劉 凱，陳 英，韓坤元，林道勇，周曉莉，江 帆，仝 珊

體位性低血壓與老年認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性探討

劉 凱，陳 英，韓坤元，林道勇，周曉莉，江 帆，仝 珊

目的 探討體位性低血壓(OH)與老年記憶減退病人認(rèn)知功能的相關(guān)性。方法 入組495例年齡60歲以上記憶喪失或減退的病人，第一次入院血壓測(cè)量均在安靜病房休息10 min后臥位檢測(cè)，隨后病人站起，并在相同的手臂再次測(cè)量一次血壓，并使用同一個(gè)水銀血壓計(jì)，根據(jù)血壓測(cè)量結(jié)果分為OH組與非OH組。采用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的神經(jīng)心理測(cè)試：認(rèn)知效率項(xiàng)目組合表(CEP)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估。入組對(duì)象共分4組，阿爾茨海默病(AD)組、血管性癡呆(VaD)組、輕度認(rèn)知障礙組(MCI)組、正常對(duì)照組。結(jié)果 495例受試者中，體位性低血壓發(fā)病率為14% (69/495)。體位性低血壓在VaD病人中發(fā)病率為22%，阿爾茨海默病中為15%，輕度認(rèn)知障礙中12%，對(duì)照組中也有4%的發(fā)病率(P<0.01)。年齡、教育程度、坐位收縮壓/舒張壓、體重、抗高血壓藥物使用量經(jīng)校正后發(fā)現(xiàn)與體位性低血壓密切相關(guān)(OR=0.24； 95% CI=0.12～0.73； P=0.007)。OH組與非OH組CEP積分[(50±24)分 vs (56±22)分， P<0.05)]，VaD組和AD組在站位時(shí)收縮壓的下降幅度均大于認(rèn)知功能正常組[(-7.9±16.0) mmHg vs (-0.7±14.0) mmHg，P=0.02]和[(-5.5±14.0) mmHg vs (-0.7±14.0) mmHg， P=0.01)]，相比較而言，站立后舒張壓的下降與癡呆無(wú)明顯相關(guān)性(OR=0.98； 95% CI=0.93～1.03； P=0.427)。結(jié)論 體位性低血壓與老年認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)。

體位性低血壓；老年；認(rèn)知功能障礙；相關(guān)性

癡呆是導(dǎo)致老年人自主性喪失的主要神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，考慮到這一重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，找到治療和預(yù)防的策略至關(guān)重要。在過(guò)去的十年中，有幾項(xiàng)研究表明高血壓不僅是血管性癡呆(VaD)、退行性癡呆，也是阿爾茨海默病(AD)的一個(gè)危險(xiǎn)因素[1]。隨著年齡的增長(zhǎng)，體位改變引起的血壓波動(dòng)越明顯[2]。根據(jù)體位性低血壓的定義或作為一個(gè)并發(fā)癥，其在老年人群中的患病率為4%～33%[3]。動(dòng)脈硬化和自主神經(jīng)系統(tǒng)衰老、退化參與老年人的體位改變而引起的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。壓力感受器敏感性下降，交感神經(jīng)系統(tǒng)敏感性降低，解偶聯(lián)β腎上腺素能受體敏感性退化，血管舒縮反應(yīng)遲鈍，以及前庭交感反射功能老化等，均在老年體位性低血壓的發(fā)生中發(fā)揮作用[4]。隨著年齡的增加，大腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能有一個(gè)從乙狀曲線到直線的漸進(jìn)性重塑。這也意味著，血壓的一個(gè)小變化，均可以引起大腦血流快而顯著的改變[5]。目前為止，體位性低血壓(OH)與認(rèn)知功能障礙關(guān)系的研究文獻(xiàn)較少，甚至有結(jié)果認(rèn)為兩者是對(duì)立的。本研究針對(duì)以上命題及理論，探討老年體位性低血壓與認(rèn)知功能之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 研究組為我院老年病科近5年住院60歲以上記憶喪失或減退的病人，共計(jì)495例。排除合并有抑郁癥狀或精神癥狀的病人，排除血管性癡呆、退行性癡呆以外的癡呆病人。所有研究對(duì)象及家屬均明確了解研究過(guò)程并自愿配合研究。

