張 瑩 方 巖 段金鳳 徐 輝 李春燕 姬衛(wèi)東

1)商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科，河南 商丘 476100 2)浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科，浙江 杭州 310003

·論著 科研之窗·

缺血性腦卒中患者遠期抑郁癥狀的發(fā)生率及相關因素分析

張 瑩1)方 巖1)段金鳳2)徐 輝1)李春燕1)姬衛(wèi)東1)

1)商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科，河南 商丘 476100 2)浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科，浙江 杭州 310003

目的 探討首發(fā)缺血性腦卒中(IS)偏側肢體功能障礙患者遠期抑郁癥狀(DS)的發(fā)生率及影響因素。方法 前瞻性研究連續(xù)入選商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科2012-11—2013-07收治的首發(fā)IS偏側肢體功能障礙患者126例，入組后收集患者一般資料并采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、改良Rankin Scale(MRS)評分進行評估，發(fā)病后2～3 a采用NIHSS、MRS評分、Barthel 指數(shù)(BI)、腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)、漢密爾頓抑郁評分量表(HDRS)再次隨訪。通過單因素分析篩選出與遠期抑郁癥狀(DS)具有顯著性聯(lián)系的因素后，使用非條件Logistic回歸分析DS的影響因素。結果 首發(fā)IS偏側肢體功能障礙患者中遠期抑郁癥狀發(fā)生率38.6%(44/114)，其中輕、中、重度分別占19.3%(22/114)、11.4%(13/114)、7.9%(9/114)。多因素非條件Logistic回歸分析結果顯示，首發(fā)IS偏側肢體功能障礙患者遠期DS的影響因素包括文化程度(OR=2.847，95%CI=1.241～6.532)、BI(OR=0.763，95%CI=0.648～0.916)、SS-QOL評分(OR=0.970，95%CI=0.937～0.989)。且輕、中、重度抑郁癥狀患者的遠期BI評分(F=29.426，P<0.01)和SS-QOL評分(F=21.379，P<0.01)的總體均數(shù)不同。結論 IS偏側肢體功能障礙患者遠期DS的危險因素為文化程度高，保護因素為遠期BI評分高、生活質量高。其中遠期BI評分、SS-QOL評分越低，IS偏側肢體功能障礙患者的遠期抑郁癥狀越重。日常生活能力的恢復及生活質量的提高等可能是改善IS偏側肢體功能障礙患者遠期抑郁癥狀的重要措施。

腦卒中；抑郁；影響因素；Logistic回歸分析

腦卒中作為當今全球第2位、中國第1位的致死性疾病，具有較高的發(fā)病率、復發(fā)率及致殘率，幸存患者中70%以上遺留不同程度的功能障礙，其病理類型中缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)約占85%[1]，而IS導致的各種軀體障礙中尤以偏側肢體功能障礙居多，患者常喪失日常生活和工作能力，在生理性殘疾的同時也造成嚴重的精神心理損害。29%～52%的患者出現(xiàn)腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)。PSD不僅影響患者神經(jīng)及肢體活動功能的康復，還導致不良的心境體驗和軀體功能障礙，使患者生活質量下降，病死率增加。隨著人們對PSD的逐漸關注，已開始嘗試對腦卒中急性期的PSD及其影響因素分別進行研究，取得一些初步成果。但對于IS發(fā)病遠期偏側肢體功能障礙群體綜合進行PSD及其影響因素的研究尚未見報道。為此，本研究將針對這一特定群體，在IS發(fā)病的遠期(發(fā)病后2～3 a)探討抑郁癥狀(depressive symptoms，DS)、生活質量、腦卒中神經(jīng)功能缺損及日常生活能力等的相關性及生理社會等因素對遠期PSD的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1．1 對象 前瞻性研究連續(xù)性收集商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科2012-11—2013-07收治的臨床表現(xiàn)為偏側肢體功能障礙的IS患者，所有患者均符合以下入選及排除標準。入選標準：IS診斷符合2010中國急性缺血性腦卒中診治指南診斷標準[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。排除標準：(1)死亡及再發(fā)腦卒中者；(2)短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischaemic attack，TIA)者；(3)既往有藥物依賴、抑郁癥、精神病史者；(4)既往有腦卒中、腦腫瘤、腦外傷及其他腦部病變者；(5)既往或住院期間發(fā)現(xiàn)癌癥、嚴重心肝腎等疾病及依從性差或預期壽命不足2 a者；(6)起病非偏側肢體功能障礙者；(7)存在嚴重失語癥及認知功能障礙無法配合檢查者。完成隨訪114例患者，男64例(56.14%)，女50例(43.86%)，年齡45～82(69.5±7.9)歲。本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

