白冰，宋宏偉，劉志

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，沈陽 110001；2.濮陽市人民醫(yī)院急診科，河南 濮陽 457000）

CURB?65改良評分評估膿毒癥預(yù)后的研究

白冰1，宋宏偉2，劉志1

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，沈陽 110001；2.濮陽市人民醫(yī)院急診科，河南 濮陽 457000）

目的評價CURB-65改良評分對急診膿毒癥患者預(yù)后的評估能力。方法回顧性分析2014年1月至2015年1月首診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科的143例膿毒癥患者的臨床資料，進行CURB-65評分和序貫器官衰竭評分（SOFA）；以CURB-65評分為基礎(chǔ)，增加與膿毒癥預(yù)后相關(guān)的指標，形成CURB-65改良評分，應(yīng)用受試者工作特征曲線分析各評分系統(tǒng)在膿毒癥預(yù)后中的價值。結(jié)果在膿毒癥預(yù)后方面，CURB-65改良評分、CURB-65評分和SOFA評分在早期均有獨立的預(yù)測能力，其中CURB-65改良評分的曲線下面積（AUC）及約登（Youden）指數(shù)最高（AUC=0.864，Youden指數(shù)=0.581）。CURB-65改良評分對早期膿毒癥預(yù)后的預(yù)測能力優(yōu)于傳統(tǒng)的CURB-65評分及SOFA評分。結(jié)論CURB-65改良評分在早期即可很好地預(yù)測膿毒癥的預(yù)后，且其評估方法簡單、便捷，可快速評估急診膿毒癥患者的病情，為早期給予患者有效治療提供幫助。

膿毒癥；序貫器官衰竭評分；CURB-65改良評分；預(yù)后

膿毒癥是急診的常見病和多發(fā)病［1］。目前用于膿毒癥評估的方法，如序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）［2-3］，雖然能對急診膿毒癥患者的病情預(yù)后進行分析，但這些評分系統(tǒng)參數(shù)多，不利于急診的快速評估與早期針對性治療。因此，亟待提出一種快速而有效預(yù)測膿毒癥病情的方法。

CURB-65（意識、尿素氮、呼吸頻率、血壓、年齡65歲）評分最早用于社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后的評價［4］，可用來粗略地預(yù)測膿毒癥的情況，因其預(yù)測膿毒癥預(yù)后的能力低于傳統(tǒng)的SOFA評分，所以有一定的局限性。

本研究以CURB-65評分為基礎(chǔ)，增加與膿毒癥預(yù)后相關(guān)的指標，形成CURB-65改良評分，并評價CURB-65改良評分對急診膿毒癥患者預(yù)后的評估能力。

1 材料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2014年1月至2015年1月首診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科的143例膿毒癥患者，年齡18～95歲，平均（61.1±16.3）歲，男83例，女60例。入選標準：符合2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南［5］的診斷標準。排除標準：年齡＜18周歲；合并有慢性肝、腎功能不全、血液疾病、妊娠、惡性腫瘤和使用抗凝藥物的患者；資料不全、失訪的患者。

1.2 研究方法

收集患者臨床資料，包括性別、年齡、體溫（temperature，T）、心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、感染部位、神志狀態(tài)、主要癥狀、動脈血pH、動脈血乳酸（lactate，Lac）、動脈二氧化碳分壓（artery carbon dioxidepressure，PaCO2）、動脈氧分壓（arterial oxygen pressure，PaO2）、外周血白細胞總數(shù)、血小板（blood platelet，PLT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶時間（active partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）、血糖、中性粒細胞比例、谷氨?；D(zhuǎn)移酶（gamma-glutamyl transferase，GLT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、白蛋白（albumin，ALB）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、尿素氮（urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、D-二聚體（D-Dimer，D-D），入院后評估CURB-65評分、SOFA評分。以上資料均在患者來診2 h內(nèi)完成。病例均以來診時間為起點（即“零時”），對研究對象進行28 d隨訪，以28 d轉(zhuǎn)歸情況為終點，記錄存活和死亡例數(shù)。