1.2 血壓測(cè)量 第一次入院血壓測(cè)量均在安靜病房休息10 min后臥位檢測(cè)，隨后病人站起，并在相同的手臂再次測(cè)量一次血壓，使用同一個(gè)水銀血壓計(jì)。

1.3 體位性低血壓的診斷 采用美國(guó)自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)(AAS)和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)(ANN)1996年的診斷標(biāo)準(zhǔn)：從臥位轉(zhuǎn)為立位后3 min內(nèi)出現(xiàn)收縮壓下降≥20 mmHg 和(或)舒張壓下降≥10 mmHg，可伴有或不伴有低灌注癥狀。低灌注癥狀：在體位改變?nèi)缬膳P位、蹲位或久坐位突然立起時(shí)出現(xiàn)頭暈、黑蒙、乏力、惡心、視物模糊、蒼白、冷汗等，持續(xù)時(shí)間多在5 min～10 min，也可長(zhǎng)達(dá)20 min，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥、癲癇樣發(fā)作、外傷骨折、短暫性腦缺血發(fā)作及心絞痛發(fā)作。部分病人無(wú)明顯主訴，但同樣可發(fā)生跌倒和暈厥。

1.4 神經(jīng)心理評(píng)估 采用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的神經(jīng)心理測(cè)試：認(rèn)知效率項(xiàng)目組合表(CEP)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估。其評(píng)估范圍包括：即時(shí)和延遲記憶(自由和線索回憶)，語(yǔ)言，視知覺(jué)和視覺(jué)空間能力，實(shí)踐、認(rèn)識(shí)、執(zhí)行功能、注意力和判斷力， CEP積分滿(mǎn)分是100，得分越高，認(rèn)知功能更好。

1.5 分組 入組對(duì)象共分4組，阿爾茨海默病組、血管性癡呆組、輕度認(rèn)知障礙組(MCI)、正常對(duì)照組。阿爾茨海默病組，根據(jù)美國(guó)精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV)和老年性癡呆及相關(guān)疾病學(xué)會(huì)(NINCDS-ADRDA)診斷標(biāo)準(zhǔn)。血管性癡呆組，根據(jù)瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國(guó)際協(xié)會(huì)(NINDS-AIREN)標(biāo)準(zhǔn)。輕度認(rèn)知障礙組，根據(jù)歐洲老年癡呆癥協(xié)會(huì)(EADC)標(biāo)準(zhǔn) 。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料分析 495例受試者中，年齡76歲±8歲，女性72%，初步統(tǒng)計(jì)體位性低血壓發(fā)病率14% (69/495) 。高血壓(收縮壓和/或舒張壓≥140 / 90 mmHg和/或使用降壓藥物)有74%(366 / 495)，收縮壓/舒張壓平均值(143±24)/( 79±13)mmHg。降壓治療占所有人群55%(272 / 495)。糖尿病比例為7%(35/495)，高脂血癥比例為36%(178/495)。詳見(jiàn)表1。

表1 OH組與非OH組臨床特點(diǎn)比較

2.2 OH組與非OH組臨床特點(diǎn) 兩組在體重、坐位收縮壓/舒張壓、高血壓發(fā)病率、使用的抗高血壓藥物等方面比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。OH組體重更重，坐位收縮壓/舒張壓更高，高血壓發(fā)病率高。此外，OH組使用抗高血壓藥物的數(shù)量明顯多于非OH組。

2.3 體位性低血壓與認(rèn)知功能的關(guān)系分析 認(rèn)知功能正常病人比例為18%(89/495)，輕度認(rèn)知功能障礙占28%(139/495)，47%有血管性癡呆(233/495)，7%有血管性癡呆(34/495)。年齡、教育程度、坐位收縮壓/舒張壓、體重、抗高血壓藥物使用量經(jīng)校正后發(fā)現(xiàn)與體位性低血壓密切相關(guān)(OR=0.24； 95% CI=0.12～0.73； P=0.007)。OH組與非OH組CEP積分[(50±24)分 vs (56±22)分， P<0.05)]，表明體位性低血壓組認(rèn)知功能更差。