體重指數(shù)18.52～34.89(24.56±3.27)kg/m2；婚姻狀況：已婚95例(83.33%)，離異/喪偶19例(16.67%)；居住狀況：獨居15例(13.16%)，與配偶/子女同住99例(86.84%)；文化程度：文盲43例(37.73%)，小學34例(29.82%)，初中22例(19.30%)，高中9例(7.89%)，本、專科或以上6例(5.26%)；職業(yè)類型：無業(yè)38例(33.33%)，離退休18例(15.79%)，農民50例(43.87%)，經(jīng)商8例(7.01%)；合并高血壓81例(71.05%)，糖尿病31例(27.19%)，高膽固醇血癥67例(58.77%)，心房顫動8例(7.01%)；有TIA病史5例(4.38%)，吸煙史42例(36.84%)，飲酒史28例(24.56%)；無遠期抑郁癥狀者占61.4%(70/114)，遠期抑郁癥狀發(fā)生率38.6%(44/114)；其中存在輕度抑郁癥狀占19.3%(22/114)，中度抑郁癥狀占11.4%(13/114)，重度抑郁癥狀占7.9%(9/114)。

1．2 方法

1．2．1 病例入組和隨訪流程：連續(xù)性收集符合入組及排除標準的首發(fā)IS偏側肢體功能障礙患者126例，入院時完成自編一般狀況調查表進行人口學基線特征、血管危險因素、發(fā)病部位等調查，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)、改良的Rankin Scale(modified Rankin Scale，MRS)評分進行評估，發(fā)病10～14 d再次進行NIHSS、MRS評分進行評估，發(fā)病后2～3 a通過門診和家訪的形式進行隨訪，期間排除存在嚴重認知功能障礙無法配合者2例，死亡3例，卒中復發(fā)者5例，失訪2例(搬遷失訪1例，拒絕隨訪1例)。對最終完成隨訪者114例(90.5%)進行NIHSS、MRS評分、Barthel 指數(shù)(Barthel index，BI)、漢密爾頓抑郁評分量表(the Hamilton depression rating scale，HDRS)和腦卒中專用生活質量量表(stroke-specific quality of life，SS-QOL)評估。

1．2．2 人口學基線特征：根據(jù)入院時資料評估的人口學基線特征包括：年齡(歲)、體重指數(shù)(kg/m2)、性別(賦值0=男，1=女)、婚姻狀況(賦值0=已婚，1=離異或喪偶)、居住狀況(賦值0=獨居，1=與配偶或子女同住)、文化程度(賦值1=文盲，2=小學，3=初中，4=高中包括中專，5=大學本科、?？苹蛞陨?、職業(yè)類型(賦值1=無業(yè)者，2=離退休，3=農民，4=經(jīng)商)。

1．2．3 血管危險因素：記錄血管的危險因素包括以前確診和經(jīng)治療的高血壓(賦值0=無，1=有)、糖尿病(賦值0=無，1=有)、高膽固醇血癥(賦值0=無，1=有)、心房顫動(賦值0=無，1=有)；TIA(賦值0=無，1=有)、抽煙史(賦值0=無，1=有)，每天2個標準飲酒量以上的飲酒史(1個標準飲酒量相當于120 mL葡萄酒、360 mL啤酒或45 mL白酒)(賦值0=無，1=有)。

