延 峰,王堯堯，黃立綱

(1清華大學第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,北京 100016;2清華大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學實驗室;3清華大學第一附屬醫(yī)院檢驗科;*通訊作者,E-mail:13161666028@163.cm)

2015-2016年社區(qū)獲得性肺炎患者非典型病原菌分析

延 峰1,王堯堯2，黃立綱3*

(1清華大學第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,北京 100016;2清華大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學實驗室;3清華大學第一附屬醫(yī)院檢驗科;*通訊作者,E-mail:13161666028@163.cm)

目的 針對社區(qū)獲得性肺炎患者的非典型病原菌進行分析,為臨床的診斷和及時治療提供參考。 方法 選取醫(yī)院2015-01～2016-12診斷的930例社區(qū)獲得性肺炎患者,利用間接免疫熒光技術(shù)檢測九項呼吸道感染病原體IgM抗體,進行病原菌鑒定。 結(jié)果 930例社區(qū)獲得性肺炎患者中陽性率為59.35%(552/930)。其中,肺炎支原體(MP)所占比例最高,所占比例為31.61%(294/930)。其次是軍團菌(LP)為72例,所占比例為7.74%(72/930例)。其他3種病原菌乙型流感病毒(IFB)、呼吸道合胞病毒(RSV)和甲型流感病毒(IFA),所占比例分別為3.22%(30/930)，5.16%(48/930)和1.93%(18/930)。在單一感染的462病例中，18-40歲所占比例為12.98%(60/462)，40-60歲所占比列為28.57%(132/462)，60歲以上所占比列為58.44%(270/462)。在陽性病例中有部分社區(qū)獲得性肺炎患者同時感染其中2-3種病原菌。兩種病原體合并感染中,MP和LP合并感染最多，占總數(shù)3.22%(30/930);其次是MP+RSV和MP+IFB合并感染比例分別為2.58%(24/930)和1.29%(12/930);3種合并感染者MP+RSV+IFB占2.58%(24/930)。 結(jié)論 引起本地區(qū)冬季度社區(qū)獲得性肺炎主要非典型病原菌以肺炎支原體為主,大于60歲患者易存在混合感染的可能性;選用抗生素時,首先覆蓋非典型病原菌,同時應(yīng)在冬季對病毒感染引起足夠重視。

社區(qū)獲得性肺炎; 非典型病原菌； 間接免疫熒光技術(shù)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是臨床上常見和重要的感染性疾病之一,有較高的發(fā)病率和死亡率。僅根據(jù)臨床癥狀并不能確定肺炎的病原體,即使采用微生物檢驗,30%-50%的患者仍不能分離出病原體。加之近年來抗菌藥物廣泛應(yīng)用和人口的老齡化,使得CAP病原菌構(gòu)成發(fā)生了很大的變化,而且存在地域性和季節(jié)性的差異[1-5]。研究者更多關(guān)注了CAP典型病原菌的分布,但是對非典型病原菌的分析也尤為重要[6]。本研究就是著重對本地區(qū)CAP的非典型病原菌進行總結(jié)分析,從而有助于為本地區(qū)CAP診療提供可靠依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

針對2015-01～2016-12在我院診斷為社區(qū)獲得性肺炎的930例患者進行分析。社區(qū)獲得性肺炎診斷標準[7]:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰;②發(fā)熱;③肺部實變體征或濕性啰音;④白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L;⑤X線胸片出現(xiàn)片狀、斑片狀陰影或間質(zhì)改變。上述①-④中任一項加第⑤項診斷為社區(qū)獲得性肺炎。排除標準:除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等。本研究共納入CAP患者930例,其中男性192例,女性738例,年齡16-95歲,平均(72±22)歲。取血樣本進行鑒定分析。

1.2 非典型病原菌鑒定原理

本研究利用九項呼吸道病原菌IgM抗體檢測試劑盒(西班牙VIR-Cell)進行鑒定和分析[7，8]。此試劑盒是利用間接免疫熒光檢測九項呼吸道感染病原體IgM抗體,非典型病原體包括:肺炎支原體(MP)、嗜肺軍團菌血清I型(LP)、Q熱立克次體(COX)、肺炎衣原體(CP)、腺病毒(ADV)、呼吸道合胞病毒(RSV)、甲型流感病毒(IFA)、乙型流感病毒和副流感病毒1、2和3型(IFB)。采用的儀器為日本奧林巴斯BX51TR-32FB3-F01型正置熒光顯微鏡。