對(duì)年齡、教育程度、坐位收縮壓/舒張壓、體重、抗高血壓藥物使用量作為協(xié)變量進(jìn)行ANCOVA協(xié)方差分析，表明認(rèn)知狀態(tài)與體位性低血壓有顯著關(guān)系。認(rèn)知功能與體位性低血壓之間有著顯著的梯度變化曲線關(guān)系。體位性低血壓在血管性癡呆病人中發(fā)病率為22%，阿爾茨海默病中為15%，輕度認(rèn)知障礙中12%，對(duì)照組中也有4%的發(fā)病率(P<0.01)。

整個(gè)研究對(duì)象中，VaD組和AD組在站位時(shí)收縮壓的下降幅度均大于認(rèn)知功能正常組，(-7.9±16.0) mmHg vs (-0.7±14.0) mmHg，P=0.02)和(-5.5±14.0)mmHg vs (-0.7±14.0) mmHg，P=0.01)，站立后舒張壓的下降與癡呆無(wú)明顯相關(guān)性(OR=0.98； 95% CI=0.93～1.03； P=0.427)。

3 討 論

在老年受試者中，體位性低血壓與認(rèn)知功能有著顯著的關(guān)聯(lián)。橫斷面數(shù)據(jù)顯示，在這個(gè)研究隊(duì)列中，受試者表現(xiàn)出較差的認(rèn)知功能。這種相關(guān)性是獨(dú)立于年齡、教育水平、坐位收縮壓/舒張壓、體重和抗高血壓藥物。 體位性低血壓不僅與血管性癡呆有關(guān)，也與阿爾茨海默病密切相關(guān)。

體位性低血壓的發(fā)病率與研究數(shù)據(jù)一致。很少有研究探索體位性低血壓與認(rèn)知功能下降之間的關(guān)系。低血壓可能會(huì)導(dǎo)致顱腦短暫或持續(xù)低灌注。腦缺血被認(rèn)為與認(rèn)知功能缺陷密切相關(guān)[6]，包括短期記憶，語(yǔ)言和視覺(jué)記憶力、注意力、拼寫(xiě)和抽象思維能力等。此外低血壓引起腦血流減少，引起腦白質(zhì)病變，這也參與認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制中。 一些研究表明[7]，腦白質(zhì)病變的認(rèn)知測(cè)試基礎(chǔ)表現(xiàn)不佳，中老年人長(zhǎng)期過(guò)度的血壓變異可能參與腦灌注引起的損傷，如中風(fēng)或腦白質(zhì)疏松癥引起的認(rèn)知能力下降。有研究表明[8]：體位性低血壓病人中，站立時(shí)低血壓可引起顱腦額葉缺血。額葉的低灌注可能在腦缺血的發(fā)生發(fā)展中起作用。顱腦額葉功能障礙與年齡相關(guān)的認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)。已經(jīng)有研究證實(shí)[9]：在合并有OH的AD病人中，顱腦額葉和額頂葉皮質(zhì)區(qū)的顱腦血流明顯低于沒(méi)有OH的AD病人。OH可能有助于顱腦額葉的變化，可能會(huì)加重認(rèn)知能力下降。年齡相關(guān)的自主神經(jīng)失調(diào)和小動(dòng)脈的變化可能導(dǎo)致血壓下降，而動(dòng)脈損傷和乙酰膽堿的減少導(dǎo)致顱腦血流減少[10]。這些因素決定了老年病人尤其是癡呆的老年病人調(diào)節(jié)血壓敏感性。以前的報(bào)告也表明[11]，OH是能夠使無(wú)癥狀腦缺血患病率增多和腦血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)增高。也提示血管性疾病可能參與神經(jīng)退行性變的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制。體位性低血壓可導(dǎo)致血管損傷，可能是認(rèn)知功能衰退、血管性癡呆和AD的風(fēng)險(xiǎn)因子。反復(fù)發(fā)作的體位性低血壓，必然導(dǎo)致顱腦血流減少，如果不能迅速恢復(fù)血流，這可能會(huì)加速神經(jīng)及顱腦實(shí)質(zhì)的缺血變性。在這種情況下，可能會(huì)加重已有自主神經(jīng)功能衰退病人認(rèn)知功能障礙。