1．2．4 初期預后評定：在入院1 d及10～14 d進行2次NIHSS、MRS評分，分別為NIHSS1、NIHSS2、MRS1及MRS2。

1．2．5 遠期預后評定：患者發(fā)病后24～30(26.5±5.2)個月通過門診隨訪及家訪的形式，用時6個月對114例完成隨訪患者進行面對面的調查表評估：NIHSS3、MRS3、BI、SS-QOL及HDRS調查患者身體結構與功能損傷、日常生活能力、生活質量以及抑郁癥狀等方面的預后情況。以漢密爾頓抑郁評分量表(HDRS)評分作為抑郁癥狀的評定標準，<7分為無抑郁癥狀，7～17分為輕度抑郁癥狀，17～24分為中度抑郁癥狀，>24分為重度抑郁癥狀[3]。綜合所有配對因素，對二項分布資料及等級資料進行條件分層。

2 結果

2．1 單因素分析結果 將114例完成隨訪患者遠期DS的有無作為因變量(HDRS量表評分分值<7分為無抑郁癥狀組，賦值為0，得分≥7分為有抑郁癥狀組，賦值為1，22項獨立的預測因素作為自變量，進行單因素相關分析，選擇P<0.1的水平作為篩選標準，通過單因素分析篩選出與遠期DS有顯著性聯(lián)系的因素包括文化程度(χ2=16.131，P=0.000)、有無高膽固醇血癥史(χ2=3.262，P=0.071)、NIHSS2(χ2=2.980，P=0.067)、NIHSS3(χ2=9.866，P=0.002)、MRS3(χ2=3.030，P=0.082)、BI(χ2=20.885，P=0.000)、SS-QOL(χ2=37.720，P=0.000)。

2．2 多元Logistic回歸分析結果 將單因素相關分析結果中與遠期DS有顯著性聯(lián)系的7個因素：文化程度、有無高膽固醇血癥史、NIHSS2、NIHSS3、MRS3、BI、SS-QOL評分作為自變量，因變量為DS有無(y)進行非條件多元Logistic回歸分析，得出文化程度(B=1.046，OR=2.847，95%CI=1.241～6.532)、BI(B=-0.286，OR=0.763，95%CI=0.648～0.916)、SS-QOL評分(B=-0.033，OR=0.970，95%CI=0.937～0.989)是首發(fā)IS偏側肢體功能障礙后遠期抑郁癥狀的影響因素。見表1。既文化程度高是首發(fā)IS偏側肢體功能障礙患者遠期抑郁癥狀發(fā)生的危險因素，日常生活能力高、生活質量高是患者遠期抑郁癥狀發(fā)生的保護因素。

表1 影響IS患者遠期抑郁癥狀的多元Logistic回歸分析結果

2．3 遠期BI評分及SS-QOL評分與PSD嚴重程度的關系 進一步運用多組資料間的單向方差分析探討遠期BI評分及SS-QOL評分與抑郁癥狀嚴重程度的關系發(fā)現(xiàn)，輕、中、重度抑郁癥狀患者的遠期BI評分(F=29.426，P<0.01)和SS-QOL評分(F=21.379，P<0.01)的總體均數(shù)不同。即遠期BI評分或SS-QOL評分越低，IS偏側肢體功能障礙患者的抑郁癥狀越重。見表2。

表2 影響IS患者PSD的BI評分及SS-QOL評分的多組資料比較方差分析結果

3 討論

腦卒中后抑郁是指發(fā)生于卒中后，表現(xiàn)出卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，作為腦卒中常見的并發(fā)癥之一，是腦卒中后較為常見的心理障礙。PSD對腦卒中的病程、康復和預后都會產生重大的影響。本研究選擇IS偏側肢體功能障礙患者這一特殊群體，就其發(fā)病后2～3 a的抑郁癥狀的影響因素進行研究，指導制定該特定群體中各階段針對性康復治療方案。