1.3 檢測方法

將靜脈抽取的血樣本嚴格按照試劑盒說明書處理,每一次試驗都設(shè)有陽性和陰性對照,以保證試驗和試劑盒的有效性。陽性對照:腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒或副流感病毒對陽性質(zhì)控的1%-15%細胞出現(xiàn)蘋果綠細胞核、胞質(zhì)或胞膜熒光;軍團菌、衣原體或立克次體中所有的細菌呈現(xiàn)出蘋果綠熒光;支原體對陽性質(zhì)控在細胞外圍呈現(xiàn)蘋果綠色熒光。陰性對照:軍團菌、肺炎衣原體和立克次體無熒光,支原體、腺病毒、甲型和乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒的細胞呈現(xiàn)紅色。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,率的比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 非典型病原菌的鑒定結(jié)果

在分析的930例樣本中,通過熒光試劑盒共鑒定得到5種非典型病原菌見表1。930例中社區(qū)獲得性肺炎患者陽性率為59.35%(552/930),陽性指試驗檢測到非典型病原體。其中,肺炎支原體(MP)所占比例最高,達到294例,所占比例為31.61%。其次是軍團菌(LP)為72例,所占比例為7.74%。其他3種病原菌乙型流感病毒(IFB)30例、呼吸道合胞病毒(RSV)48例、甲型流感病毒(IFA)18例,所占比例分別為3.22%,5.16%,1.93%。未檢測到Q熱立克次體(COX)、肺炎衣原體(CP)、腺病毒(ADV)和副流感病毒(PIV)。

2.2 非典型病原體合并感染的結(jié)果分析

此研究結(jié)果顯示,在930例樣本中MP單一感染294例,所占比例高達31.61%。合并感染90例(9.67%),病毒感染144例(15.48%)。其中兩種病原體合并感染中,MP和LP合并感染最多,達30例,占總數(shù)3.22%;其次是MP+RSV和MP+IFB合并感染,分別是24例和12例,分別占2.58%和1.29%;MP+RSV+IFB 3種合并感染者24例,占2.58%。

表1 930例樣本病原體檢出情況統(tǒng)計

Table 1 The profiling of atypical pathogens among 930 samples

病原體例數(shù)所占比例(%)肺炎支原體29431.61軍團菌727.74乙型流感病毒303.22呼吸道合胞病毒485.16甲型流感病毒181.93肺炎支原體+乙型流感病毒121.29肺炎支原體+呼吸道合胞病毒242.58軍團菌+肺炎支原體303.22肺炎支原體+呼吸道合胞病毒+乙型流感病毒24 2.58其他*37840.64合計930100.00

*其他指沒有檢測到非典型病原體的病例

2.3 非典型病原體感染季節(jié)分布

在552例檢測到的非典型病原體病例中,12月、1月和2月(冬季)檢測出的病例分別為69例,72例和62例,所占比例分別為12.5%,13.0%和11.2%(見表2)。5月、6月和7月檢測出的病例相對較少,表明冬季是病毒感染較為高發(fā)的時間段。

表2 不同月份病例檢出情況統(tǒng)計

Table 2 The distribution of atypical pathogens in each month of one year

月份例數(shù)所占比例(%)17213.026211.23458.24417.45356.36295.37346.28407.39366.510407.311498.8126912.5合計552100.0

2.4 不同年齡段非典型病原體感染分布分析

在單一病原菌感染462例樣本中,分布最多的是>60歲270例(58.44%),40-60歲的132例(28.57%),18-40歲的60例(12.98%)。相比>60歲的比例遠高于其他年齡段,并且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表3)。在不同的年齡段MP所占的比例是最高的。

表3 不同年齡段非典型病原菌分布 例(%)

Table 3 The distribution of atypical pathogens in different age groups cases(%)

年齡n肺炎支原體軍團菌乙型流感病毒呼吸道合胞病毒甲型流感病毒18-40歲6048(80.00)-- 6(10.00) 6(10.00)40-60歲132102(77.27)6(4.54)12(9.09)12(9.09) ->60歲270144(53.33)66(24.44)18(6.66)30(11.11)12(4.44)

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病,其發(fā)病率及死亡率較高。隨著人口老齡化的出現(xiàn)、大氣環(huán)境的改變、抗生素的廣泛使用,使得機體免疫力低下的群體更易受到各類病原菌的侵襲,更易患社區(qū)獲得性肺炎。CAP治療的關(guān)鍵是明確病因、早期診斷及合理有效治療,CAP診斷指南中寫道“盡早(建立臨床診斷4 h內(nèi))開始初始經(jīng)驗性抗菌治療”。因此及時掌握本地區(qū)CAP病原菌構(gòu)成有著重大意義。