相反，血壓的降低也可能是癡呆的結(jié)果。有研究證實(shí)[12]：與癡呆明顯相關(guān)的顱腦結(jié)構(gòu)改變可能會(huì)引起心血管神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，也可能會(huì)引起血壓波動(dòng)。路易小體癡呆和帕金森癡呆的病人中，OH可作為認(rèn)知能力下降和疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。此外，AD病人中，調(diào)節(jié)血壓的神經(jīng)元和神經(jīng)遞質(zhì)有退化，這也引起血壓的降低[13]。一些縱向研究的數(shù)據(jù)表明，老年癡呆的發(fā)病過(guò)程中有血壓下降，但幾乎沒(méi)有研究體位性低血壓與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，受試者中OH組神經(jīng)功能評(píng)分更低，與以前的橫截面研究是一致的[14]。一個(gè)縱向研究發(fā)現(xiàn)對(duì)OH組和非OH組之間的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)評(píng)分無(wú)差異[15]，一個(gè)小樣本的研究也與這個(gè)結(jié)果相同[16]。在最近的一項(xiàng)2 321名社區(qū)老年人研究中，用MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，OH與認(rèn)知功能下降無(wú)明顯關(guān)系，但是OH能增加人群中認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。采用非常全面的神經(jīng)心理評(píng)估，比MMSE更具體、更敏感。

體位性低血壓與認(rèn)知功能受損獨(dú)立關(guān)聯(lián)，體位性低血壓病人可能有更差的認(rèn)知功能。當(dāng)然，體位性低血壓在認(rèn)知功能障礙和癡呆病人病程中的作用還需要更大樣本量的縱向研究證明。

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(本文編輯王雅潔)

Relationship between Orthostatic Hypotension and Cognitive Dysfunction in the Elderly

Liu Kai，Chen Ying，Han Kunyuan，Lin Daoyong，Zhou Xiaoli，Jiang Fan，Tong Shan

Hainan General Hospital，Haikou 570311，Hainan，China

Objective To explore the relationship between orthostatic hypotension (OH) and cognitive function in elderly patients with memory impairment.Methods We enrolled 495 cases aged above 60 years old memory loss or loss of patients， first admission blood pressure measurements were in quiet ward off ten minutes after lying position detection， then patient stand up and in the same arm measured again a blood pressure， and using a mercury sphygmomanometer.The cognitive function was assessed using Cognitive Efficiency Profile (CEP).The subjects were divided into 4 groups:the Alzheimer’s disease group (AD)， vascular dementia group (VaD)， mild cognitive impairment group (MCI)， and normal control group.Results The incidence of OH was about 14% (n=69/495).The incidence of OH was 22% in patients with VaD， 15% in patients with AD， about 12% in patients with MCI， 4% in the control group (P<0.01).Age， education level， sitting systolic/diastolic pressure， body weight， anti hypertension drug use by corrected found with orthostatic hypotension was closely related to (OR=0.24；95% CI：0.12-0.73；P= 0.007).The scores of CEP in OH group were lower than that in non-OH group (50±24 vs 56±22， P<0.05).The decline of systolic blood pressure in the station in AD group and VaD group were greater than that in normal cognitive function group (-7.9 mmHg±16.0 mmHg vs -0.7 mmHg±14.0 mmHg，P=0.02；-5.5 mmHg±14.0 mmHg vs-0.7 mmHg±14.0 mmHg，P=0.01).The decline in diastolic blood pressure after standing was not significantly associated with dementia (OR=0.98；95% CI:0.93-1.03；P=0.427).Conclusion Our results indicate that OH is closely related to cognitive dysfunction in the elderly.

orthostatic hypotension；elderly；cognitive dysfunction；correlation.

海南省人民醫(yī)院(?？?570311)，E-mail:hmliukai@163.com

信息：劉凱，陳英，韓坤元，等.體位性低血壓與老年認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1910-1912.

R749.1 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.033

1672-1349(2017)15-1910-03

2016-08-23)