對患者抑郁癥狀的評定本研究采用臨床上應用最普遍的經(jīng)典抑郁癥狀他評量表—漢密爾頓抑郁評分量表(HDRS)，據(jù)報道HDRS的效度為0.65～0.90[4]。有關PSD的發(fā)病率各項研究報道差異很大，其范圍為20%～79%，但多數(shù)研究為29%～52%[5-6]，觀察發(fā)現(xiàn)大多數(shù)PSD并不是在卒中后立即出現(xiàn)，而是在卒中發(fā)生后數(shù)月內發(fā)生并在6～24個月時逐漸發(fā)展到高峰，少數(shù)患者甚至可延續(xù)到卒中后3年。這些研究的差異與樣本的選擇、評定工具的使用、卒中后評定的時間和診斷標準不同有關。本研究發(fā)現(xiàn)在首發(fā)IS偏側肢體功能障礙群體中，2～3 a的DS發(fā)生率為38.60%，與大多數(shù)研究大致相符。

多數(shù)卒中急性期的研究發(fā)現(xiàn)，相對于文化程度低的病人，高學歷的病人更容易產生卒中后抑郁癥狀[7]。因高學歷的病人趨向于高技術職業(yè)、高家庭責任等，導致更多的工作及生活壓力，當卒中發(fā)病初期心理更易處于嚴重不穩(wěn)定狀態(tài)而出現(xiàn)抑郁癥狀，同本研究結果一致。其他從年齡、性別、體重指數(shù)、婚姻狀況、居住狀況、職業(yè)類型等方面與DS的相關性皆無顯著性差異(P>0.05)，說明在這一特定群體這些因素對DS不具有顯著的影響作用與大多數(shù)研究相符[8-9]。有研究認為，腦卒中后神經(jīng)功能缺損在原有的病理基礎上起著催化劑的作用，加速了抑郁的發(fā)生或使其程度加重；PSD不是對軀體功能缺損的一種簡單的情緒創(chuàng)傷反應，一旦發(fā)生抑郁兩者相互影響，抑郁將阻礙軀體功能的恢復。本研究在單因素分析中發(fā)現(xiàn)NIHSS評分與DS呈顯著正相關，但在多因素分析中這種相關性減弱。一般認為，腦卒中發(fā)病6個月內進行藥物及康復等治療效果較顯著，偏側肢體功能障礙功能的恢復在1 a后逐漸停止?？紤]在IS偏側肢體功能障礙患者遠期身體結構與功能的損傷恢復程度慢，患者進入適應期，導致其對遠期心理障礙產生的影響有所下降。本研究發(fā)現(xiàn)，日常生活能力高為PSD的保護因素，在IS發(fā)病的遠期日常生活活動自理能力的減退導致的心理上的挫敗感及不適應進一步放大，更易產生情緒低落。這同大多數(shù)有關PSD的研究結果一致[4]。因此，合并DS的IS偏側肢體功能障礙患者遠期的主要康復治療內容應以ADL功能訓練為主，應盡可能幫助患者掌握日常生活中常用動作，并強調功能訓練應以患者的實際需求為中心，直接改善和提高其在生活自理、職業(yè)活動、社會生活等方面的能力。本研究中PSD患者的SS-QOL總分顯著低于無DS患者，且隨DS的加重SS-QOL總分逐漸降低，提示卒中后生活質量低下的患者抑郁癥狀的發(fā)生概率增大。綜合來說，抑郁癥狀與生活質量互為影響因素，具有高度相關性。在SS-QOL考察的12個領域的內容中，涉及精神情感和思維方面的就占5項，由此可見，卒中后抑郁在卒中后生活質量中占有極其重要的地位。

總之，在IS偏側肢體功能障礙患者發(fā)病遠期患者肢體活動、生活自理能力和工作能力多方面損害，生活質量下降明顯，相關功能長期未能恢復，更易導致心理障礙。在患者發(fā)病的遠期，不僅應積極治療原發(fā)病，控制合并疾病，積極進行神經(jīng)功能康復治療，以提高肢體活動能力及日常生活能力外，更應對其精神健康給予足夠的重視，長期引導和支持性心理干預，輔以適當?shù)目挂钟羲幬镏委?，可使患者重新認知病情，增強信心，調整心態(tài)，在良好的情緒中完成康復治療，促進軀體功能恢復，同時亦可達到提高生活質量的目的。