對不同預(yù)后的膿毒癥患者資料進行分析，篩選出與28 d死亡相關(guān)的指標，對篩選出的指標結(jié)合臨床意義進行賦值并作為自變量，28 d死亡作為因變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析，篩選出影響患者預(yù)后的獨立危險因素，根據(jù)預(yù)后因素的OR值進行賦分，生成CURB-65改良評分。應(yīng)用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析各評分系統(tǒng)診斷膿毒癥預(yù)后的價值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

28 d總病死率16.1%，最常受累的器官是肺臟，占34.3%。其中，普通膿毒癥患者87例，28 d病死率為5.7%；嚴重膿毒癥患者42例，28 d病死率為23.8%；膿毒性休克患者14例，28 d病死率為57.1%。見表1。

2.2 死亡相關(guān)危險因素

28 d死亡組與28 d存活組比較，28 d死亡組的PLT呈顯著減少趨勢，年齡、RR、SBP、APTT、INR、Cr、GGT、TBIL、Lac呈顯著增多趨勢，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 CURB-65評分的改良

經(jīng)t檢驗篩出與膿毒癥患者28 d預(yù)后相關(guān)的指標，根據(jù)臨床意義對28 d預(yù)后相關(guān)的指標進一步分層，并予以賦值，對上述變量進行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡＞65歲、APTT＞60 s、INR＞1.5、Cr＞177 μmol/L和Lac＞2 mmol/L是與膿毒癥死亡相關(guān)的獨立危險因素，見表3。根據(jù)篩選的獨立危險因素的OR值進行賦分，即生成CURB-65改良評分，見表4。

表1 患者感染部位及構(gòu)成比［n（%）］Tab.1 Patients’infection sites and the constituent ratios［n（%）］

表2 28 d存活組與28 d死亡組患者相關(guān)指標的比較Tab.2 Comparison of patient?related indicators between the survival and non?survival groups in 28 days

2.4 各評分系統(tǒng)在預(yù)測膿毒癥預(yù)后的ROC分析

CURB-65改良評分、CURB-65評分和SOFA評分均可在早期對膿毒癥預(yù)后有獨立的預(yù)測能力，其中CURB-65改良評分的曲線下面積（area under the curve，AUC）及約登（Youden）指數(shù)最高（AUC=0.864，Youden指數(shù)=0.581），高于傳統(tǒng)的CURB-65評分及SOFA評分。見圖1，表5。

表3 Logistic回歸分析結(jié)果Tab.3 Results of the logistic regression analysis

表4 CURB?65改良評分Tab.4 Modified CURB?65 scores

圖1 ROC曲線分析Fig.1 ROC analysis

3 討論

既往研究［6］表明，CURB-65評分在評估社區(qū)獲得性肺炎時效果較好。近年來也有相關(guān)研究［7］認為，CURB-65評分與膿毒癥患者的病情密切相關(guān)。然而，CURB-65評分在評價膿毒癥患者的預(yù)后時效能較低。因此，本研究將急診常規(guī)生化指標進行篩選，得出膿毒癥患者死亡的獨立危險因素，根據(jù)獨立危險因素的OR值進行賦分，生成了CURB-65改良評分。結(jié)果表明，在早期膿毒癥預(yù)后的預(yù)測能力方面，CURB-65改良評分的AUC及Youden指數(shù)均高于傳統(tǒng)的CURB-65評分及SOFA評分。CURB-65改良評分既保留了原有CURB-65評分的簡單實用性，又增強了其對膿毒癥預(yù)后的預(yù)測能力，為膿毒癥的早期快速診斷及針對性治療提供了一個新的可行性方法。

膿毒癥是導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血的原因之一［8］，膿毒癥早期即可激活凝血系統(tǒng)，啟動凝血系統(tǒng)的級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致膿毒癥患者微循環(huán)障礙，進而出現(xiàn)器官功能障礙［9-10］。膿毒癥可伴有肝功能障礙，使凝血的蛋白合成減少，酶抑制劑復(fù)合物和活性因子的清除降低，PLT的數(shù)量和質(zhì)量下降，進而引發(fā)血管內(nèi)凝血［11］。凝血功能異常存在于膿毒癥的整個演變過程，是影響其病情進展及預(yù)后的重要因素［12］。更多的證據(jù)［13-15］表明，凝血相關(guān)指標（PLT、APTT、INR）與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。因此，本研究將APTT和INR納入CURB-65改良評分系統(tǒng)，評價膿毒癥患者異常的凝血指標。