CAP除了常見的細菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌感染以外,研究發(fā)現(xiàn)非典型的病原體在引起社區(qū)獲得性肺炎中占有非常重要的地位。Thorax上一篇綜述分析了歐洲多個國家對CAP的研究,其中顯示肺炎支原體(MP)和肺炎衣原體(CP)占重要地位,MP在非住院患者、住院患者、入住ICU的患者中檢出率分別是8%，5%，2%,CP為21%，11%，4%[10]。國外也有學者報道肺炎支原體感染在非典型致病菌所致CAP中發(fā)病率居首位[9，10]。同時我國學者研究分析665例CAP患者病原菌結(jié)果顯示非典型病原體檢出率甚至超過了肺炎鏈球菌的檢出率,為31.3%,其中MP最常見為20.7%[11]。

甲型流感病毒和乙型流感病毒極易發(fā)生變異,其變異頻率高,幅度大,在冬季極易發(fā)生持續(xù)性傳播,Ruuskanen等[12]在柳葉刀上發(fā)表的一篇文章提到每年有2億的CAP病毒感染患者,推測成人感染的主要是流感病毒、鼻病毒和冠狀病毒。國內(nèi)學者通過研究384例血清樣本也表明甲型流感病毒和乙型流感病毒感染最為多見[13]。有研究表明實驗室感染指標的檢查中,如中性粒細胞和白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原等在CAP患者可升高,并且血清降鈣素原及C反應(yīng)蛋白的濃度在一定程度上是可以反應(yīng)患者感染的嚴重程度,也有助于預(yù)估病情預(yù)后[14],在今后的研究中我們將著重檢測CAP患者感染指標的變化,進一步為臨床醫(yī)生提供有效的指導建議。

本研究中每個月份均檢測出非典型病原體病例,其中以12、1月和2月病例較多,5月、6月和7月病例較少,可能與以下因素有關(guān):①細菌及其病毒在冬季更易出現(xiàn)傳播及其流行;②冬季的氣溫較低,人們較多情況下多待在屋內(nèi),環(huán)境封閉,通風較少,為病原體的傳播提供了有利的條件。

本研究對930例社區(qū)獲得性肺炎患者的血樣本進行統(tǒng)計分析研究發(fā)現(xiàn):肺炎支原體是引起不同年齡段社區(qū)獲得性肺炎非常重要的病原體,占整體比例的31.61%(294/930),高于國內(nèi)學者所發(fā)表的20.7%[11],而且感染群體出現(xiàn)老齡化的現(xiàn)象,與之前研究報告指出的目前肺炎支原體不僅僅局限于兒童呼吸道感染的現(xiàn)象一致[11]。混合感染率較高可能的因素與部分CAP患者高齡、體質(zhì)衰弱、免疫力低下、長期應(yīng)用多種抗生素等有關(guān)?；旌细腥局胁《靖腥舅急壤^高,可能與病毒感染時分泌一些有利于細菌和病毒繁衍的細胞因子和蛋白酶,并且造成呼吸道黏膜破壞,從而引起呼吸道防御能力下降有一定的關(guān)系[15]。在病毒流行性感染的季節(jié),呼吸道病原體的IgM抗體的快速高效的檢測能夠幫助臨床醫(yī)生有效地區(qū)別屬于病毒還是細菌感染,為合理制定藥物的使用方案提供理論指導。

綜上所述,作為單一或混合感染的一部分,CAP患者感染非典型病原體的頻率較高,肺炎支原體是主要病原體,冬季社區(qū)病毒感染需要引起廣大群眾的重視。在老年患者和有呼吸系統(tǒng)疾病患者的CAP細菌與非典型病原體合并存在概率高,抗菌治療需要同時覆蓋非典型病原體。CAP患者由于機體免疫力差,容易受到呼吸道病毒及其非典型病原體的感染,在天氣寒冷的季節(jié)尤為注意,因而在非典型病原體流行的季節(jié)要做好預(yù)防工作,接種疫苗,這對于延緩肺功能下降、減少急性加重、提高CAP患者的生活質(zhì)量,甚至節(jié)約有限的醫(yī)療資源均有重要的意義。CAP患者在入院后要盡快進行呼吸道病原體IgM抗體的檢測,及時掌握引起本地區(qū)CAP的非典型病原體的分布,對于有效診斷和治療CAP有重大意義。通過本研究對CPA患者感染非典型病原體情況有了進一步的認識和了解,在感染前期及時地進行病原體檢測對指導臨床合理的使用抗菌藥物、減少病毒傳播以及縮短病程均有重要意義。

[1] 張瑞霞,楊義明.233例肺部感染患者常見病原菌種類及藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2007,17(1):94-96.