[1] Mozaffarian D，Benjamin EJ，Go AS，et al．Heart disease and stroke statistics-2015 update：a report from the American Heart Association[J]．Circulation 2015，131(4)：e292-e322．

[2] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]．中國全科醫(yī)學，2011，14(35)：4 013-4 017．

[3] 中國醫(yī)師學會神經(jīng)內科醫(yī)師分會神經(jīng)心理與情感障礙專業(yè)委員會．卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識[J]．中國卒中雜志，2016，11(8)：685-693．

[4] Robert G，Robinson MD，Ricardo E，et al．Post-Stroke Depression：A Review[J]．Am J Psychiatry，2016，173(3)：221-231．

[5] Ayerbe L，Ayis S，Wolfe CD，et al．Natural history，predictors and outcomes of depression after stroke：systematic review and metaanalysis[J]．Br J Psychiatry 2013，202(1)：14-21．

[6] Hackett ML，Pickles K．Part Ⅰ：frequency of depression after stroke：an updated systematic review and meta-analysis of observational studies[J]．Int J Stroke 2014， 9(8)：1 017-1 025．

[7] 白素民，李永浩．腦卒中急性期患者發(fā)生卒中后抑郁及焦慮的相關因素研究[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(17)：85-86．

[8] De Ryck A，Brouns R，Geurden M，et al．Risk factors for poststroke depression：identification of inconsistencies based on a systematic review[J]．J Geriatr Psychiatry Neurol，2014，27(3)：147-158．

[9] Kutlubaev MA，Hackett ML．Part Ⅱ：predictors of depression after stroke and impact of depression on stroke outcome：an updated systematic review of observational studies[J]．Int J Stroke，2014，9(8)：1 026-1 036．

(收稿2017-01-10)

責任編輯：王喜梅

Analysis of the morbidity and related factors of long-term depressive symptoms in patients with ischemic stroke

Zhang Ying*，F(xiàn)ang Yan，Duan Jinfeng，Xu Hui，Li Chunyan，Ji Weidong

*Department of Neurology，the First People’s Hospital of Shangqiu，Shangqiu 476100，China

Objective To estimate the prevalence rate and related risk factors of long-term depressive symptoms (DS) in first-episode ischemic stroke (IS) patients with unilateral limb disorder．Methods After our prospective research having consecutively collected 126 patients who suffered from first-episode IS and unilateral limb disorder from November 2012 to July 2013，we gathered all patients’ general information and used NIHSS and modified Rankin Scale (MRS) to assess patients’ disease states．2～3 years after stroke，a follow-up research continued to use NIHSS，MRS，Barthel Index (BI)，stroke specific quality of life (SS-QOL) and the Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) to evaluate body and function impairment．The related factors for affecting long-term DS were identified by univariate analysis and were further researched by unconditioned Logistic regression analysis．Results Of the selected 126 patients，the occurrence rate of long-term DS was 38.60%(44/114)．Mild，moderate and severe DS patients accounted for 19.30%(22/114)，11.40%(13/114) and 7.90%(9/114)，respectively．Multivariate unconditioned Logistic regression showed that education level (OR=2.847，95%CI：1.241 to 6.532)，BI scores (OR=0.763，95%CI：0.648 to 0.916) and SS-QOL scores (OR=0.970，95%CI：0.937 to 0.989) were the influencing factors of long-term DS．As for population mean，the long-term BI scores of mild，moderate and severe DS patients (F=29.426，P<0.01) differed from SS-QOL scores (F=21.379，P<0.01)．Conclusion The risk factor of long-term DS in first-episode ischemic stroke patients is high education level and the protective factors are high long-term BI scores and high quality of life．The less scores the long-term BI and SS-QOL present，the severer depressive symptoms patients suffer．Our study suggests that the important measures of improving long-term DS in IS patients may recover daily living ability and improve the quality of life．

Stroke；Depression；Influencing factors；Logistic regression analysis

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.005

河南省醫(yī)學科技攻關計劃項目(2011030040)

張瑩(1982-)，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病

R743.3

A

1673-5110(2017)14-0014-04