表5 ROC分析各評分系統(tǒng)對膿毒癥預(yù)后的預(yù)測能力Tab.5 ROC analysis of the predictive power of the scoring systems for the prognosis of sepsis

膿毒癥能引發(fā)急性腎功能不全（acute renal insufficiency，ARI）［16］，ARI又會進一步加重病情。膿毒癥發(fā)生后血流動力學(xué)改變導(dǎo)致的腎臟低灌注，是膿毒癥并發(fā)ARI的原因之一。在臨床工作中，Cr作為常規(guī)指標，能夠很好地反映腎臟代謝情況，本研究也提示膿毒癥患者在病程早期即出現(xiàn)Cr升高是預(yù)后不良的指標。

研究［17］認為，微循環(huán)功能異常是引發(fā)多器官功能障礙的重要原因。膿毒癥患者微循環(huán)功能異常主要是由血管內(nèi)皮受損、血管壁通透性增加、凝血異常等多因素的共同作用導(dǎo)致的。而作為反映機體氧代謝的指標，Lac升高最根本、最重要的原因是缺氧和低灌注，它不僅反映患者的微循環(huán)功能狀態(tài)［18］，而且在評價病情及預(yù)后上具有重要意義［19］。因此，CURB-65改良評分將Lac值作為評價指標，有助于醫(yī)生及早對膿毒癥病情做出有效評估和治療，對提高膿毒癥患者生存率有重要意義。

一直以來，SOFA評分都是診斷膿毒癥及其評價預(yù)后的重要指標［20］，與既往研究相似，SOFA評分可以獨立預(yù)測膿毒癥預(yù)后。然而由于膿毒癥的發(fā)生發(fā)展極其迅速，并且預(yù)后很差，而傳統(tǒng)SOFA評分參數(shù)又較多，因此，SOFA評分在評估早期膿毒癥的預(yù)后方面尚有不足。SOFA評分在對膿毒癥預(yù)后的預(yù)測能力上明顯低于CURB-65改良評分，不僅如此，SOFA評分在對膿毒癥預(yù)后的便捷方面顯著低于CURB-65改良評分，這就為臨床上應(yīng)用CURB-65改良評分預(yù)測膿毒癥預(yù)后提供了良好的愿景。

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（編輯 于 溪）

Evaluation of the Prognosis of Sepsis Based on the Modified CURB?65 Score

BAI Bing1，SONG Hongwei2，LIU Zhi1

（1.Department of Emergency，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of Emergency，Puyang City People’s Hospital，Puyang 457000，China）

ObjectiveTo evaluate the prognosis of patients with sepsis in the emergency department using the modified CURB-65 score.Meth?odsWe retrospectively analyzed the clinical data of 143 patients with sepsis who were first diagnosed at the emergency department of the First Hospital of China Medical University（between January 2014 and January 2015），assessed their CURB-65 and sequential organ failure assessment（SOFA）scores，and modified the CURB-65 scoring system by adding some indexes of the prognosis of sepsis.We analyzed the prognostic value of each scoring systems in the diagnosis of sepsis using the receiver-operating characteristic curve.ResultsThe modified CURB-65，CURB-65，and SOFA scores had independent abilities for early prediction of the prognosis of sepsis.The area under the curve and the Youden index of the modified CURB-65 score were highest，which are superior to the traditional CURB-65 and SOFA scores.ConclusionThe modified CURB-65 score can predict the prognosis of sepsis in its early stage.In addition，the assessment method is simple and convenient；hence，it is useful for assessing the condition of patients with sepsis and providing an early treatment.

sepsis；sequential organ failure assessment score；modified CURB-65 score；prognosis

R515.3

A

0258-4646（2017）08-0734-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.08.014

白冰（1988-），男，醫(yī)師，碩士.

劉志，E-mail：Liuzhicmu@163.com

2016-11-22

網(wǎng)絡(luò)出版時間：