[2] 程君,馬雪嬌,周翔天,等.老年肺部感染病原菌及耐藥性分析[J].中華傳染病雜志,2014,32(7):425-427.

[3] 乜慶榮,張愛民,韓雪峰.老年患者肺部感染病原菌及其耐藥性的分析[J].中華醫(yī)學實踐雜志,2005,4(8):127-127.

[4] 洪賀.老年患者社區(qū)獲得性肺炎病原菌及其耐藥性的分析[J].中國醫(yī)藥導餐,2009,6(15):128-129.

[5] 呂曉玉,張韶英,管斯斯,等.老年患者肺部感染病原菌分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015,25(6):1251-1253.

[6] 詹前美.呼吸道感染9項病原體IgM抗體檢測分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2013,12(9):662-663.

[7] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655.

[8] Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe[J]. Plos One, 2012, 8(8):e71375.

[9] Chaoprasong C,Chanthadisai N,Buasap U,etal.Mycoplasma pneumoniae community-acquired pneumonia at three hospitals in Bangkok[J]. J Med Assoc Thai, 2002, 85(6):643-647.

[10] Marrie TJ.Chlamydia pneumonia[J].Thorax,1993,48(1):1-4.

[11] 劉又寧,陳民鈞,趙鐵梅,等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學多中心調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志.2006,29(1):3-8.

[12] Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC. Viral pneumonia[J]. Lancet, 2011, 377(9773):1264-1275.

[13] 池飛燕.肺部感染患者呼吸道病原體IgM抗體檢測與結(jié)果分析[J].國際檢驗醫(yī)學雜志,2015,36(19):2826-2827

[14] Horie M, Ugajin M, Suzuki M,etal. Diagnostic and prognostic value of procalcitonin in community-acquired pneumonia [J]. Am J Med Sci, 2012, 343(1):30-35.

[15] 李兵,李雪輝,陳杭薇.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作患者流感病毒檢測結(jié)果[J].中國臨床保健雜志,2012,15(3):253-254.

Analysis of community-acquired pneumonia with atypical pathogens in 2015-2016

YAN Feng1,WANG Yaoyao2,HUANG Ligang3*

(1DepartmentofRespiration,FirstHospitalofTsinghuaUniversity,Beijing100016,China;2DivisionofResearchandEducation,FirstHospitalofTsinghuaUniversity;3DivisionofClinicalLaboratory,FirstHospitalofTsinghuaUniversity;*Correspondingauthor,E-mail:13161666028@163.cm)

ObjectiveTo analyze the community-acquired pneumonia with atypical pathogens and to provide the important suggestion for clinical diagnosis and treatment.MethodsTotally 930 cases of community-acquired pneumonia were collected from January 2015 to December 2016 in hospital. IgM antibodies of 9 kinds of respiratory tract infection atypical pathogens in serum were detected by indirect immunofluorescence(IFA) using a fluorescence microscope.ResultsA total of 552 cases(59.35%) were infected with atypical pathogens. These atypical pathogens included Mycoplasma pneumonia(MP), Legionella pneumonia(LP), Influenza B virus(IFB), respiratory syncytial virus(RSV) and Influenza A virus(IFA). The incidence of MP infection was the highest(31.61%, 294/930), followed by LP infection(7.74%,72/930). The influenza B virus(IFB), respiratory syncytial virus(RSV) and influenza A virus (IFA) accounted for 3.22%(30/930), 5.16%(48/930), and 1.93%(18/930), respectively. Among of 462 cases infected with single atypical pathogens, the incidence of patients older than 60 years was the highest (58.44%, 270/462), followed by 40-60 years old(28.57%, 132/462) and 18-40 years old(12.98%, 60/462). Several community-acquired pneumonia cases were infected with two or three pathogens. The most of the combined infection of two pathogens was MP and LP infection, accounting for 3.22%(30/930), followed by MP+RSV infection and MP+IFB infection. The combined infection of three kinds of pathogens was MP+RSV+IFB infection(2.58%,24/930).ConclusionThe main atypical pathogen leading to community-acquired pneumonia in this area is Mycoplasma pneumonia. Meanwhile the atypical pathogens are often detected in older patients more than 60 old years and this population is easily co-infected with more than two pathogens. The result may provide basic information for the clinic to choose antibiotics covering all atypical pathogens.

community-acquired pneumonia; atypical pathogens; indirect immunofluorescence

延峰,男,1974-09生,碩士,副主任醫(yī)師,E-mail:yanfengyixue@163.com

2017-05-03

R563.1

A

1007-6611(2017)08-0823-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.08.014