 hours after the onset of symptom were chosen．Computed tomography (CT) and gradient echo pulse sequence-T2WI (GRE-T2WI) were immediately performed to detect the size of hematoma after hospital admission．CT was performed 24 and 72 hours after onset to check whether hematoma was enlarged．Based on the performance of CT and GRE-T2WI，patients were divided into microbleeds group and no microbleeds group．The ratio of hematoma enlargement and the increased hematoma volume were compared between the two groups，respectively．Results GRE-T2WI suggested that there were 72 cases with variable number of CMBs on admission．The hematoma volume was increased in 12.9% (18/140) of patients by CT 24 hours later，and in 15% (21/140) by CT 72 hours later．The ratio of CMBs in microbleeds group was higher than no microbleeds group significantly (71.4% vs 47.9%，χ2=4.215，P<0.01)．Besides，the ratio of the patients with hematoma volume enlargement in microbleeds group was significantly higher than non-microbleeds group (18.1% vs 11.4%，χ2=3.065，P<0.05)．Conclusion CMBs plays an important role in hematoma expansion in patients with hypertensive cerebral hematoma．

Cerebral microbleeds；Hypertensive cerebral hemorrhage；Hematoma

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.008

賈永林，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病、神經(jīng)免疫、癲癇、眩暈等。Email：jiayonglin525@163.com

R743.34

A

1673-5110(2017)14-0026-03