陳志岐，劉志宇，戴志紅，王梁

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116011）

陰莖惡性黑色素瘤1例病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

A Case Report of Malignant Melanoma of the Penis and Literature Review

陳志岐，劉志宇，戴志紅，王梁

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116011）

對(duì)我科收治的1例陰莖惡性黑色素瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)該病進(jìn)行系統(tǒng)回顧。陰莖惡性黑色素瘤是一種罕見(jiàn)的疾病，預(yù)后較差，確診主要依靠病理及免疫組化，治療以手術(shù)為主，可聯(lián)合高劑量干擾素及化療。

陰莖；惡性黑色素瘤；治療；預(yù)后

陰莖惡性黑色素瘤是一種非常罕見(jiàn)的惡性腫瘤，據(jù)文獻(xiàn)［1］報(bào)道，自1859年MUCHISON首次報(bào)道該病以來(lái)，目前世界范圍內(nèi)僅有約200例病例報(bào)道。本文對(duì)我科收治的1例陰莖惡性黑色素瘤患者的臨床資料進(jìn)行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)該病進(jìn)行系統(tǒng)回顧。

1 臨床資料

1.1 臨床表現(xiàn)

患者，男，59歲，漢族，因發(fā)現(xiàn)陰莖腫塊4個(gè)月就診于我科。自訴4個(gè)月前發(fā)現(xiàn)陰莖包皮系帶處腫塊，約綠豆大小，周圍皮膚呈現(xiàn)黑色改變，范圍逐漸增大。入院后查體：陰莖系帶處腫物，大小約1 cm× 1 cm，表面無(wú)潰爛，無(wú)明顯滲血，無(wú)觸痛，腫塊周圍3 cm見(jiàn)不規(guī)則黑色改變，兩側(cè)腹股溝可捫及多枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地硬，無(wú)明顯觸痛。

1.2 輔助檢查

血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比為76.01%。盆腔CT：雙側(cè)腹股溝小淋巴結(jié)。其余生化檢查及影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常。

1.3 診斷和治療

患者入院后，結(jié)合病史及體征，考慮陰莖癌可能性大。切取少許腫塊組織送病理，結(jié)果回報(bào)：（陰莖腫物）惡性黑色素瘤（圖1）。免疫組化：腫瘤細(xì)胞s-100（+），HMB（+），Melan A（+），AE1/AE3（-），P40（-），CK7（-），GCDFP-15（-），CEA（-），Ki-67指數(shù)約10%。于我科行陰莖部分切除術(shù)+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)陰莖腹側(cè)近系帶處一個(gè)4 cm×3 cm×3 cm大小黑色腫物，略隆起于皮膚，累及龜頭，質(zhì)韌（圖2）。雙側(cè)腹股溝黑色腫大淋巴結(jié)，大者約1.5 cm×1.5 cm。術(shù)后病理顯示：惡性黑色素瘤，累及龜頭及包皮，腫物厚度3 mm。HE染色結(jié)果顯示，腫瘤細(xì)胞集中于表皮與真皮交界處，呈團(tuán)或巢狀排列，伴表皮浸潤(rùn)，細(xì)胞核大，形狀不規(guī)則，核仁明顯，部分為紅核仁，胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)色素沉積（圖3）。左、右腹股溝淋巴結(jié)均可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后給予患者最大劑量2 100萬(wàn)單位干擾素治療2次，隨訪8個(gè)月，未見(jiàn)明顯腫瘤進(jìn)展。

圖1 術(shù)前局部切除陰莖組織HE染色 ×100

2 討論

惡性黑色素瘤來(lái)源于機(jī)體產(chǎn)黑色素細(xì)胞，是一種惡性程度較高的腫瘤，具有高度侵襲性，以皮膚或黏膜最常見(jiàn)，表現(xiàn)為色素沉著及逐漸增大的結(jié)節(jié)，部分患者甚至可出現(xiàn)出血、潰瘍、疼痛等［2］。該病發(fā)病率較低，占皮膚惡性腫瘤的7%～20%，占所有惡性腫瘤的1%～2%［3］。惡性黑色素瘤死亡率較高，早期即可通過(guò)淋巴及血行轉(zhuǎn)移，總體5年生存率不到10%，晚期患者甚至僅為5%［4］。

圖2 術(shù)中切除龜頭及部分陰莖體

圖3 術(shù)后切除陰莖組織HE染色 ×100

陰莖原發(fā)性惡性黑素瘤臨床較為罕見(jiàn)，約占陰莖惡性腫瘤的1%，占眼部以外惡性黑色素瘤約0.1%～0.2%［5-6］。其好發(fā)年齡為50～70歲，白種人發(fā)病率高于其他人種，發(fā)病原因暫不明確，有學(xué)者指出其危險(xiǎn)因素包括遺傳基因和環(huán)境刺激，如日照時(shí)間、人種及是否有家族史等［7］。目前痣是黑色素瘤的危險(xiǎn)因素已經(jīng)成為共識(shí)，生殖器痣的發(fā)生率較高（約3%）［8］，其惡變率為3%～27%［9］，提高良性生殖器痣的認(rèn)識(shí)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)陰莖惡性黑色素瘤意義重大。陰莖惡性黑色素瘤主要表現(xiàn)為陰莖表面藍(lán)黑色色素沉著斑塊或丘疹，形狀不規(guī)則，病變范圍增長(zhǎng)較快，表面可發(fā)生潰瘍，或有新的色素病損出現(xiàn)［5-6］。因此當(dāng)生殖器痣范圍擴(kuò)大，或者伴隨潰瘍、疼痛等癥狀時(shí)，應(yīng)立即行組織活檢明確診斷。陰莖惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移早，約40%以上的患者就診時(shí)已存在腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［10］。本例患者行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

陰莖惡性黑色素瘤的診斷主要依靠病理，其特征性病理表現(xiàn)為腫瘤組織位于表皮下，細(xì)胞呈多角形、梭形，呈團(tuán)塊狀或彌散分布，核大且不規(guī)則，胞質(zhì)中含大量黑色素顆粒。免疫組化通常HMB45、s-100蛋白抗體染色陽(yáng)性［11］。本例患者病理表現(xiàn)完全符合，同時(shí)免疫組化腫瘤細(xì)胞s-100（+），HMB（+），MelanA（+），所以診斷明確。

陰莖惡性黑色素瘤的治療以外科手術(shù)為主，目前手術(shù)方式（手術(shù)范圍及淋巴結(jié)清掃）的選擇無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為陰莖原發(fā)性惡性黑色素瘤可分為3期：Ⅰ期，病變僅局限于陰莖，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅱ期，可有單側(cè)腹股溝的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅲ期，病變部位浸潤(rùn)陰莖周圍的軟組織或已發(fā)生遠(yuǎn)處器官組織轉(zhuǎn)移。對(duì)于早期（即Ⅰ～Ⅱ期）患者，大多數(shù)學(xué)者主張采取陰莖部分切除或全切+腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，如果腫瘤局限于陰莖頭部或浸潤(rùn)深度未及陰莖海綿體者，可選擇陰莖部分切除，在不增加腫瘤復(fù)發(fā)概率的同時(shí)，提高患者生存質(zhì)量［12］。國(guó)外早期研究指出，對(duì)于Ⅱ期和Ⅲ期患者，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)并沒(méi)有明顯延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。因此，目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)方式應(yīng)采取陰莖部分切除或全切+腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，而對(duì)于已經(jīng)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，行陰莖部分切除或全切。對(duì)于是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)建議可以通過(guò)前哨淋巴結(jié)活檢來(lái)確定?；颊哌M(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢的指征包括：（1）腫瘤浸潤(rùn)深度為1～4 mm且淋巴結(jié)無(wú)腫大；（2）腫瘤浸潤(rùn)深度相對(duì)較?。?.76～1.00 mm）但有潰瘍或Clark分級(jí)為Ⅳ級(jí)（該類患者有5%隱性轉(zhuǎn)移）；（3）腫瘤浸潤(rùn)深度＞4 mm且臨床上無(wú)淋巴結(jié)腫大（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率高達(dá)60%～70%）［11］。

化療、放療及生物治療等可作為陰莖惡性黑色素瘤手術(shù)后輔助治療或姑息性治療手段。達(dá)卡巴嗪和順鉑是陰莖惡性黑色素瘤的主要化療藥物。有文獻(xiàn)［13］報(bào)道，達(dá)卡巴嗪治療惡性黑色素瘤有效率約為10%～25%，且不良反應(yīng)相對(duì)較輕，主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)；順鉑治療惡性黑色素瘤有效率約為15%；福莫司汀因其脂溶性好，容易穿過(guò)細(xì)胞和血腦屏障，被美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦為轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的一線用藥。目前對(duì)于陰莖惡性黑色素瘤的主流化療方案有達(dá)卡巴嗪+長(zhǎng)春堿酰胺+卡氮芥和達(dá)卡巴嗪+長(zhǎng)春堿酰胺+順鉑［1］。但國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［13］指出，惡性黑色素瘤對(duì)放、化療不敏感，僅對(duì)小部分患者有效，而且化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也殺滅了機(jī)體正常組織，出現(xiàn)白細(xì)胞、血紅蛋白含量下降減少等血液毒性表現(xiàn)，并導(dǎo)致遠(yuǎn)期生存時(shí)間短。生物治療如白細(xì)胞介素2、干擾素等目前也用于治療陰莖惡性黑色素瘤的患者，尤其是大劑量α干擾素，可以抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)及繁殖［14-15］，目前可作為陰莖惡性黑色素瘤治療的一線用藥，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦劑量為2 000萬(wàn)單位/m2（體表面積），每周第1～5天用藥，治療4周，之后1 000萬(wàn)單位/m2（體表面積），每周3次，治療48周。但大劑量干擾素治療的不良反應(yīng)較大，如疲勞、惡心、頭痛等［16］，有學(xué)者［17-18］指出其毒副作用甚至?xí)黾幽[瘤復(fù)發(fā)的概率，所以聯(lián)合白細(xì)胞介素2及組胺可減少干擾素用量，從而減少毒副作用，患者耐受性及治療效果均有一定提升。另外，目前有研究發(fā)現(xiàn)新的治療方法如腫瘤疫苗、溶瘤病毒、免疫檢查點(diǎn)抑制劑藥物（Ipilimumab、Nivolumab等）、基因治療等給陰莖惡性黑色素瘤的治療帶來(lái)了新的希望。

陰莖惡性黑色素瘤預(yù)后很差，總體5年生存率不到10%。有研究［1］認(rèn)為，當(dāng)腫瘤存在潰瘍?cè)睿蚪?rùn)深度＞3.5 mm、直徑＞15 mm，提示預(yù)后不良。

陰莖原發(fā)性惡性黑色素瘤十分罕見(jiàn)，但惡性程度高，預(yù)后差。對(duì)于陰莖有占位病變的患者，應(yīng)盡早診斷，早期手術(shù)，并輔以生物治療及化療等其他綜合治療方法，以提高患者生存質(zhì)量。

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（編輯 陳 姜）

R699.8

A

0258-4646（2017）08-0763-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.08.022

陳志岐（1990-），男，碩士研究生.

劉志宇，E-mail：letter89@163.com

2016-12-19

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